 |
Показания к использованию клинических рекомендаций
|
|
|
|
ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
В основу показаний к применению клинических рекомендаций для хирургического лечения пациентов с неосложненными переломами грудных и поясничных позвонков входят:
1. наличие сегментарной кифотической деформации 15° и более;
2. снижение высоты тела сломанного позвонка 50% и более;
3. наличие нестабильности позвоночного сегмента, определявшееся по характеру разрушения задней и вентральной колонны в соответствии с принятой классификацией [F. Magerl (1994)];
4. при взрывных переломах – критические величины смещения фрагментов в позвоночный канал.
Перечень заболеваний с кодами МКБ-10, при которых показано применение клинических рекомендаций (табл. 3)
Таблица 3. Нозологические формы заболеваний
| Нозологическая форма заболевания | Код МКБ-10 |
| Перелом грудного позвонка | S22. 0 |
| Множественные переломы грудного отдела позвоночника | S22. 1 |
| Травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе | S23. 0 |
| Вывих грудного позвонка | S23. 1 |
| Перелом поясничного позвонка Перелом поясничного отдела позвоночника | S32. 0 |
| Вывих поясничного позвонка Вывих поясничного отдела позвоночника БДУ | S33. 1 |
| Вывих другой и неуточненной части пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза | S33. 3 |
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Решение о проведении хирургического лечения требует индивидуального подхода, учитывающего цель операции, результаты лечения, риск предстоящего вмешательства и возможные осложнения в послеоперационном периоде. При выявлении показаний к хирургическому лечению следует учитывать толерантность пациента к планируемому объему вмешательства.
|
|
|
Абсолютным противопоказанием к плановому хирургическому лечению является тяжелое общее состояние пациента, обусловленное нарушением функции жизненно-важных органов и систем (декомпенсация сердечно-сосудистой и дыхательной систем).
Относительными противопоказаниями к хирургическому лечению являются острые (хронические) заболевания или грубые изменения внутренних органов, требующие предварительной хирургической коррекции или проведения медикаментозной терапии: острые инфекционные заболевания; патология сердца (тяжелые формы ишемической болезни сердца, сложные нарушения ритма сердечной деятельности); хронические заболевания дыхательной системы; заболевания почек с явлениями почечной недостаточности; онкологические заболевания и другие патологические состояния.
Относительным противопоказанием являются также ранее проведенные операции на позвоночнике, осложнившиеся нагноением.
СТЕПЕНЬ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Класс 3 – медицинская технология с высокой степенью риска, оказывает прямое хирургическое воздействие на органы и ткани организма.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Алгоритм лечения повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника
Клинические рекомендации по лечению неосложненных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника осуществляется с использованием лечебно-диагностического алгоритма (схема 1 в приложении).
При выявлении показаний к хирургическому лечению определялась толерантность пациента к планируемому объему вмешательства.
На основании данных рентгенографии, КТ, МРТ, использовавшиеся при обследовании пострадавших с повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника, проводится анализ данных комплексного обследования и верификации типа повреждения на основании Универсальной классификации повреждений грудного и поясничного отдела позвоночника [Magerl F. et al. (1994)].
|
|
|
Консервативное лечение переломов грудных и поясничных позвонков может быть проведено пациентам со стабильными повреждениями; их критериями считают следующие: менее 50% потери вентральной высоты тела; кифотическая деформация менее 20°; отсутствие признаков повреждения заднего остеолигаментозного комплекса.
Протокол лечения таких повреждений состоит в рекомендациях немедленной иммобилизации контактным корсетом у гемодинамически стабильных пациентов на срок 16 нед с последующим переводом на иммобилизацию съёмным ортопедическим корсетом с тремя точками фиксации. При такой тактике достигают ранней мобилизации пациента, уменьшаются сроки пребывания в больнице и затраты на лечение. Консервативное лечение также можно использовать у неврологически неосложнённых пациентов со взрывными переломами, сопровождающимися смещением фрагментов до критических величин.
