Корпоропластика грудных и поясничных позвонков

Корпоропластика грудных и поясничных позвонков

При выявлении у пациента компрессионного перелома тела грудного или поясничного с потерей передней высоты тела от 20 до 60%, проводят хирургическое вмешательство с целью коррекции посттравматической деформации, восстановления анатомии позвонка и стабильной первичной фиксации в сочетании с костной аутопластикой костного дефекта позвонка. В случаях нестабильных повреждений позвоночника предлагают двухэтапное хирургическое вмешательство. В ходе первого этапа проводят коррекцию посттравматической деформации и спондилосинтез поврежденных задних структур. Во время второго этапа проводят корпороплатику тела поврежденного позвонка.

В зависимости от локализации клиновидно измененного тела позвоночника обнажают грудные и верхнепоясничные позвонки через трансторакальный доступ, нижнепоясничные через левосторонний внебрюшинный доступ. При трансторакальном доступе по ходу ребра, соответствующего достижению необходимого уровня поврежденных тел позвонков, от лопаточной до средне-ключичной линий послойно рассекается кожа, клетчатка, фасции, мышцы. Поднадкостнично выделяется соответствующее ребро и резецируется в пределах раны. Рассекается внутренний листок надкостницы, париетальная плевра, вскрывается плевральная полость, легкое коллабируется, рана грудной клетки расширяется ранорасширителем. Локализуется уровень повреждения позвоночника. Над телом сломанного позвонка и поврежденного диска рассекается медиастенальная плевра. В случае перелома L1, L2 тел позвонков рассекаются диафрагмальная плевра и диафрагмальная мышца на необходимом протяжении. При повреждении трех нижнепоясничных позвонков осуществляется внебрюшинный парамедиальный, либо по Чаклину, доступ слева. После рассечения мягких тканей брюшной стенки и достижения предбрюшинной клетчатки брюшинный мешок отслаивается и вместе с содержимым смещается вправо, кверху. Расслаивается клетчатка по внутреннему краю левой пояснично-подвздошной мышцы, рассекается превертебральная фасция.

После обнажения переднебоковой поверхности сломанного позвонка манипуляции идентичны независимо от уровня повреждения. Рассекается поперечно передняя продольная связка на уровне середины вентральной высоты клиновидного тела позвонка, откуда при помощи костного долота производится остеотомия тела на полный латеролатеральный и вентродорсальный размер таким образом, что плоскость ее проходит выше или ниже корней дужек симметрично с обеих сторон, без разрушения замыкательных пластинок. Оптимальная плоскость остеотомии выбирается по анатомии тела клиновидного позвонка, согласно полученным данным мультиспиральной рентгенокомпьютерной томографии. Валиком операционного стола придается экстензия на оперируемом уровне за счет тракции рассеченной передней продольной связки, прикрепляющейся к краниальному и каудальному фрагментам остеотомированного тела устраняется клиновидность, кифоз. Размер необходимой достигаемой расчетной высоты тела определяется от лимбов разведенных за счет экстензии фрагментов. В дефект между ними внедряется необходимых размеров костный трансплантат или имплантат. Экстензия устраняется, трансплантат (имплантат) плотно заклинивается, сохраняется полная коррекция клиновидной деформации тела позвонка. Надежная опора, плотный контакт трансплантата (имплантата) с хорошо кровоснабжаемой губчатой костью остетомированного тела, погруженность практически в костное ложе обеспечивают хорошее кровоснабжение, процессы репаративной регенерации в этой области и стабильность достигнутой коррекции деформации позвоночника на этом уровне.

При осуществлении операции трансторакальным доступом накладываются швы на медиастенальную плевру, диафрагму. Легкое расправляется, плевральная полость дренируется трубчатым дренажом, рана грудной клетки ушивается. В случае оперативного вмешательства через внебрюшинный доступ рана брюшной стенки ушивается послойно.

В послеоперационном периоде допускается ведение пациентов без внешней иммобилизации.

Пластика тел позвонков в условиях задней внутренней фиксации

Осуществление остеопластики тела позвонка позволяет не только плотно заполнить пространства между костными фрагментами костно-пластическим материалом и в большей степени восстановить его высоту, но и увеличить способность вентральной колонны нести вертикальную нагрузку. Применение пластики тела позвонка в сочетании задней-внутренней фиксацией обеспечивает более благоприятные условия для консолидации перелома позвонка путем создания стабильности поврежденных позвоночных сегментов, репозиции костных фрагментов тела, что обеспечивает хороший клинический эффект, сокращает сроки реабилитации пациентов.

После определения точки для введения шурупа и направления ножек в заднем кортикальном слое дужки формируют отверстие около 5 мм глубиной. Наиболее безопасной методикой является подготовка канала тонким шилом. Эту подготовку проводят до уровня перехода ножки в тело позвон­ка. Окружность канала проверяют крючком измерителя глубины для того, чтобы удостовериться в отсутствии перфорации, что особенно важно с медиальной стороны. В костный канал вводят маркер с измерителем глубины или спицу Киршнера, после чего подтверждают правильность выбранного положения с использованием электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Измеритель глубины можно ввести в губчатую кость тела позвонка на глубину до 80% диаметра тела в прямой проекции.

После подтверждения правильности нахождения маркера, в сформированный канал устанавливают воронку для введения костного трансплантата. С использованием ЭОП контролируют расположение воронки внутри тела поврежденного позвонка.

Затем, через воронку в полость тела поврежденного позвонка постепенно вводят костно-пластический материал. При отсутствии остеопороза используют костные ауто- или аллотрансплантаты диаметром до 3-5 мм. При показателе денситометрического Т-критерия - 2, 5 SD дефект тела позвонка наполняют комбинацией костных трансплантатов и костного цемента. Для определения степени восстановления вентральной высоты тела позвонка проводят исследование с использованием ЭОП. Далее для обеспечения жесткости фиксации сегмента позвоночника обязательно вводят винты в тело поврежденного позвонка.