Моносегментарный и бисегментарный вентральный спондилодез

При выявлении у пациента перелома тела грудного или поясничного позвонка с потерей передней высоты тела от 30 до 75%, сопровождающихся повреждением вышележащего межпозвонкового диска, пациенту предлагают хирургическое вмешательство  моносегментарный спондилодез с целью коррекции посттравматической деформации, восстановления анатомии позвонка и стабильную первичную стабилизацию вентральной колонны в сочетании с костной аутопластикой костного дефекта позвонка.

В случае выявления перелома тела грудного или поясничного позвонка, сопровождающегося повреждением тела и обеих замыкательных пластинок и разрушением смежных дисков, пациенту предлагают хирургическое вмешательство бисегментарный спондилодез с целью коррекции посттравматической деформации, восстановления анатомии позвонка и стабильную первичную стабилизацию вентральной колонны в сочетании с костной аутопластикой костного дефекта позвонка. В случаях переломов типов В и С по Универсальной классификации, предлагают двухэтапное хирургическое вмешательство. В ходе первого этапа осуществляют данную технологию, во время второго этапа проводят спондилосинтез поврежденных задних структур дорзальным инструментарием для восстановления целостности заднего остеолигаментозного комплекса.

Технология вентрального спондилодеза на уровне грудного и поясничного отделов позвоночника осуществляется следующим образом. Проводится  хирургический доступ к телам позвонков, как описано выше. После обнажения передне-боковой поверхности сломанного позвонка манипуляции идентичны независимо от уровня повреждения. При осуществлении моносегментарного спондилодеза рассекается Т-образно передняя продольная связка на уровне сломанного тела позвонка и отслаивается в виде фартука вместе с кортикальной вентральной костной пластинкой сломанной части тела, которая смещена кпереди и нависает над сохранившейся частью. Иссекается разрушенный диск, рассекается фиброзное кольцо его как можно более с сохранением только задней порции. Костно-связочный лоскут откидывается. Затем в лимб сохранившейся части сломанного тела вводится инъекционная игла и от нее согласно полученным данным компьютерной томографии измерителем отмеряется тот размер, который соответствует размеру от неповрежденной замыкательной пластинки до нижней границы переходной зоны " суперпозиции" (концентрированных микропереломов) сломанной части тела в несломанную, которая сохраняет и обладает достаточной прочностью, и в связи с этим обеспечивает надежную опору для внедряемого имплантата (трансплантата). По этой зоне долотом производится горизонтальное сечение. Соответственно в вертикальном, поперечном и сагиттальном размерах удаляется необходимая часть сломанного тела вместе с внедрившейся в него тканью межпозвонкового диска. Иссекается замыкательная пластинка смежного тела позвонка до кровоточащей субхондральной зоны. Валиком операционного стола придается экстензия на оперируемом уровне, устраняется кифоз. В сформированное ложе внедряется соответственно его размеру подобранный эндофиксатор позвоночника, снаряженный костными трансплантатами, либо другой имплантат, либо костный (биологический) трансплантат. Переднюю поверхность имплантата (трансплантата) устанавливают таким образом, чтобы она опиралась на кортикальную вент­ральную костную пластинку сохранившейся части тела, а с другой опорной стороны - на кортикальную пластинку соседнего тела тотчас за лимбом. Экстензия устраняется, трансплантат плотно заклинивается, при этом сохраняется коррекция деформации.

При хирургическом лечении взрывных переломов грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся смещением фрагментов в позвоночный канал при осуществлении вентрального спондилодеза для редукции фрагментов применяется методика ремоделирования позвоночного канала. Для этого после резекции поврежденной части тела валиком операционного стола осуществляли экстензию на оперируемом уровне, достигающую пределов физиологического разгибания, этим достигалась коррекция кифотической деформации. При помощи спредера осуществляетя посильная инструментальную дистракция на поврежденном уровне (рис. 6).

Рис. 6. Этап экстензии на валике ортопедического стола (1) и дистракции (показано стрелками) при помощи спредера (2).

Далее измеряли величину дефекта, выбирали соответствующий по высоте имплантат и устанавливали в дефект тела позвонка. На границе средней и задней третей переднезаднего размера нижней замыкательной пластинки смежного позвонка формировали точку опоры. Межтеловой промежуток, таким образом, оказывался разделенным на два разноплечих. Большее плечо рычага - передняя продольная связка, передняя и средняя трети тела позвонка расположено вентрально; меньшее плечо образуют задняя треть тела, задняя продольная связка и задняя порция фиброзного кольца. Между плечами рычага а и б оптимальным соотношением является 2: 1 (рис. 7).

