 |
Топографическая анатомия плечевого пояса, плеча, локтевой области и предплечья
|
|
|
|
ВВЕДЕНИЕ
Традиционно трудной учебной дисциплиной в медицинском вузе является топографическая анатомия и оперативная хирургия. Изучение предмета связано с большим объемом информации подлежащей усвоению.
Одним из самых сложных для студентов разделов топографической анатомии остается топография конечностей. Для лучшего усвоения материала необходимо внедрять в учебный процесс новые учебно-методические пособия.
Цель настоящего пособия – помочь студентам освоить программный материал по топографии конечностей.
Задачи практического изучения состоят в первую очередь в том, чтобы дать послойное описание областей. Областями в топографической анатомии называют отделы тела человека, отделенные от рядом расположенных областей условными или естественными границами и имеющие отличное от других, рядом расположенных областей, строение.
Важнейшим моментом в топографии конечностей является положение сосудисто-нервных пучков. Их топография определяется отношением к мышцам, межмышечным промежуткам и фасциям, образующим сосудистые влагалища. Н. И. Пирогов сформулировал законы построения сосудистых влагалищ, которые способствуют самопроизвольной остановке кровотечения при повреждении сосудов и являются путями распространения гнойных затеков.
Первый закон заключается в том, что все сосудистые влагалища образованы фасциями мышц, расположенных возле сосудов.
Второй закон указывает на форму сосудистых влагалищ, которая определяется, как призматическая.
Третий закон касается отношения сосудистых влагалищ к глубоким тканям, вершина которых прямо или опосредованно соединяется с близлежащей костью или капсулой сустава.
|
|
|
Дальнейшее развитие учения Н. И. Пирогова о взаимоотношениях сосудов и фасций явилось его положение о футлярном строении фасциально-мышечной системы конечностей. Каждый отдел конечности представляет собой совокупность фасциальных мешков, или футляров, расположенных в известном порядке вокруг одной или двух костей.
ГЛАВА 1
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА, ПЛЕЧА, ЛОКТЕВОЙ ОБЛАСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ
1. 1 Топография подмышечной, подключичной, дельтовидной и лопаточной топографо-анатомических областей
Подмышечная область (regio axillaris)
Границы:
передняя – кожная складка над наружным, свободным краем большой грудной мышцы;
задняя – нижний край широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы;
внутренняя линия (условная), соединяющая края указанных мышц на грудной клетке;
наружная линия, соединяющая те же мышцы на внутренней поверхности плеча.
Послойное строение
При отведенной конечности область имеет вид ямки (fossa axillaris), которая при удалении кожи, фасций, клетчатки, сосудов и нервов превращается в полость (cavum, s. spatium axillare). Кожа покрыта волосами и содержит много апокриновых и сальных желез. Поверхностная фасция почти не выражена. Собственная фасция более плотная у краев подмышечной впадины и тонкая в центре. Стенки подмышечной полости: передняя mm. pectoralis major et minor, задняя mm. subscapularis, latissimus dorsi u teres major; внутренняя – латеральная часть грудной клетки (до IV ребра включительно), покрытая m. serratus anterior; наружная – медиальная поверхность плечевой кости с покрывающими ее m. coracobrachialis и короткой головкой m. biceps.
В задней стенке подмышечной впадины между мышцами образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы из подмышечной области в дельтовидную и лопаточную.
Четырехстороннее отверстие ограничено сверху – m. subscapularis и m. teres minor, снизу – m. teres major, медиально – длинной головкой m. triceps, латерально – хирургической шейкой плечевой кости. Через него проходят n. axillaris u vasa circumflexa humeri posteriora.
|
|
|
Трехстороннее отверстие ограничено сверху – mm. subscapularis и teres minor; снизу – m. teres major, латерально – длинной головкой m. triceps. Через него проходит на заднюю поверхность лопатки артерия, огибающая лопатку (a. circumflexa scapulae).
Сосудисто-нервный пучок подмышечной области расположен у внутреннего края m. coracobrachialis и короткой головки m. biceps. V. axillaris лежит медиальнее и поверхностнее артерии и окружающих ее нервов. A. axillaris начинается у нижнего края I ребра и переходит в плечевую артерию у нижнего края m. latissimus dorsi. Взаиморасположение элементов сосудисто-нервного пучка меняется в зависимости от уровня.
Первый отдел (ключично-грудной треугольник)
Trigonum clavipectorale ограничен сверху ключицей и m. subclavius, снизу – верхний край малой грудной мышцы; основание треугольника – латеральный край грудины.
V. axillaris располагается ниже и медиально, пучки plexus brachialis – выше и латеральнее, a. axillaris лежит между веной и пучками сплетения. К подмышечной вене примыкают спереди и изнутри подключичные (верхушечные) лимфатические узлы. В первом отделе от подмышечной артерии отходят: a. thoracica suprema, разветвляется в области верхних двух межреберных промежутков, a. thoracoacromialis, ветви которой кровоснабжают дельтовидную мышцу, плечевой сустав и обе грудные мышцы.
Второй отдел (грудной треугольник)
Trigonum pectorale соответствует проекции малой грудной мышцы.
