Ранняя диагностика глаукомы. Диагностические пробы. Активное выявление больных с глаукомой.

Диспансериза­ция больных глаукомой включает следующие основные мероприятия: периодические осмотры населения, входящего в группы риска, с целью раннего выявления глаукомы; систе­матическое наблюдение за состояни­ем больных глаукомой и их рацио­нальное лечение; обучение больных методам самоконтроля и правильно­му выполнению лечебных назна­чений.

Текущую работу по диспансериза­ции больных глаукомой выполняют офтальмологи поликлиник. Кон­сультативную помощь оказывают в специализированных глаукомных кабинетах или консультативно-диаг­ностических центрах. Роль стацио­нара в системе диспансерного обслу­живания заключается в оказании вы­сококвалифицированной помощи (в основном хирургической) больным глаукомой.

При выборе рационального лече­ния больного большое внимание уделяют сохранению удовлетвори­тельного качества жизни пациента. Ухудшение этого показателя обу­словлено прежде всего установлени­ем диагноза неизлечимой болезни, опасностью полной потери зрения. Неблагоприятное влияние на само­чувствие больного оказывает необхо­димость постоянно принимать ле­карственные препараты в определен­ные часы и связанные с этим допол­нительные расходы, а также увели­чивающиеся по мере прогрессирова-ния глаукомы дефекты зрения и ог­раничения в профессиональной дея­тельности и повседневной жизни. Качество жизни больного в значи­тельной степени зависит от проду­манной информированности паци­ента и его семьи и рациональных ле­чебных рекомендаций с учетом осо­бенностей состояния больного и его профессиональных, семейных и фи­нансовых возможностей.

Режим труда и жизни. Режим труда и жизни имеет большое значение для поддержания удовлетворительного качества жизни больного глаукомой. Количество ограничений, которым подвергается больной, не должно быть большим. Отстранение от работы и изменение привычного образа жизни плохо переносят люди пожи­лого возраста.

Пациенту следует рекомендовать заниматься каким-либо трудом — интеллектуальным или умеренным физическим. Работать можно столь­ко, сколько позволяет общее состоя­ние. Ограничения касаются только тяжелых физических нагрузок, рабо­ты с большим нервным напряжени­ем и при наклонном положении го­ловы в течение продолжительного периода времени, а также в горячих цехах.

Известно, что умеренная физиче­ская нагрузка способствует сниже­нию ВГД, улучшению общего со­стояния, самочувствия и настроения больных с хроническими заболева­ниями, поэтому им следует рекомен­довать легкие физические упражне­ния и прогулки на свежем воздухе.

Питание больных глаукомой должно быть обычным, но с учетом возраста и сопутствующих заболева­ний. Чай, кофе и напитки, содержа­щие кофеин, а также сухое вино в не­больших дозах допустимы. Следует избегать одномоментного приема большого количества жидкости. Без­условно, должно быть исключено ку­рение.

Противопоказаны тугие воротнич­ки, туго затянутые галстуки и все, что затрудняет кровообращение в об­ласти головы. При предъявлении больными жалоб на плохой сон и беспокойство можно рекомендовать прием легких снотворных и седативных препаратов в течение ограни­ченного периода времени.

Лазерная хирургия глаукомы. Ла­зерная хирургия направлена прежде всего на устранение внутриглазных блоков на пути движения ВВ из зад­ней камеры глаза в эписклеральные вены.

Лазерная иридэктомия заключает­ся в формировании небольшого от­верстия в периферическом отделе радужки. Операция по­казана при функциональном иди ор­ганическом блоке зрачка. Она при­водит к выравниванию давления в задней и передней камерах глаза и открытию УПК. С профилактиче­ской целью операцию производят во всех случаях закрытоугольной глау­комы и при открытоугольной глау­коме с узким УПК.

Лазерная трабекулопластика со­стоит в нанесении серии прижига­ний на внутреннюю поверхность трабекулярной диафрагмы, в результате чего улучшается ее про­ницаемость для ВВ и снижается опасность блокады шлеммова кана­ла. Показанием к операции служит ПОУГ, неподдающаяся компенса­ции с помощью лекарственных средств.

Другие операции. С помощью лазе­ров могут быть произведены и другие оперативные вмешательства, в част­ности фистулизирующие и циклоде-структивные, а также операции, на­правленные на коррекцию микрохи­рургических "ножевых" операций.

Микрохирургия глаукомы. Микро­хирургические операции производят с помощью операционного микро­скопа и специальных микроинстру­ментов. Существует большое разно­образие оперативных вмешательств, которые можно разделить на 4 ос­новные группы.

Операции, улучшающие циркуляцию ВВ внутри глаза, — иридэктомия (устранение зрачкового блока) и иридоциклоретракция (расширение УПК). Показанием к выполнению этих операций служит первичная или вторичная закрытоугольная глау­кома.

Фистулизирующие операции позво­ляют создать новый путь оттока ВВ из передней камеры в подконъюнктивальное пространство, откуда жид­кость всасывается в окружающие со­суды. Наиболее распространенная операция этого типа — трабекулэктомия

Фистулизирующая операция может быть произведена при хронической глаукоме, как открыто-, так и закрытоугольной.

Непроникающие фильтрующие опе­рации (НФО) основаны на субскле­ральном иссечении наружной стенки склерального синуса (синусотомия) в сочетании с растяжением трабекулярной стенки с помощью микро­прижиганий.

По одной из модификаций операции (непер-форирующая глубокая склерэкто-мия) глубокую пластинку лимбосклеральной ткани иссекают не только над шлеммовым каналом, но и кпереди от него до десцеметовой оболочки. Эффективность НФО по­вышается при использовании анти­метаболитов в процессе операции или после нее. Уменьшение выра­женности гипотензивного эффекта НФО в послеоперационном периоде служит показанием к выполнению лазерной перфорации трабекулярной диафрагмы в зоне операции.

Циклодеструктивные операции ос­нованы на повреждении и после­дующей атрофии части отростков ресничной мышцы, что приводит к уменьшению продукции ВВ. Из мо­дификаций этой операции наиболь­шее распространение получила циклокриодеструкция. В процессе выполнения операции наносят не­сколько криоаппликаций на склеру в зоне расположения цилиарной ко­роны. При достаточной интенсивности и продолжительно-

сти криовоздействия можно добить­ся значительного снижения ВГД. Протяженность зоны воздействия не должна превышать 180—200° для исключения гипотензии и атрофии глазного яблока. В последнее время все большее распространение полу­чает транссклералъная диодлазерная циклокоагуляция, отличающаяся большей безопасностью и высокой эффективностью. Циклодеструктивные операции показаны при да­леко зашедшей глаукоме, как до­полнительное вмешательство при неудачном исходе или неполном эффекте ранее произведенной фистулизируюшей операции и при тер­минальной глаукоме с болевым син­дромом.

Хирургия рефрактерной глаукомы. Основной причиной неудачных ис­ходов фильтрующих операций слу­жит фиброзное перерождение вновь созданных путей оттока. Особенно трудно получить устойчивые резуль­таты при "рефрактерной" глау­коме. В эту группу включают неоваскулярную, афакическую и юноше­скую глаукому, а также первичную и вторичную глаукому у больных, по­ступивших в больницу на повторную операцию. В таких случаях при вы­полнении повторного вмешательства используют цитостатики (фторурацил, митомицин) или дренажи, кото­рые соединяют переднюю камеру глаза с подконъюнктивальным про­странством.