При повреждениях типа А1 с клиновидной деформацией тела более от 20° до 60° и отсутствием признаков разрушения смежных межпозвонковых дисков, выполнение корпоропластики приводит к полному восстановлению высоты тела позвонка в условиях внутренней фиксацией, обеспечивает консолидацию тела поврежденного позвонка и сохранению функции межпозвонковых дисков, после удаления металлоконструкций.
Повреждения типа А требуют при соответствующих показаниях коррекции деформации позвоночника и вентрального спондилодеза с использованием эндофиксаторов. В процессе выполнения вентрального спондилодеза при полных и неполных взрывных переломах со смещением фрагментов в позвоночный канал, достигающих критических величин (по Hashimoto T. et al., 1988), выполняется ремоделирование позвоночного канала. Выполнение вентрального спондилодеза в пределах одного сегмента осуществляется при таких переломах в случаях неполных взрывных переломов, когда имеется разрушение высоты тела не превышающей 3/4 вертикального размера. При взрывных переломах, сопровождающихся сагиттальным раскалыванием каудальной части, выполнение такого вида моносегментарного спондилодеза возможно при условии осуществления остеосинтеза фрагментов на уровне раскалывания винтом(-ами). Увеличение размера резекции вертикального размера тела при неполных взрывных переломах для сохранения смежного неповрежденного межпозвонкового диска возможно при условии дополнения задней внутренней фиксацией, предупреждающей возможность перелома каудальной сохраняемой части тела. В случае разрушения тела позвонка на весь вертикальный размер проводится вентральный бисегментарный спондилодез.
|
|
|
При нестабильных переломах типов В и С, сопровождающихся разрушением вентральной колонны со смещением фрагментов в полость позвоночного канала (тип А3) показано двухэтапное оперативное лечение в виде задней внутренней фиксации (транспедикулярной или ламинарной фиксации ) и вентрального би- или моносегментарного спондилодеза.
В процессе операции проведения лигаментотаксиса при задней внутренней, а при вентральном спондилодезе – ремоделирования позвоночного канала по разработанной нами технологии. Тот или иной вид восстановления формы позвоночного канала включает одно условие – клиренс позвоночного канала достигается во время операции выполняемой первой.
При нестабильных переломах типов В и С, сопровождающихся переломами и тел позвонков (А2) с повреждением смежных дисков межпозвонковых дисков целесообразным является выполнение вентрального спондилодеза и задней внутренней фиксацией тем или иным типом инструментария.
При нестабильных переломах, сочетающиеся с компрессионными переломами тела позвонка типа А1 необходимо выполнять последовательно заднюю внутреннюю фиксацию с дополнением ее вентральным моносегментарным спондилодезом.
При выявлении остеопении или остеопороза в зависимости от морфологической характеристики перелома тела позвонков применяются остеопластика тел поврежденных позвонков в условиях задней внутренней фиксации поврежденных сегментов позвоночника. Показаниями к проведению данного вида хирургического лечения являются - свежие неосложненные, стабильные, нестабильные повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника (А, В и С по классификации Magerl (1994)).
|
|
|
Пластика тел позвонков костным цементом (вертебропластика) и пластика тел позвонков с коррекцией деформации поврежденного тела и сегмента позвоночника (кифопластика) показаны при повреждениях позвоночника на фоне остеопороза, сопровождающихся болевым синдромом, при величине снижения высоты тела позвонка не более 70%.
В результате проведенной надежной фиксации, достигнутой в результате оперативного лечения больные активизируются через 3-5 дней после операции, занимаются лечебной физкультурой со второго дня. Следует отметить необходимость проведения контрольного рентгенологического исследования и клинического обследования всем больным по истечении 4-6 месяцев после операции, для определения костного сращения позвонков или формирования костных и костно-металлических блоков. При выявлении этих признаков наступает выздоровление.
|
|
|
