Плохие отношения между врачом и пациентом

Третьей главной причиной, по которой больные шизофре­нией часто отказываются продолжать лечение, являются несложившиеся отношения между больным и врачом. На­хождение наилучшего антипсихотического препарата и пра­вильная его дозировка — это общее дело врача и пациента. Д-р Рональд Даймонд в своей специальной работе по этому вопросу говорит, что «очень важно внимательно прислуши­ваться к мнению пациента относительно его опыта приема того или иного лекарства». С точки зрения больного, Бетти Бласка пишет: «Многие описанные выше ошибки [со сторо­ны психиатров] имеют под собой одну причину: отказ от восприятия пациента как эксперта по его болезни. Больной шизофренией действительно может быть авторитетным спе­циалистом по собственному заболеванию».

К сожалению, на практике отношение к пациентам в американской психиатрии таково, что то и дело приходится слышать жалобы типа: «У меня начал проявляться тот-то и тот-то побочный эффект, но врач даже не захотел меня выслушать». Одной из причин подобных отношений «врач— пациент» является то, что многие психиатры, работающие в государственных клиниках, прошли подготовку за рубежом, где врач рассматривается как непререкаемый авторитет и пациентам не дано права иметь собственное мнение или оценивать суждения врача. Еще одна причина этого может крыться в том, что во многих районах врач встречается с пациентом раз в два-три месяца, и то на пятнадцать минут, чтобы проверить ход лечения. За это время невозможно подробно побеседовать, разве что только о наиболее острых побочных явлениях.

Нежелание лечиться у больных шизофренией может воз­никать и по многим другим причинам. Мужчины (они осо­бенно) не любят принимать вообще никаких лекарств, так как это якобы унижает их мужское достоинство и дает ощущение зависимости от чего-то или кого-то. Другие паци­енты рассматривают свой отказ от лечения как своего рода возбуждающий риск — вроде езды с превышением скорости или занятий дельтапланеризмом. Многие не принимают ле­карства из-за нежелания признать сам факт своего заболе-

Шесть основных проблем ___________________ 323

вания, для них каждый вечерний прием таблеток служит напоминанием об их несчастной судьбе и потерянной части жизни. Такое отношение прекрасно описывает Дороти Май-нор:

Я не хотела верить, что больна, подчинившись извращенной логи­ке своей болезни. Вместо того чтобы думать: «Я больна, следова­тельно, мне нужно лекарство», я думала: «Я принимаю лекарство, следовательно, я больна, стоит мне прекратить им пользоваться, и я выздоровею».

Другие пациенты могут отказываться от лечения по при­чине бреда, который может быть как бредом величия (на­пример, человек считает, что он всемогущ и, естественно, не нуждается ни в каких лекарствах), так и преследования (например, пациент уверен, что этими лекарствами его хо­тят отравить).

Что же делать, если больной отказывается принимать лекарства? Для близких больного и специалистов-психиат­ров очень важно правильно оценить степень подобного не­желания, включая скрытый отказ от лечения, когда пациент делает вид, что он принимает лекарства. Важно также вы­явить причины подобного отказа, так как решение данной проблемы полностью зависит от того, почему пациент не хочет продолжать лечение — от отсутствия адекватной са­мооценки, из-за неприятных побочных явлений, вследствие плохих отношений с врачом или наличия бреда.

В большинстве случаев может помочь просвещение боль­ного относительно причин назначения и целесообразности данного курса лечения. В одной из недавних работ было обнаружено, что при выписке из психиатрической клиники 37 процентов пациентов не знали, почему им назначено данное лекарство, а 47 процентов не знали, когда его сле­дует принимать. Конечно, частично это можно объяснить встречающимися у больных расстройствами мышления. Уп­ростить процесс приема лекарственных препаратов может применение специальных упаковок для лекарств с несколь­кими отделениями, где препараты разложены в соответст­вии с дозами и днями приема. При наличии показаний очень полезными могут оказаться инъекции лекарств дли­тельного действия типа галоперидола и деканоата («пролон-гов»), которые делают только раз в месяц.

324 _____________________________________ Глава 9

Отношения «врач — пациент» можно улучшить, если док- тор будет рассматривать больного в качестве партнера, а не слепо подчиняющегося ему человека. Может оказаться по- лезным наличие у пациента дневника, куда он записывает проявления побочных эффектов, а также предоставление ему некоторой свободы в уменьшении или увеличении дозы антипсихотиков. Ход лечения — это своего рода «совмест- ное предприятие», где риск и прибыль делятся поровну. Риск при нежелании лечиться подразумевает повторную госпитализацию, агрессивность, попадание в тюрьму, поку­шение на самоубийство, а прибыль — это отсутствие побоч­ных явлений. К риску лечения относится некоторая вероят­ность появления побочных эффектов, но прибыль — это возможность жить более нормальной жизнью и даже до­биться в ней определенного успеха.

Для пациентов с изменением самооценки все вышеска­занное может оказаться непригодным, не убедит их в необ­ходимости лечения. Вот тут может применяться политика «подкупа», причем достаточной «взяткой» могут оказаться кофе и сигареты. Еще одним способом «подкупа» является выдача пациенту некоторой суммы наличных (из его посо­бия по нетрудоспособности) за каждый приход в амбулато­рию на укол галоперидола или другого лекарства или за каждый прием таблеток дома. Хотя в некоторых штатах такие действия являются не совсем законными, постепенно практика подобного положительного стимулирования по­лучает все большее распространение, и, вероятно, большин­ство судов будет смотреть на это сквозь пальцы. Так, на­пример, Апелляционное жюри Верховного суда США в 1988 году постановило, что человек с задержкой умственно­го развития или эпилепсией в случае отказа от лечения должен быть лишен пособия по нетрудоспособности.

Если на больного не действуют никакие посулы и «под­куп», остается только принуждение. Законным подобное при­нуждение к лечению является в следующих трех случаях.

Условная выписка

В большинстве штатов после принудительной госпитализа­ции пациент может быть выписан из психиатрического ле­чебного учреждения условно. Возможность пребывания за

Шес ть основных проблем _____________________ 325

пределами клиники в этом случае зависит от приема соот­ветствующих лекарств и выполнения назначенного курса лечения. Условная выписка чаще всего распространяется на лиц, в отношении которых возбуждено судебное преследо-вание, и очень напоминает освобождение под залог. Наибо­лее успешно и широко подобная условная выписка приме­няется в штате Нью-Гемпшир.

Опекунство

Опекунами являются назначенные судом лица, которые дей­ствуют в интересах человека, признанного недееспособным, и нашем случае - человека с психическим расстройством. Опекунство широко применяется по отношению к умственно отсталым и гораздо реже (за исключением нескольких шта­тов, включая Калифорнию) - по отношению к психически больным. В некоторых штатах опекун может приказать опе­каемому принять лекарство, а в случае невыполнения дан­ного требования - госпитализировать его. Исследования эффективности опекунства над больными шизофренией с отсутствием критического отношения к болезни выявили большую пользу опекунства для стабилизации состояния пациентов.