 |
Синдромы, связаннык с поражением печени
|
|
|
|
СИНДРОМЫ, СВЯЗАННЫК С ПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ
СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНОЙ ДИСПЕПСИИ - понижение аппетита, чувство распирания, полноты и тяжести в области правого подреберья, горький вкус цо рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе, запоры или поносы.
ГЕПАТОМЕГАЛИЯ - увеличение размеров печени (поверхность, край, плотность, размеры по Курлову, чувствительность).
ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ - сочетанное увеличение печени и селезенки. Наблюдается при циррозах печени, инфекционных болезнях, лейкозах.
ГИПЕРСПЛЕНИЗМ - проявляется лейкопенией, эритроцитопенией, тромбоцитопенией вследствие усиленного распада форменных элементов крови в селезенке.
СИНДРОМ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ (ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНОЙ)
НЕДОСТАТОЧНОСТИ - нарушение белковосинтетической и дезинтоксикационной функции печени, проявляющиеся снижением массы тела, гипоальбуминемией, снижением концентрации протромбина и фибриногена, гормональными сдвигами, энцефалопатией, геморрагическим синдромом, отеками.
СИНДРОМ ЦИТОЛИЗА - гиперферментемия вследствие нарушения проницаемости клеточной мембраны. 11овышастся уровень аминотрансфераз - АсАТ, АлАТ, ЛДГ, ГГГП.
СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА (холемический) - желтушность кожи и слизистых, кожный зуд, снижение интенсивности окраски кала, потемнение мочи, увеличение прямого билирубина в крови, . повышение уровня щелочной фосфатазы и холестерина, желчных кислот, ПТП.
МЕЗЕНХИМАЛЬНО - ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ - проявляется повышением температуры, лейкоцитозом, изменением белково-осадочных проб, повышением уровня иммуноглобулина G и иммуноглобулина М в периферической крови, повышением СОЭ и ЦИК.
|
|
|
СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ - проявляется асцитом, периферическими отеками, спленомегалией, расширением геморроидальных вен, вен нижней трети пищевода и верхней трети желудка, параумбиликальных вен (" голова медузы" ) и кровотечением из них вследствие повышения давления в системе воротной и селезеночной вен.
СИНДРОМ ГЕПАТАРГИИ ИЛИ ПОРТОСИСТЕМНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ- проявляется эйфорией, раздражительностью, психозами, галлюцинациями, бредом, атаксией, мышечными подергиваниями (астериксис), нарастанием мышечного тонуса, инверсией сна, прекомой и комой.
СИНДРОМ ВИРЕМИИ - положительные маркеры вирусных гепатитов.
КЛИНИКО – ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ СИНДРОМА ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.
- печеночная энцефалопатия вплоть до комы;
- билирубин повышен (норма до 19, 0 мкмоль/л);
- альбумины и общий белок снижены (норма 54-62%) (общий белок норма 66-88 г/л);
- фибриноген снижен (норма 1, 6-4, 5 г/л);
- протромбиновый индекс снижен (норма 80 – 100 %);
- холинэстераза снижена (норма 1500 – 4000 U/L).
КЛИНИКО – ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ СИНДРОМА ХОЛЕСТАЗА.
- билирубин повышен за счет прямой фракции (норма до 19, 0 мкмоль/л);
- щелочная фосфатаза повышена (норма до 270 ЕД);
- гамма-глутаминтранспептидаза повышена (норма 11-49 и/е мужчины, 7-32 и/е женщины);
- холестерин повышен (норма до 5, 2 ммоль/л).
Дифференциальная диагностика заболеваний кишечника
Проблема диагностики заболеваний кишечника является важной и актуальной с учетом значительной распространенности данной патологии. Кроме того, вопросы диагностики кишечной патологии вызывают определенные трудности среди практикующих врачей общего профиля.
Условно все заболевания кишечника можно разделить на две большие группы: органические и функциональные. К функциональным заболеваниям кишечника относят, согласно Римским критериям III, 5 заболеваний: синдром раздраженного кишечника (СРК, самое частое заболевание), функциональный запор, функциональную диарею, функциональное вздутие, неспецифическое функциональное расстройство.
|
|
|
Органическая патология кишечника включает инфекционные энтериты и колиты, язвенный колит (ЯК), болезнь Крона (БК), доброкачественные (полипы) и злокачественные опухоли кишечника, дивертикулы кишечника, особые формы колита (ишемический, радиационный, псевдомембранозный), целиакию и другие заболевания. Функциональные заболевания в общем встречаются чаще, но количество нозологий органической патологии больше. Когда врач сталкивается с патологией кишечника, то нередко это заболевание является функциональным, однако при этом важно не пропустить органическую патологию, в том числе и потенциально опасную. В такой ситуации необходимо проведение дифференциальной диагностики.