После устранения экстензии увеличенный и дистрагированный вентральный отдел межтелового промежутка сокращается, приводя в движение длинное плечо рычага, который опосредованно через сформированную точку опоры движением короткого рычага приводит к увеличению заднего отдела межтелового промежутка. При этом возникает максимальное напряжение задней продольной связки, задней порции фиброзного кольца; смещенные в позвоночный канал фрагменты, связанные с этими анатомическими образованиями, стремятся кпереди, освобождая позвоночный канал (рис. 8).

Имплантат после устранения экстензии плотно заклинивается в межтеловом пространстве. При необходимости маневр повторяется 1-2 раза с последовательным введением в образованный дефект возрастающих по размеру имплантатов до достижения увеличения высоты поврежденного сегмента на 3-4 мм больше должного (полусуммы задней высоты смежных сегментов), определенного при предоперационном планировании.

Успех манипуляции часто был отчетливо виден визуально: после завершения манипуляции отмечали выстояние передней части фрагментов, смещенных в позвоночный канал, в сформированный дефект тела.

Рис. 7. Схема установки имплантата и формирование точки опоры: 1 - имплантат; 2 - сформированная точка опоры; а и б – плечи рычага)	Рис. 8. Схема редукции дорзального фрагмента: 1- точка опоры; 2 -напряженная вследствие устранения гиперэкстензии задняя продольная связка; 3- вправленный дорзальный фрагмент; 4 -имплантат)

По окончании манипуляций на вентральных отделах позвоночника костно-связочный лоскут укладывается спереди и при необходимости сшивается отдельными швами. Надежная опора, плотный контакт с хорошо кровоснабжаемой губчатой костью заднего отдела резецированного тела, сохраняющейся его частью и соседнего тела позвонка с костью трансплантата внутри эндофиксатора, погруженного практически в костное ложе, обеспечивает хорошее кровоснабжение его, определяет быструю его реваскуляризацию, процессы репаративной регенерации в этой области и стабильность достигнутой коррекции деформации позвоночного сегмента.  

При осуществлении бисегментарного спондилодеза передняя продольная связка отслаивается на уровне сломанного позвонка с частью костных фрагментов передней кортикальной пластинки тела сломанного позвонка. Иссекаются разрушенные смежные межпозвонковые диски с сохранением только задних порций фиброзных колец. При помощи валика операционного стола позвоночнику придается положение разгибания. Достигается коррекция деформации позвоночника. Удаляются гиалиновые пластинки неповрежденных смежных тел позвонков. Резецируется вентральная часть сломанного тела позвонка в пределах вентрального передне-заднего размера, определенного при предоперационном планировании на основании данных компьютерной томографии. Вентральная высота сформированного дефекта соответствует размерам передней части имплантата. При использовании оригинального эндофиксатора позвоночника в замыкательных пластинках несломанных смежных тел позвонков в строго фронтальной плоскости при помощи обоюдоострого остеотома или " тест-шаблона" формируется паз на весь поперечный размер тела. Глубина пазов 3 мм. Расстояние от переднего края лимба до пазов в неповрежденных позвонках соответствует расстоянию от переднего края верхней или нижней частей фиксатора до задних зубцов на консолевидных его выступах. Высота имплантата должна превышать величину полученного дефекта на 2 мм. Фиксатор (или другой имплантат) с находящимся в нем костным трансплантатом внедряется в сформированное ложе во фронтальной плоскости. Оптимальное расположение оригинального фиксатора обеспечивается продвижением задних зубцов на консолевидных выступах по сформированным в замыкательных пластинках пазам. Высота межтеловых промежутков восстанавливается. После полного погружения фиксатора в ложе устраняется разгибание позвоночника, эндофиксатор (имплантат). заклинивается в сформированном ложе. Консолевидные части фиксатора, находясь в межтеловых промежутках между дорсальными частями резецированного и несломанного тел позвонков, обеспечивают увеличение площади опоры, степень фиксации позвонков и самого фиксатора. Передняя часть введенного имплантата полностью выполняет сформированные дефекты межтеловых промежутков и резецированной части сломанного позвонка. Фиксатор удерживает полную коррекцию деформации позвоночника, прочно удерживаясь в ложе и надежно фиксируя позвонки, обеспечивая благоприятные условия для формирования их костного блокирования.

При осуществлении операции трансторакальным доступом накладываются швы на медиастинальную плевру, диафрагму. Легкое расправляется, плевральная полость дренируется трубчатым дренажом, рана грудной клетки ушивается. В случае оперативного вмешательства через внебрюшинный доступ, рана брюшной стенки ушивается послойно. В послеоперационном периоде допускается ведение пациентов без внешней иммобилизации.