Диагностические принципы клинических рекомендаций

ВВЕДЕНИЕ

Грудной и поясничный отделы позвоночника являются наиболее часто травмируемыми отделами позвоночного столба (McEvoy R. D., Bradford D. S., 1985; Denis F., 1983) [1+].  

По данным эпидемиологического исследования Donchin M. (1993) в США в 1976г. травма позвоночника составила 233 на 1 миллион населения. По данным этого же автора, в Израиле этот показатель составил 350 человек на 1 миллион жителей. При эпидемиологическом исследовании Hu R. c соавт. (1996) в Канаде ежегодная заболеваемость по поводу переломов позвоночника составила 64 на 100000 населения. Эти цифры включают все переломы позвоночника, включая и остеопоротические. При анализе заболеваемости по возрасту выяснилось, что в возрасте 19-28 лет этот показатель составил 88 на 100000 населения. По данным Рериха В. В. (2009), неосложненная травма позвоночника в условиях крупного промышленного города (Новосибирск) составила 31, 7 случая на 100000 населения в год и представлена преимущественно населением трудоспособного возраста [2+].

При этом наиболее часто, более 90% всех повреждений позвоночника, происходит в области грудопоясничного перехода (Mick C. A. et al., 1993).  поскольку он расположен в переходной зоне между относительно малоподвижным и кифотизированным грудным отелом и относительно подвижным и лордозированным поясничным отделом (Дулаев А. К., 2003; Корнилов Н. В., Усиков В. Д., 2000), что определяет концентрацию прикладываемых внешних векторов сил при повреждениях именно в данном отделе позвоночника, делая его наиболее уязвимым при травме (Gertzbein S. D., 1992) [2++].

Основными причинами повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника по-прежнему остаются происшествия на транспорте (Yi L. et al., 2006), вслед за которыми по количеству случаев следуют падения с высоты и спортивные травмы (Price C., 1994). По данным Reinhold M. et al. (2009) количество пострадавших в транспортных происшествиях и пострадавших при падениях составляет 27, 1% и 15, 8% соответственно, при этом 68, 8% от общего количества повреждений приходится на область грудопоясничного перехода (Исламов С. А., 1999; Тома А. И., 1998) [2++].

В настоящее время хирургические методы лечения повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника нашли широкое применение в хирургии травматических повреждений позвоночника. Вид и объем медицинской помощи таким пострадавшим, включая показания к применению, сроки выполнения, обоснованность конкретных методов лечения, целиком определяется на основе точной диагностики вида повреждений (Пардаев С. Н., 2000; Раднаев Э. Б., 2004; Рамих Э. А., 2004; Yi L. et al., 2006) [1+].

Основными задачами при хирургическом лечении пациентов с неосложненными повреждениями позвоночника является устранение  всех видов посттравматических деформаций и создание прочной фиксации, которая бы обеспечивала стабильность вовлеченных позвоночных сегментов на весь период консолидации перелома или формирования костных блоков (Раткин И. К., 2008; Макаревич С. В., 2002; Зарецкий С. В., 2000; Devilee R. et al., 1995).

Адекватное и биомеханически обоснованное лечение повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника возможно только при их своевременной дифференциации в соответствии с известными, получившими признание классификациями (Holdsworth F., 1970; Цивьяна Я. Л., 1971; Denis F., 1983; Magerl F. et al., 1994), систематизирующими повреждения по морфологическим и биомеханическим (нестабильность позвоночного сегмента)  признакам.

Большая часть повреждений грудопоясничного отдела позвоночника, особенно нестабильных, осложненных повреждением либо компрессией содержимого позвоночного канала, требует экстренной диагностики и лечения. Тем не менее, по-прежнему нет однозначного выделения клинических форм повреждений позвоночника, при которых показано оперативное лечение, равно как и не существует единого подхода к определению показаний, срокам проведения и способам хирургического лечения для конкретных видов травмы (Mumford J. et al., 1993).

