Отвечают ли больные шизофренией за свое поведение?

Одной из наиболее животрепещущих проблем для самих больных, членов их семей и специалистов по психическим заболеваниям является оценка того, насколько больной

336 _____________________________________ Глава 10

контролирует симптомы заболевания и свое поведение. Большинство пациентов в той или иной мере способны контролировать себя, но степень подобного контроля у раз­ных людей разная, и даже у конкретного больного она может меняться чуть ли не каждую неделю. Многие паци­енты, например, способны на короткое время подавлять у себя, пусть и с огромными усилиями, слуховые галлюцина­ции или неправильное поведение, но они не могут делать этого в течение более длительного периода времени. Дан­ный аспект шизофрении прекрасно описал Джон Уинг, ве­дущий английский исследователь этого заболевания:

Особую трудность в лечении шизофрении представляет то, что она находится как бы в промежутке между слепотой, которая, приводя к тяжелой инвалидности, не затрагивает способность пациента де­лать собственные выводы о своем будущем, и умственной отста­лостью, при которой пациент, очевидно, не способен на подобные самостоятельные суждения. При шизофрении возможность самоо­ценки и тяжесть заболевания у различных больных колеблются очень сильно.

Что нужно делать, когда, например, ваш больной ши­зофренией сын настаивает, что ему обязательно нужно раз­деться догола перед пришедшей в гости тетушкой Агатой? Иногда этот его порыв может быть реакцией на «голоса», сказавшие ему, что если он не разденется, то наступит конец света, причем вина за это ляжет именно на него. В других случаях подобное раздевание может стать ответом на причудливое смешение расстройства мысли и негодования по поводу кого-то, кто похож на эту тетушку. Кроме того, это раздевание может представлять собой сознательный уг­рожающий жест тете Агате и всей семье. Некоторые боль­ные шизофренией точно так же, как и здоровые люди, прекрасно умеют использовать симптомы своего заболева­ния для манипулирования близкими и получения желаемого результата. Например, некоторые пациенты, помещенные туда, где они жить не хотят, точно знают, как им следует себя вести, чтобы вернуться в свою клинику или еще куда-либо, где они жили раньше. У меня было много выздоро­вевших пациентов, которые мне прямо говорили: «Доктор, мне немного лучше, но еще не настолько, чтобы идти на работу».

Во просы, задаваемые больными и их близкими _____ 337

Как можно определить, отвечает ли больной шизофре­нией за свои действия? Родственники, друзья и специалис­ты по психическим заболеваниям, давно знающие больного, обычно могут это оценить исходя из общих личностных черт данного человека. В приведенном выше примере родст­венникам следовало бы после ухода тетушки Агаты сесть и спокойно обсудить с больным сыном, что именно произош­ло, почему он вел себя именно так, как этого не допустить и будущем, каковы будут последствия для сына, если подо­бное повторится, а также юридические последствия публич­ного раздевания. Часто бывает полезно подключить к подо­бному разбору лечащего психиатра, духовного наставника, работника службы социального обеспечения и других, спо­собных оказать помощь людей.

Проблема ответственности больных- шизофренией за свое поведение еще более обостряется, если больного обвиняют и совершении какого-либо преступления. В подобных слу­чаях человек может быть или признан невменяемым и на­правлен на принудительное лечение в психиатрическую клинику, или признан отвечающим за свои поступки и обя­занным предстать перед судом. При этом у больных шизо­френией часто признается состояние невменяемости.

Понятие невменяемости восходит еще к XIII веку, когда оно было известно под названием «проверка на дикого зверя» (то есть люди, ведущие себя как дикие звери, счи­тались не отдающими отчет в своих действиях). В XIX веке в Англии при рассмотрении дела М'Негтена эта проверка превратилась в тест «правильно—неправильно» (то есть люди, не могущие отличить правильное от неправильного, признавались невменяемыми). В США не так давно во многих штатах этот тест был заменен на тест «причинной связи» (согласно которому, если действия человека являют­ся следствием психического заболевания, он не может нести за них ответственность) или многочисленные его модифика­ции — нечто среднее между тестом на «правильно—непра­вильно» и тестом «причинной связи». Большинство тестов включают в себя волевой элемент, утверждающий, что дан­ный человек действовал под влиянием «непреодолимого им­пульса».

К аргументам в пользу применения понятия невменяе­мости относится то, что оно защищает больных от осужде-

338 _____________________________________ Глава 10

ния и последующего наказания, которое их не миновало бы, если бы они отвечали за свои действия. Так, если больной шизофренией крадет машину, оставленную с ключами в замке зажигания, посчитав, что это его машина или потому, что так подсказали ему «голоса», то он не может нести ту же ответственность, что и профессиональный угонщик, кра­дущий автомобили с целью их последующей перепродажи.

Аргументы против использования принципа невменяе­мости большей частью основаны на эмоциях. Решить, явля­ется ли поведение человека следствием его психического заболевания, задача чрезвычайно трудная, решение ее субъ-ективно. Как было замечено, «почти все преступления по определению включают в себя нарушение принятых в об­ществе норм, что может квалифицироваться как выход за пределы разумного, то есть безумие». Что же касается ис­пользования понятия «непреодолимого импульса», то отме­чается, что «грань между непреодолимым импульсом и им­пульсом преодолимым ничуть не заметнее, чем между сумраком и сумерками». Подобные суждения еще труднее опровергнуть, если иметь в виду, что все оценки касаются уже прошедших событий. Кто на самом деле может знать, что происходило в голове у человека в момент совершения преступления месяц назад?

Многие предложения по изменению применения понятия невменяемости включали в себя идею двухэтапного судебно­го процесса, при котором вопросы виновности в преступле­нии и вопросы оправдывающих обстоятельств (включая не­вменяемость) должны быть разделены между собой. На первом этапе должен рассматриваться только вопрос, имело ли место со стороны обвиняемого собственно преступление. Если человек признается виновным, тогда, и только тогда, психиатры и другие свидетели могут давать показания о его психическом состоянии и других оправдывающих обстоя­тельствах. Их заявления, сделанные под присягой, исполь­зуются при принятии решения, куда должен быть на­правлен подсудимый — в тюрьму или в психиатрическую клинику — и на какой срок.

Если на втором этапе судебного процесса будет специ­ально рассматриваться вопрос об ответственности подсуди­мого за свои действия, то такая система может стать сущес­твенным шагом вперед по сравнению с существующей в

В опросы, задаваемые больными и их близкими ____ 339

настоящее время. Сегодня понятие невменяемости подразу­мевает, что люди или несут ответственность за свои дейст- ния, или не несут. Здоровые считаются полностью вменяе­мыми, а умалишенные — не несущими ответственности за свои действия, то есть налицо принцип «все или ничего». Подобный упрощенный подход, однако, вступает в проти­воречие с опытом тех, кто хоть когда-нибудь жил вместе с больным шизофренией. Иногда больные полностью отвеча- ют за свои действия, а иногда совершенно не могут контро­лировать себя, но в большинстве случаев истина находится где-то посередине.