Синдром раздраженного кишечника — это функциональное заболевание, которое проявляется наличием кишечной боли или дискомфорта, связанных с нарушением частоты и консистенции стула. Основными симптомами данной патологии являются боль в области кишечника, метеоризм, диарея или запор. Кроме того, у значительной части пациентов с СРК отмечаются астеноневротические явления, в том числе тревога, депрессия, ипохондрия. Для заболевания характерно длительное рецидивирующее течение с периодами обострения и ремиссии, без тенденции к прогрессированию. Заболевание имеет благоприятный прогноз для жизни, однако добиться полного выздоровления трудно.
Язвенный колит — это аутоиммунное воспалительное заболевание кишечника, сопровождающееся воспалением и эрозивно-язвенным поражением его слизистой оболочки. Для заболевания характерно неглубокое сплошное поражение кишечной стенки толстой кишки с постепенным распространением от прямой кишки в проксимальном направлении. Симптомами ЯК являются учащение стула, наличие крови в кале, возможны боль, метеоризм, при тяжелых обострениях — симптомы интоксикации. У части больных наблюдаются внекишечные проявления ЯК — поражения суставов и позвоночника, кожных покровов, глаз, печени. Заболевание может протекать по-разному: в виде фульминантных форм; как непрерывно-рецидивирующее; с редкими рецидивами и длительными ремиссиями. У небольшой части пациентов возможны осложнения, требующие оперативного лечения. При длительном течении ЯК у небольшой части больных повышается риск малигнизации кишечника. Тяжесть течения заболевания может быть также различной: от легких до тяжелых форм
|
|
|
Болезнь Крона — это тоже аутоиммунное воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта, но в отличие от язвенного колита поражение может быть не только в толстой, но и в тонкой кишке и даже (редко) в верхних отделах пищеварительного тракта. Кроме того, поражение это не сплошное, а сегментарное (отдельными участками), не поверхностное, а глубокое, что приводит к осложнениям в виде свищей и перфораций. Симптомами БК являются боли в кишечнике, метеоризм, стул может быть как нормальным, так и учащенным, выделения крови с калом могут присутствовать или отсутствовать. Нередким является формирование стриктур, вплоть до развития кишечной непроходимости, что может потребовать оперативного лечения. Иногда при илеоцекальной локализации поражения возможны симптомы, напоминающие аппендицит. При БК возможны те же внекишечные проявления, что и при ЯК, при тяжелом течении присутствуют симптомы интоксикации. Течение заболевания и его прогноз при БК напоминают таковые при ЯК, однако терапевтический подход в последние годы различен, особенно в выборе оперативного лечения.
Казалось бы, зачем нужна дифференциальная диагностика между СРК и ХВЗК? При классическом рассмотрении это совсем разные заболевания по клиническим проявлениям, тяжести и прогнозу.
Однако на практике в случае относительно легкого течения ЯК и БК эти заболевания могут быть очень похожи на СРК. Так, при ЯК клинические проявления могут составлять послабление и учащение стула до 3–4 раз в сутки, без примесей крови; возможны при этом спастические боли, метеоризм, императивные позывы к дефекации; симптомы интоксикации при этом отсутствуют. Еще более запутанной бывает подобная ситуация при легком течении БК: симптоматика у таких больных может включать лишь боли в кишечнике и метеоризм при отсутствии диареи, выделения крови с калом и симптомов интоксикации. Порой на первый план выступает внекишечная симптоматика — лихорадка неясного генеза, боли в суставах, анемия и др., что отсрочивает правильную постановку диагноза на месяцы и иногда — годы. При ХВЗК также могут быть присущие СРК астеноневротические явления, в том числе вторичного характера. Таким образом, как видно из приведенных примеров, дифференциальная диагностика ХВЗК и СРК у части больных имеет важное значение. Идеальной в плане информативности является колоноскопия. Данная методика позволяет оценить слизистую всего кишечника, при необходимости взять биопсию (что является важным для подтверждения диагноза БК и ЯК). Однако данная методика наиболее трудоемка и сложна как для выполняющего ее врача, так и для самого пациента (чаще всего сопровождается болью в кишечнике). Сигмоскопия — это усеченный вариант колоноскопии, она позволяет визуализировать левые отделы кишечника. В отличие от колоноскопии она значительно легче переносится пациентами, поскольку эндоскоп доходит лишь до селезеночного угла. Сигмоскопия позволяет хорошо диагностировать ЯК, ведь поражение при ЯК распространяется с дистальных участков кишечника. Однако для исключения БК данной методики может оказаться недостаточно, так как сигмоскопия не выявляет дефектов слизистой поперечно-ободочной кишки и правой половины кишечника. Еще меньший объем визуализации достигается при ректороманоскопии. Рентгенологическое исследование кишечника с ретроградным заполнением барием — ирригография — позволяет диагностировать грубые поражения кишечной стенки, однако информативность данной методики заметно уступает эндоскопическим методам. Кроме того, недостатком ирригографии является слабая визуализация прямой кишки. Для диагностики тонкой кишки применяется фракционное рентгенологическое исследование с пероральным приемом бария. Особенная ценность данной методики состоит в возможности обследования терминального отдела подвздошной кишки. В случае подозрения на обструкцию кишечника выполняется обзорная рентгенография брюшной полости.