Наиболее полно с точки зрения особенностей механизма травмы, характера, выраженности патоморфологических изменений многообразные переломы позвонков систематизированы в классификации Magerl F. et al. (1994), которую широко применяют последнее десятилетие (табл. 1 в приложении).

Тяжесть повреждений зависит от таких факторов, как выраженность клиновидности и компрессии тела позвонка, степень разрушения и дислокация его фрагментов при взрывных переломах, одновременное повреждение двух и более позвоночных сегментов, характер нестабильности при повреждении всех колонн позвоночника, величина осевой, кифотической деформации, сужение позвоночного канала, наличие компрессии спинного мозга и спинномозговых корешков, общее состояние пострадавшего, которое может быть существенно отягощено сочетанными повреждениями и серьезными сопутствующими заболеваниями (Harris M. B. et al., 2009; Рамих Э. А., Атаманенко М. Т., 2003). Важно также учитывать наличие и выраженность все чаще встречающихся переломов на фоне остеопороза позвоночника (Дулаев А. К., 2007; Рахматиллаев Ш. Н. и соавт., 2006; Афаунов А. А., 2005) [2+].

Дифференциация повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника по Magerl предопределяет для каждого из них выбор патогенетически обоснованного метода лечения и прогноз вероятного исхода. На данный момент вертебрологи располагают в своем арсенале самыми разнообразными методами, среди которых есть как консервативные, так и оперативные, но показания к применению которых по-прежнему является предметом дискуссии (Балахтин Ю. А., 2004; Макаревич С. В., 2002; Костив Е. П., 2000; Costa F. et al., 2009; Munford J. et al., 1993).

Консервативные методы требуют наличия определенных показаний (стабильность повреждения и отсутствие неврологического дефицита), но в отдаленной перспективе позволяют достигать благоприятных функциональных результатов (Пардаев С. Н., 2000; Исламов С. А., 1999; Harris M. B. et al., 2009; Glaser J. A., Estes W. J., 1998).

Консервативное лечение переломов грудных и поясничных позвонков может быть проведено пациентам со стабильными повреждениями; их критериями считают следующие: менее 50% потери вентральной высоты тела; кифотическая деформация менее 20°; отсутствие признаков повреждения заднего остеолигаментозного комплекса.

Консервативное лечение таких повреждений состоит в немедленной иммобилизации контактным корсетом у гемодинамически стабильных пациентов на срок 16 недель с последующим переводом на иммобилизацию съёмным ортопедическим корсетом с тремя точками фиксации. Назначается физиотерапия, массаж мышц спины, ног, занятия лечебной физкультурой со второго дня после травмы. При такой тактике достигают ранней мобилизации пациента, уменьшаются сроки пребывания в больнице и затраты на лечение. Консервативное лечение также можно использовать у неврологически неосложнённых пациентов с взрывными переломами, сопровождающимися смещением фрагментов до критических величин. Срок иммобилизации корсетом определяется по выявлении рентгенологических признаков сращения переломов и составляет не менее 24-28 недель с непрерывным курсом лечебной физкультуры и физиопроцедур.

Преимущества оперативного лечения повреждений заключаются в возможности быстрого устранения нестабильности и деформаций, значительно меньшей величине остаточных угловых и линейных смещений, уменьшении количества осложнений, сокращении сроков нахождения пациента в лечебном учреждении, что позволяет осуществить быстрый перевод пациента на амбулаторно-реабилитационный этап (Фомичев Н. Г., Садовой М. А., 2004; Pascual-Garvi J. M. et al., 2005) [2++].

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Существует много классификаций переломов грудных и поясничных позвонков, как отдельных, так и включённых в общую классификацию повреждений позвоночника. Классификационные схемы основаны на морфологии поврежденного позвонка, механизме травмы или целостности колонн позвоночника. Практическое значение классификаций в конечном счёте состоит в том, чтобы не только дать в руки клиницисту метод оценки стабильности повреждённого позвоночника сразу после травмы, но и прогнозировать её возможный отдалённый результат.