 |
Приложение 8. Заявка на поставку источников ионизирующего излучения. 2. Наименование и почтовый адрес заказчика ________________________________________________________________________________
|
|
|
|
Приложение 8
Регистрационный номер организации ________
Заявка на поставку источников ионизирующего излучения
1. Наименование и почтовый адрес поставщика______________________________________________________________________________
2. Наименование и почтовый адрес заказчика ________________________________________________________________________________
3. Наименование организации, для которой производится заказ_______________________________________________________________
4. Предмет заказа_______________________________________________________________________________________________________
| Наименование источника | Единица | Активность | Количество | В том числе по месяцам | Общее | Сумма, | |||||||||||
| I | II | III | IV | V | VI | VII | VIII | IX | X | XI | XII | ||||||
Итого_______________________________________________________________________________________________________________________
Примечания__________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
5. Гарантии оплаты____________________________________________________________________________________________________________
Руководитель организации ________________________________________________
Главный бухгалтер ______________________________________________________
" __" ______________________г.
СОГЛАСОВАНО
Главный государственный санитарный врач по ________________________________________________________________ М. П. " __" _____________г.
|
|
|
6. Учетные отметки о реализации заявки (при разовых поставках)
7. Дата отправки источников заказчику " ___" ____________________г.
Дата получения источников заказчиком " ___" _________________г.
Исполнено в 4 экз.:
Экз. № № 1 и 2 - поставщику
Экз. № 3 – органу, осуществляемому федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор
Экз. № 4 – заказчику
Приложение 9
Приходно-расходный журнал ОРИ
| N п/п | Приход | Расход | Остаток | Подпись м/с | ||||||||||
| Дата и время поступления | №, дата и время паспорта | № акта приемки-передачи | Вид ОРИ (генератор/элюат/РФП)/радионуклид, его № | Заявка № | Фасовка | Кому выдоно, № требования | Активность, МБк | Объем, мл | Активность, МБк | Объем, мл | Акт и дата списания | |||
| Активность, МБк | Объем, мл | |||||||||||||
Примечания:
1. На каждый радионуклид открываются отдельные страницы.
2. В графах активности фиксируют активность на момент паспортизации.
3. При большом количестве поступающих ОРИ допускается ведение отдельного журнала на каждый радионуклид.
4. Страницы журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью.
5. Журнал хранится в течение 5 лет.
Приложение 10
Журнал фасовки РФП
| N п/п | Дата | Фасовка | Использование | Остаток | Подпись м/с | |||||||
| Активность, МБк | Активность на момент паспортизации, МБк | Объем, мл | Активность на момент паспортизации, МБк
| Объем, мл | ||||||||
| № фасовки | Активность на момент паспортизации, МБк | Объем, мл | Объемная активность, МБк/мл | |||||||||
Примечания:
1. На каждый РФП открываются отдельные страницы.
2. При большом количестве РФП допускается ведение отдельного журнала на каждый РФП.
3. В графе 7 использованную активность фиксируют измеренное значение активности при фасовке РФП для каждого пациента и дублируют активность на момент паспортизации.
4. Страницы журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью.
5. Журнал хранится в течение 5 лет.
Приложение 11
Журнал учета закрытых радионуклидных источников
| № п/п | Источник | Списание | |||||||||
| Дата поступ-ления | Наименование, производитель | № и дата приходной накладной | № заводской | Дата паспор-тизации | Актив-ностьть по паспорту, ГБк | Номер помещения хранения | Годен до: | Ответственное лицо (подпись, дата) | Дата списания | № акта списания | |
Примечания:
1. На первой странице указывают ФИО и должность лица, ответственного за учет хранение и списание закрытых радионуклидных источников.
2. Страницы журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью.
3. Журнал хранится все время эксплуатации подразделения.
Приложение 12
РАЗРЕШАЮ
_______________________
(подпись руководителя)
" ____" _______________ г.
ТРЕБОВАНИЕ НА ВЫДАЧУ РАДИОНУКЛИДНЫХ ИСТОЧНИКОВ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЙ №___
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(название подразделения ядерной медицины)
Прошу выдать для____________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указать причину, назначение, работы с радиоактивным веществом)
|
|
|
следующие радиоактивные вещества: __________________________ ___________________________________________________________________________________
(наименование РФП, радионуклид)
| требуется | фактически выдано | ||||
| Наименование в-ва и вид соединения | Кол-во (объём, мл) | Общая активность (МБк) | Кол-во (объём, мл, или число источников) | Активность по паспорту, МБк | № и дата паспорта, № источника |
Затребовал сотрудник ________________________ _____________________________
(подпись) (расшифровка Ф. И. О. )
Ответственный
за учет и контроль РВ и РАО ________________________ _____________________________
(подпись) (расшифровка Ф. И. О. )
" ___" ____________________ г.
Получил_________________/………………………. /
(подпись) (ФИО)
Приложение 13
Журнал учета радиоактивных отходов
| № п/п | Дата поступ-ления | Наимено-вание РАО | Радионуклидный состав | Мощ-ность дозы на расст. 10 см | ФИО и подпись сдавшего | Списание | Передача на захоронение | ||||
| Номер и дата акта списа-ния | Мощность дозы на расст. 10см | Дата списания | ФИО и подпись проводив-шего измерения | Дата передачи | № паспорта/№ акта | ||||||
Примечания:
1. Рекомендуется вести отдельные журналы для РАО, содержащих короткоживущие радионуклиды, открытых источников и долгоживущих закрытых источников с соответствующей корректировкой формы журналов учета РАО.
2. Страницы журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью.
3. Журнал хранится все время эксплуатации подразделения.
Приложение 14
УТВЕРЖДАЮ
_______________________
|
|
|
(подпись руководителя)
" ____" _______________ г.
АКТ
о расходовании и списании ОРИ
_____________________________________________________________________________
(название подразделения ядерной медицины)
Настоящий акт составлен сотрудниками ________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Ф. И. О. исполнителя работ и Ф. И. О. ответственного за хранение радионуклидных источников)
в том, что полученные по требованию № ____ от " ____" ____________ г.
радионуклидные источники_______________________________________ _____________________________________________________________________________
(наименование, номер источника, тип радионуклида)
_____________________________________________________________________________
(при большом количестве источников приложить отдельные листы с перечнем источников)
в количестве ___________ штук с общей активностью________________
на " ____" _________________ г. использованы для___________________ _____________________________________________________________________________
(указать характер работы)
В процессе хранения и работы ___________________________________ ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
(краткое описание того, что произошло с исходным радионуклидным источником)
Остатки источников в количестве _____________________________ штук
общей активностью________________________________________________
на " ___" ________________ г. переданы на хранение для выдержки на распад.
После выдержки на распад МАЭД на расстоянии 0, 1 м от поверхности упаковки отходов _________мкЗв/ч, т. е. меньше 1 мкЗв/ч над фоном, что позволяет считать их не радиоактивными отходами.
Отходы в виде__________________________________________________
сданы на захоронение по документу № ____ от " __" ______________ г.
Непосредственный исполнитель работ ____________ ________________
(подпись) (расшифровка Ф. И. О. )
Дозиметрию провел _______________ ___________________________
(подпись) (расшифровка Ф. И. О. )
Ответственный за хранение
радионуклидных источников ___________________ ________________________
(подпись) (расшифровка Ф. И. О. )
" ___" ____________________ г.
|
|
|
