Застойный диск зрительного нерва: этиология, патогенез, клиническое течение, диагностика, исходы. Значение консультации офтальмолога в диагностике заболеваний центральной нервной системы.

Застойный диск зрительного нер­ва — невоспалительный отек, являю­щийся признаком повышенного внутричерепного давления.

Причины возникновения:

внутричерепные опухоли, черепно-мозговая травма, посттравматическая субдуральная гематома, воспалительное пораже­ние головного мозга и его оболо­чек, объемные образования неопу­холевой природы, поражение сосу­дов и синусов головного мозга, гидроцефалию, внутричерепную гипертензию неясного генеза, опу­холь спинного мозга.

Клинически застойный диск про­является его отеком, который обу­словливает нечеткость рисунка и границ диска, а также гиперемию его ткани. Как правило, процесс двусто­ронний, но в редких случаях застой­ный диск может развиться только на одном глазу. Иногда односторонний застойный диск зрительного нерва сочетается с атрофией диска и низ­кими зрительными функциями на другом глазу (симптом Фостера— Кеннеди).

Отек возникает сначала по ниж­ней границе диска, потом по верх­ней, затем последовательно отекают носовая и височная половины диска. Различают начальную стадию разви­тия застойного диска, стадию макси­мального отека и стадию обратного развития отека.

По мере нарастания отека диск зрительного нерва начинает проминировать в стекловидное тело, отек распространяется на окружающую перипапиллярную сетчатку. Диск увеличивается в размерах, происходит расширение слепого пятна, выявляемое при исследова­нии поля зрения.

Зрительные функции могут сохра­няться нормальными в течение достаточно длительного периода време­ни, что является характерным сим­птомом застойного диска зрительно­го нерва и важным дифференциаль­но-диагностическим признаком. Та­ких пациентов к окулисту направля­ют терапевты и невропатологи для исследования глазного дна в связи с жалобами на головную боль.

Другой симптом застойного дис­ка — внезапное кратковременное резкое ухудшение зрения вплоть до слепоты. Этот симптом связывают с преходящим спазмом артерий, пи­тающих зрительный нерв. Частота возникновения таких приступов за­висит от нескольких факторов, в том числе от степени выраженности оте­ка диска, и может составлять до не­скольких приступов в течение 1 ч.

По мере развития застойного дис­ка увеличивается калибр вен сетчат­ки, свидетельствуя о затруднении ве­нозного оттока. В определенных слу­чаях возникают кровоизлияния, ха­рактерной локализацией которых яв­ляется область диска и окружающая его сетчатка. Кровоизлияния могут появляться при выраженном отеке диска и свидетельствовать о значи­тельном нарушении венозного отто­ка. Однако возможны кровоизлияния и при начальном или нерезко выраженном отеке. Причиной их развития в подобных случаях может быть быстрое, порой молниеносное, развитие внутричерепной гипертензии, например, при разрыве артери­альной аневризмы и субарахноидальном кровоизлиянии, а также при злокачественной опухоли и токсиче­ском воздействии на сосудистую стенку.

В стадии развитого отека, помимо описанных выше симптомов, могут появляться ватообразные белесые очаги и мелкие кровоизлияния в парамакулярной области на фоне отечной ткани, которые могут стать при­чиной понижения остроты зрения.

Выраженное понижение остроты зрения отмечается в случае развития атрофического процесса в зритель­ном нерве и перехода застойного диска зрительного нерва во вторич­ную (постзастойную) атрофию зри­тельного нерва, при которой офталь­москопическая картина характеризу­ется бледным диском зрительного нерва с нечетким рисунком и фаницами, без отека или со следами отека. Вены сохраня­ют свое полнокровие и извитость, артерии сужены. Кровоизлияний и белесых очагов на этом этапе разви­тия процесса, как правило, уже не бывает. Как и всякий атрофическии процесс, вторичная атрофия зри­тельного нерва сопровождается утра­той зрительных функций. Помимо понижения остроты зрения, выявля­ют дефекты в поле зрения различно­го характера, которые могут быть обусловлены и непосредственно внутричерепным очагом поражения, но чаще начинаются в нижненосо­вом квадранте.

Поскольку застойный диск зри­тельного нерва является признаком внутричерепной гипертензии, очень важны его своевременное распозна­ние и дифференциальная диагностика с другими сходными процессами в глазу. В первую очередь следует различать истинный отек диска зрительного нерва и псевдозастой­ный диск, при котором офтальмо­скопическая картина напоминает таковую при застойном диске зри­тельного нерва, но обусловлена дан­ная патология врожденной анома­лией строения диска, наличием друз диска, часто сочетается с аномалией рефракции и выявляется уже в дет­ском возрасте. Нельзя полностью полагаться на такой симптом, как наличие или отсутствие венного пульса, особенно в случаях ано­мального развития диска. Одним из основных симптомов, облегчающих дифференциальную диагностику, является стабильная офтальмоско­пическая картина в процессе дина­мического наблюдения за пациен­том при псевдозастойном диске зри­тельного нерва. Проведение флюо­ресцирующей ангиографии глазно­го дна также помогает уточнить диагноз.

