Отслойка сетчатки. Причины. Субъективные ощущения. Состояние функций, клиническая картина, диагностика, лечение, профилактика.

Отслойка сетчатки - отделение слоя палочек и колбочек, т. е. нейроэпителия, от пигментного эпителия сетчатки, обусловленное скоплением жид­кости между ними. При этом на­рушается питание наружных слоев сетчатки, что приводит к быстрой потере зрения.

Возможность отслоения сетчатки обусловлена особенностями ее строения. Важную роль играют дис­трофические изменения сетчатки и тракционные воздействия со сторо­ны стекловидного тела.

Различают дистрофическую, трав­матическую и вторичную отслойку сетчатки.

Дистрофическая, называемая так­же первичной, идиопатической, регматогенной, возникает в связи с разрывом сетчатки, через который под нее про­никает жидкость из стекловидного тела.

Травматическая развивается вслед­ствие прямой травмы глазного ябло­ка — контузии или проникающего ранения.

Вторичная является следствием различных заболеваний глаза: ново­образований хориоидеи и сетчатки, увеитов и ретинитов, цистицеркоза, сосудистых поражений, кровоизлия­ний, диабетической и почечной ретинопатии, тромбозов центральной вены сетчатки и ее ветвей, ретинопа­тии недоношенных и при серповид­но-клеточной анемии, ангиоматоза

Гиппеля — Линдау, ретинита Коатса и др.

Основным патогенетическим фак­тором в развитии дистрофической и травматической отслойки сетчатки является разрыв сетчатки или отрыв ее от зубчатой линии.

Причины формирования разрывов сетчатки окончательно не установле­ны. Однако в патогенезе разрывов и отслойки сетчатки, несомненно, имеют значение дистрофические из­менения сетчатки и хориоидеи, трак­ционные воздействия со стороны стекловидного тела и ослабление связей между фоторецепторным сло­ем сетчатки и пигментным эпите­лием.

В соответствии с локализацией следует различать экваториальные, параоральные (у зубчатой линии) и смешанные формы периферических витреохориоретинальных дистро­фий.

Решетчатая дистрофия сетчатки располагается обычно экваториаль­но или кпереди от экватора глаза. Ее характерным признаком является сеть переплетающихся белых линий (облитерированных сосудов сетчат­ки), между которыми выявляют уча­стки истончений, разрывы сетчатки и витреоретинальные сращения. Припрогрессировании решетчатой дис­трофии могут формироваться не только дырчатые, но и клапанные, а также большие атипичные разрывы по всей длине области поражения ("гигантские" разрывы). Излюблен­ная локализация — верхненаружный квадрант глазного дна, однако ветре- чаются и круговые варианты решет­чатой дистрофии.

Разрывы сетчатки. Дырчатые раз­рывы чаще всего сочетаются с ре­шетчатой и кистевидной дистрофи­ей, а разрывы с крышечкой и кла­панные, как правило, обусловлены витреоретинальной тракцией, задней отслойкой стекловидного тела, его ретракцией и кровоизлияниями и являются второй после решетчатой дистрофии причиной возникнове­ния отслойки сетчатки.

Патологическая гиперпигментация имеет вид множественных пигмен­тированных фокусов различных ве­личины и формы. Она нередко со­путствует решетчатой дистрофии и сочетается с витреоретинальными сращениями.

Кистовидная дистрофия сетчатки

локализуется на крайней периферии глазного дна, возникает в молодом возрасте, прогрессируя к старости. Микрокисты могут сливаться, фор­мируя более крупные кисты сетчат­ки, возможны разрывы как внутрен­них, так и наружных стенок кист. Офтальмоскопически кисты выгля­дят как множественные круглые или овальные ярко-красные прозрачные образования.

Ретиношизис — расслоение сетчат­ки — возникает как следствие поро­ков ее развития или дистрофических процессов.

Хориорепшнальная атрофия имеет вид атрофических фокусов с пигмен­тированной каймой. Увеличиваясь в размерах, атрофические очаги могут сливаться, захватывая всю нижнюю периферию глазного дна, нередко распространяясь по всей его окруж­ности. Заболевание развивается в по­жилом возрасте на обоих глазах и редко приводит к отслойке сетчатки.

К факторам риска возникновения отслойки сетчатки относятся пери­ферические витреохориоретинальные дистрофии, уже имеющаяся от­слойка сетчатки на одном глазу, ос­ложненная миопия, афакия, врожденная патология и травмы органа зрения (прямые и контузионные), работа, связанная с чрезмерным фи­зическим напряжением и подъемом больших тяжестей, наличие отслой­ки или дистрофий в сетчатке у род­ственников I степени родства.

Клиническая картина при от­слойке сетчатки складывается из субъективных и объективных сим­птомов.

Жалобы больного сводятся к вне­запному появлению скотом, т. е. вы­падений в поле зрения (обозначае­мых пациентом, как "завеса", "пеле­на" перед глазом), которые прогрес­сивно увеличиваются и приводят к еще большему снижению остроты зрения. Этим субъективным симптомам могут предшествовать ощуще­ния "вспышек и молний" (фотопсии), искривления предметов (метаморфопсии), плавающие помут­нения.

Характерные для отслойки сетчат­ки выпадения в поле зрения и сте­пень снижения остроты зрения зави­сят от локализации и распространен­ности отслойки и вовлечения в пато­логический процесс макулярной об­ласти. Выпадение в поле зрения воз­никает на стороне, противополож­ной расположению отслойки. Механофосфен в зоне поражения отсутствует, ЭРГ либо не регистрируется, либо резко субнормальна.

У половины больных выявляют относительное (по сравнению с пар­ным глазом) снижение внутриглаз­ного давления.

Офтальмоскопически отслойка сетчатки проявляется исчезновением на том или ином протяжении глазно­го дна нормального красного реф­лекса, который в зоне отслойки ста­новится серовато-беловатым, а сосуды сетчатки — более темными и из­витыми, чем обычно. В зависимости от распространенности, высоты и давности отслойки сетчат­ки она то более, то менее выступает в стекловидное тело, сохраняя в ран­ние сроки почти полную прозрач­ность.

Профилактика отслойки сетчатки сводится к раннему выявлению пе­риферических дистрофий сетчатки, своевременному проведению про­филактических вмешательств, ра­циональному трудоустройству боль-

ных и динамическому наблюдению за ними. Чаще всего для профилак­тики отслойки используют лазер­ную фотокоагуляцию и криопек-сию. Особое внимание необходимо уделять пациентам из групп повы­шенного риска возникновения ОС, в которых следует расширять пока­зания к профилактическим вмеша­тельствам.

Хирургическое лечение отслойки сетчатки имеет цель блокировать разрывы сетчатки и устранить вит­реоретинальные сращения, оттяги­вающие сетчатку в полость стекло­видного тела.

Все используемые с этой целью методы оперативных вмешательств можно условно разделить на три группы.

Гипер- или гипотермические (фото­коагуляция, диатермокоагуляция, криопексия), локальные транспупил-лярные или транссклеральные воздей­ствия, призванные вызвать слипчи-вое воспаление в зоне разрывов сет­чатки и прочно фиксировать сет­чатку.

Склеропластические операции (вре­менное баллонное или постоянное локальное, циркулярное или комби­нированное пломбирование склеры в зоне проекции разрывов сетчатки силиконовыми или биологическими имплантатами), направленные на восстановление контакта сетчатки с подлежащими оболочками. Пломба, наложенная снаружи на склеру, вдавливает ее внутрь и приближает наружную капсулу глаза и хориоидею к отслоенной и укороченной сетчатке.