|
|
|
Среди более новых и современных методов обследования кишечника следует отметить виртуальную колоноскопию и видеокапсульную эндоскопию. Виртуальная колоноскопия, или КТ-колоноскопия, — это методика, которая включает в себя проведение спиральной компьютерной томографии со специальной методикой, позволяющей визуализировать внутренние стенки кишечника. Методика уступает обычной колоноскопии по информативности, не позволяет взять биопсию, однако способна обнаружить грубые отклонения в кишечной стенке. Видеокапсульная эндоскопия — это диагностика состояния слизистой оболочки органов желудочно-кишечного тракта при помощи видеокапсулы, заглатываемой пациентом и проходящей по всему пищеварительному каналу. Видеокапсульная эндоскопия позволяет с высокой информативностью диагностировать заболевания тонкой кишки, в том числе и поражение илеоцекальной области БК. Однако проведение видеокапсульной эндоскопии противопоказано при наличии стриктуры кишечника или подозрении на нее.
|
|
|
Безусловно, инструментальная диагностика является золотым стандартом в дифференциальной диагностике воспалительных (т. е. органических) и функциональных заболеваний кишечника. Однако приведенный анализ методов инструментальной диагностики показывает, что эти методики являются достаточно трудоемкими; кроме того, большинство из них требуют специальной подготовки больного. Поэтому логичным является поиск более простых, например лабораторных, методов дифференциальной диагностики воспаления кишечника и СРК.
Действительно, при классическом течении обострения ЯК или БК отмечаются изменения гематологических показателей: лейкоцитоз, повышение содержания нейтрофилов (особенно палочкоядерных), повышение СОЭ, анемия. Однако следует отметить, что у части пациентов с БК или ЯК данные отклонения отсутствуют. Еще один параметр крови, который может использоваться в этих целях, — это С-реактивный белок. Отмечается определенная корреляция между активностью БК или ЯК и степенью повышения С-реактивного белка. Понятно, что С-реактивный белок не будет повышаться у пациента с СРК. Однако, как известно, С-реактивный белок — это неспецифический показатель, он может повышаться и при других воспалительных заболеваниях.
Все это обусловило значительный интерес исследователей к фекальным маркерам воспаления кишечника. Отмечено, что у пациентов с воспалительным поражением кишечника (ЯК и БК) достоверно повышается содержание кальпротектина и лактоферрина в кале. Кальпротектин — это кальций- и цинксвязывающий белок, который содержится в цитоплазме нейтрофилов и макрофагов. Он высвобождается из клеток при стрессе или повреждении и попадает в каловые массы. Лактоферрин — железосвязывающий белок, который присутствует в слизи кишечника больше, чем в других биологических жидкостях, обладает определенным антибактериальным эффектом. Содержание данных белков в кале пропорционально лейкоцитарной миграции в желудочно-кишечном тракте. Соответственно, логично, что у больных с ХВЗК кальпротектин и лактоферрин будут повышаться, а у пациентов с СРК этого повышения не отмечается. Таким образом, использование данных маркеров информативно и целесообразно в дифференциальной диагностике воспалительной и функциональной патологии кишечника. Но это не единственное преимущество указанных маркеров. Содержание кальпротектина и лактоферрина повышается при обострении ЯК или БК и снижается при ремиссии. Таким образом, создается возможность выявлять обострение этих болезней и оценивать эффективность терапии. Также существует возможность при помощи данных фекальных маркеров во время ремиссии прогнозировать появление обострения заболевания.
Помимо наиболее изученных и распространенных фекальных маркеров — кальпротектина и лактоферрина, изучаются также лизоцим, миелопероксидаза, полиморфнонуклеарная нейтрофильная эластаза и другие маркеры.
|
|
|