Однако в некоторых случаях очень сложно дифференцировать застой­ный диск зрительного нерва от таких заболеваний, как неврит зрительного нерва, начинающийся тромбоз цен­тральной вены сетчатки, передняя ишемическая нейропатия, менингиома зрительного нерва. При этих заболеваниях также возникает отек диска зрительного нерва, но природа его иная. Он обусловлен патологиче­скими процессами, развивающими­ся непосредственно в зрительном нерве, и сопровождается понижени­ем зрительных функций разной сте­пени выраженности.

При обнаружении признаков за­стойного диска зрительного нерва необходимо немедленно направить пациента на консультацию к нейро­хирургу или невропатологу. Для уточнения причины возникновения внутричерепной гипертензии прово­дят компьютерную (КТ) или магнит­но-резонансную (МРТ) томографию головного мозга.

Атрофия зрительного нерва кли­нически представляет собой сово­купность признаков: нарушения зри­тельных функций (понижение ост­роты зрения и развитие дефектов по­ля зрения) и побледнения диска зри­тельного нерва. Атрофия зрительно­го нерва характеризуется уменьше­нием диаметра зрительного нерва вследствие уменьшения числа ак­сонов.

Различают приобретенную и вро­жденную атрофию зрительного не­рва.

Приобретенная атрофия зритель­ного нерва развивается в результате повреждения волокон зрительного нерва (нисходящая атрофия) или кле­ток сетчатки {восходящая атрофия).

К нисходящей атрофии приводят процессы, повреждающие волокна зрительного нерва на различном уровне (орбита, зрительный канал, полость черепа). Природа поврежде­ния различна: воспаление, травма, глаукома, токсическое повреждение, нарушение кровообращения в сосу­дах, питающих зрительный нерв, на­рушение метаболизма, сдавление зрительных волокон объемным обра­зованием в полости глазницы или в полости черепа, дегенеративный процесс, близорукость и т. д.).

Каждый этиологический фактор обусловливают атрофию зрительного нерва с определенными, типичными для нее офтальмоскопическими осо­бенностями, например глаукома, на­рушение кровообращения в сосудах, питающих зрительный нерв. Тем не менее имеются характеристики, об­щие для атрофии зрительного нерва любой природы: побледнение диска зрительного нерва и нарушение зри­тельных функций.

Степень понижения остроты зре­ния и характер дефектов поля зрения определяются характером процесса, вызвавшего атрофию. Острота зре­ния может колебаться от 0,7 до прак­тической слепоты.

По офтальмоскопической картине различают первичную (простую) атро­фию, которая характеризуется побледнением диска зрительного нерва с четкими границами. На диске уменьшено число мелких сосудов (симптом Кестенбаума). Артерии сетчатки сужены, вены могут быть обычного калибра или также не­сколько сужены.

В зависимости от степени повре­ждения зрительных волокон, а сле­довательно, и от степени пониже­ния зрительных функций и побледнения диска зрительного нерва различают начальную, или частич­ную, и полную атрофию зрительного нерва.

Время, в течение которого разви­вается побледнение диска зритель­ного нерва, и его выраженность за­висят не только от характера заболе­вания, которое привело к атрофии зрительного нерва, но и от удаленно­сти очага повреждения от глазного яблока. Так, например, при воспали-

тельном или травматическом повре­ждении зрительного нерва первые офтальмоскопические признаки ат­рофии зрительного нерва появляют­ся спустя несколько дней — несколь­ко недель от начала заболевания или момента травмы. В то же время при воздействии объемного образования на зрительные волокна в полости че­репа вначале клинически проявля­ются только зрительные расстрой­ства, а изменения на глазном дне в виде атрофии зрительного нерва раз­виваются спустя много недель и даже месяцев.

Врожденную, генетически обу­словленную атрофию зрительного нерва разделяют на аутосомно-доминантную, сопровождающуюся асим­метричным понижением остроты зрения от 0,8 до 0,1, и аутосомно-рецессивную, характеризующуюся понижением остроты зрения нередко до практической слепоты уже в ран нем детском возрасте.

При выявлении офтальмоскопи­ческих признаков атрофии зритель­ного нерва необходимо провести тщательное клиническое обследова­ние пациента, включающее опреде­ление остроты зрения и границ поля зрения на белый, красный и зеленый цвета, исследование внутриглазного давления.

В случае развития атрофии на фо­не отека диска зрительного нерва да­же после исчезновения отека сохра­няется нечеткость границ и рисунка диска. Такую офтальмоскопическую картину называют вторичной атрофией зрительного нер­ва. Артерии сетчатки сужены в ка­либре, в то время как вены расшире­ны и извиты.

При обнаружении клинических признаков атрофии зрительного нер­ва необходимо в первую очередь ус­тановить причину развития этого процесса и уровень повреждения зрительных волокон. С этой целью проводят не только клиническое об­следование, но также КТ и/или МРТ головного мозга и глазниц.

Помимо этиологически обуслов­ленного лечения, применяют сим­птоматическую комплексную тера­пию, включающую сосудорасши­ряющую терапию, витамины С и группы В, препараты, улучшающие метаболизм ткани, различные вари­анты стимулирующей терапии, в том числе электро-, магнито- и лазерстимуляцию зрительного нерва.