Позади артерии находится задний пучок плечевого сплетения; Латерально – латеральный пучок, отделяющий артерию от подмышечной вены. Во втором отделе от подмышечной артерии отходит a. thoracica lateralis, идущая в сопровождении n. thoracicus longus.
Третий отдел (подгрудной треугольник)
Trigonum subpectorale ограничен сверху нижним краем малой грудной мышцы, снизу – свободным краем большой грудной мышцы, основание – край дельтовидной мышцы.
Подмышечная артерия в данном треугольнике со всех сторон окружена нервами. Из трех пучков плечевого сплетения возникают нервы верхней конечности. Из наружного пучка n. musculocutaneus и латеральный корешок n. medianus, из внутреннего – медиальный корешок n. medianus, nn. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis и cutaneus brachii medialis, из заднего – nn. axillaris u radialis (самый крупный нерв плечевого сплетения). Спереди к плечевой артерии примыкает срединный нерв или его корешки; позади артерии находятся лучевой и подмышечный нервы. Латерально от артерии находятся мышечно-кожный нерв, медиально – локтевой нерв, внутренний кожный нерв предплечья, внутренний кожный нерв плеча и подмышечная вена. Как правило, вена широкая, она прикрывает собой группу нервов, лежащих медиальнее от артерии, и достигает артерии.
|
|
|
В третьем отделе из подмышечной артерии образуются:
1) a. subscapularis – самая мощная ветвь подмышечной артерии;
2) a. circumflexa humeri anterior;
3) a. circumflexa humeri posterior, которая направляется в foramen quadrilaterum вместе с подмышечным нервом.
A. subscapularis, в сопровождении одноименных вен, идет вдоль наружного края подлопаточной мышцы и распадается на конечные ветви (a. thoracodorsalis u a. circumflexa scapulae), причем a. circumflexa scapulae проходит через foramen trilaterum. Мышечно-кожный нерв прободает клювовидно-плечевую мышцу и переходит в переднюю область плеча. По передней поверхности подлопаточной мышцы проходит подлопаточный нерв (n. subscapularis) к подлопаточной и большой круглой мышцам, а тыльный нерв грудной клетки (n. thoracodorsalis) к широчайшей мышце спины, оба нерва обычно возникают из части плечевого сплетения.
Подмышечная артерия (а. axillaris), вена (v. axillaris) и пучки плечевого сплетения проецируются на границе между передней и средней третью ширины подмышечной ямки или по Н. И. Пирогову проекция этих образований соответствует переднему краю роста волос.
Лимфатические узлы подмышечной области:
Составляют пять связанных между собой групп:
1) Грудные узлы (nodi lymphatici axillares pectorales) – в них поступает лимфа от переднее-боковой поверхности груди, живота (выше пупка) и молочной железы;
2) Латеральная группа (nodi lymphatici axillares laterales) – от мышц, костей и суставов верхней конечности и молочной железы;
3) Задняя группа – подлопаточные лимфоузлы (nodi lymphatici axillares subscapulares), принимают лимфу от кожи и мышц верхней части спины и плечевого сустава;
4) Центральные узлы (nodi lymphatici axillares centrales) лежат в центре жирового скопления подмышечной впадины. В центральных узлах заканчиваются поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности, груди, спины и часть сосудов молочной железы;
|
|
|
5) Верхушечные (nodi lymphatici axillares apicales) – в них сливаются все выносящие сосуды от всех групп узлов подмышечной области. Эти узлы связаны с узлами молочной железы, плевры, шейными и надключичными лимфатическими узлами.
Подключичная область (regio infraclavicularis)
Соответствует ключично-грудному треугольникуtrigonum clavipectorale.
Границы:
верхняя – ключица и m. subclavius;
нижняя – горизонтальная линия, проходящая через III ребро у мужчин и верхний край молочной железы у женщин или верхний край малой грудной мышцы;
изнутри – латеральный край грудины;
снаружи – передний край дельтовидной мышцы.
Послойное строение
Кожа тонкая, подвижная, иннервируется надключичным нервом из шейного сплетения. Подкожная клетчатка развита хорошо, поверхностная фасция, прикрепляясь к ключице, образует подвешивающую связку молочной железы. Собственная фасция (fascia pectoralis) тонкой пластинкой покрывает m. pectoralis major, отроги фасции разделяют мышцу на три части: ключичную, грудную и брюшную.
Глубже большой грудной мышцы находится клетчаточное пространство, поверхностное субпекторальное пространство, а за этим пространством располагается глубокая фасция области – клюво-ключично-реберная (f. clavipectoralis).
Сосудисто-нервный пучок подключичной области:
Позади большой грудной мышцы между v. axillaris и пучком плечевого сплетения расположена a. axillaris. В пределах trigonum clavipectorale a. axillaris разветвляется в области верхних двух межреберных промежутков на a. thoracica suprema, и a. thoracoacromialis, ветви которой кровоснабжают дельтовидную мышцу (r. deltoideus), плечевой сустав (r. acromialis) и обе грудные мышцы (rr. pectorales).
Проекция сосудисто-нервного пучка: по середине ключицы.
|
|
|
