Обязательное амбулаторное лечение

Если условная выписка является продолжением недобро­вольной госпитализации, то обязательное амбулаторное ле­чение представляет собой отдельный правовой аспект. В этом случае суд постановляет, что психически больной че­ловек может жить дома только до тех пор, пока он выпол­няет предписанный курс лечения, который практически всегда подразумевает прием лекарственных препаратов. По­добные законодательные акты имеются в большинстве шта­тов, но применяются они относительно часто только в двенадцати (в Аризоне, Айове, Вашингтоне, Вермонте, Вис­консине, Канзасе, Мичигане, Небраске, Род-Айленде, Се­верной Каролине, Северной Дакоте, и Юте), да еще в округе Колумбия (г. Вашингтон). Согласно проведенным в некоторых из этих штатов исследованиям, обязательное ам-

326 ______________________________________ Глава 9

булаторное лечение является очень эффективным средством в деле сокращения уровня повторных госпитализаций.

В тех случаях, когда пациентов приходится принуждать приниматьлекарства, главной проблемой является то, как проконтролировать, приняли они на самом деле свое лекар­ство или нет. Для больных, которые хорошо реагируют на инъекции «пролонгов» типа галоперидола или деканоата, это и является, вероятно, наилучшим решением. Многие антипсихотики выпускаются в жидкой форме, и их можно подмешивать к напиткам, сокам, так что и здесь можно проследить, проглотил их больной или нет. У пациентов, принимающих соли лития, можно контролировать химичес­кий состав крови. Что касается больных, принимающих другие таблетки, им можно к лекарствам подмешивать в качестве маркеров определенные вещества и затем делать анализы мочи. Аналогичные меры в свое время вводились для принудительного медикаментозного лечения других заболеваний, например туберкулеза, однако при лечении больных шизофренией они пока что широко не использова­лись.

Многие специалисты в области психических заболеваний считают принудительное лечение неприемлемым и противо­речащим основным принципам свободы. По их мнению, это не что иное, как нарушение основных гражданских прав: права человека на частную жизнь, права на свободу слова и мысли. Союзу борьбы за гражданские права и Организа­ции по разработке проектов законов по психическому здо­ровью удалось даже добиться в некоторых штатах полного запрещения принудительного лечения.

Эти руководствующиеся самыми благими намерениями, но введенные в заблуждение «защитники» не понимают, что у примерно половины больных шизофренией наблюдаются изменения восприятия и самооценки, что их отказ от лече­ния является следствием алогичности и иррациональности процесса мышления. Здесь необходимо на одну чашу весов положить право человека на свободу частной жизни, а на другую — его право освободиться от симптомов заболева­ния. Как однажды было замечено, психиатрические пациен­ты «пострадают, если свобода, которой они не могут нас­лаждаться, будет поставлена выше здоровья, которого иногдаприходится добиваться принуждением». Права чело-

Шесть основных проблем ______________________ 327

века должны также сопоставляться с нуждами и правами его близких и общества в целом, особенно в тех случаях, когда больной при отсутствии лечения проявляет признаки агрессивности и жестокости.

В основе большинства подобных споров лежат давние разногласия и соперничество между юристами и психиат­рами. Поскольку судьями в большинстве своем являются представители права, то и большинство принимаемых ими решений склоняется на сторону буквально воспринимаемых юридических положений. Это было бы не так страшно, если бы дело касалось только трудных подростков, но, к сожа­лению, слишком часто судебные решения, с виду защища­ющие права пациента, на самом деле причиняют ущерб его здоровью. Это было подчеркнуто одним из видных законо­дателей штата Нью-Йорк: «Государство должно уже начать пересматривать свои приоритеты применительно к душевно­больным, вместо гарантированного права отказаться от ле­чения мы прежде всего должны гарантировать право на его получение».

Лично я твердо придерживаюсь того мнения, что при необходимости пациента нужно лечить против его воли. Естественно, при этом необходимо создать стройную систе­му контроля — точно так же, как должны постоянно пе­ресматриваться правила недобровольной госпитализации. Пациент с шизофренией действительно болен, и отказ от лечения скорее нанесет ему вред, чем поможет. Я бы посо­ветовал всем тем «защитникам», которые возбуждают в судах дела против применения принудительного медикамен­тозного лечения, провести хотя бы день в приемном покое или палате психиатрической клиники рядом с теми пациен­тами, которым еще не дали лекарство. Эти «защитники» получили бы незабываемые впечатления.

Проявление агрессивности или жестокости

В последние годы у некоторых больных шизофренией па­циентов стали все чаще отмечаться признаки агрессивности и жестокости. Исследования этого вопроса ясно доказыва­ют, что большинство больных шизофренией не агрессивны, но некоторые пациенты (их немного) действительно могут

328 ______________________________________ Глава 9

проявлять агрессивность и жестокость. Главным фактором, определяющим подобное поведение, является зависимость таких пациентов от алкоголя и наркотиков, а также отказ от приема соответствующих лекарственных препаратов.

Рост агрессивности больных был отмечен в двух работах, выполненных по инициативе Национального союза помощи душевнобольным. В обследовании 1986 года 38 процентов семей «сообщили, что их больной родственник иногда или часто бывал агрессивен, буянил». В 1990 году в другом исследовании отмечалось, что из 1401 опрошенной семьи в 10,6 процента из них больной нанес физический ущерб дру- гому человеку, а в 12,2 процента — угрожал своим близ-

КИМ.

Эти данные совпадают и с выводами других исследова- ний в области агрессивности хронических психически боль- ных. Судя по обзору работ 60-х и 70-х годов, выполненному Рабкиным, у выписанных из психиатрических клиник паци- ентов «в каждой работе отмечается превышение количества арестов и выдвинутых против них обвинений в уголовных преступлениях, совершенных с особой жестокостью, по сравнению с данными относительно всего населения». В другой работе приводятся данные о том, что у пятнадцати из двадцати человек, арестованных в Нью-Йорке за попыт- ку столкнуть кого-либо под поезд метро, была диагностиро- вана шизофрения. В работе Стедмена говорится, что «у 27 процентов выписанных из психиатрических лечебниц паци­ентов (как мужчин, так и женщин) в течение четырех ме- сяцев после выписки был отмечен, по крайней мере, один акт агрессивного или жестокого поведения».

Сходные данные можно найти и относительно больных, проживающих самостоятельно или в семьях. В методоло- гически безупречном исследовании, выполненном в Нью- Йорке Л инком и его коллегами, было доказано, что у быв- ших психиатрических пациентов вероятность применения оружия или нанесения тяжелых телесных повреждений ок- ружающим в три раза выше, чем у остальных обитателей данного района, а самые жестокие преступления были со-вершены наиболее тяжелобольными лицами, которые не принимали положенные им лекарства. По данным НИПЗ, в конфликтной ситуации психически больные применяют оружие в двадцать раз чаще, чем люди, не страдающие

Шесть основных проблем ______________________ 329

психическими заболеваниями. Была выявлена также прямая зависимость между агрессивностью при шизофрении и при­страстием данного человека к алкоголю или наркотикам.

Здесь обязательно следует заметить, что американское общество само по себе очень жестоко, так что доля больных шизофренией в этой общей жестокости относительно мала. Еще раз нужно подчеркнуть, что большинство больных ши­зофренией совершенно не агрессивны и не жестоки. Близ­ким больных, сталкивающимся с этой проблемой, следует научиться распознавать признаки нарастания агрессивности и уделять им повышенное внимание. Если больной стано­вится агрессивным, то лучше всего сохранять спокойствие (преимущественно слушать, отвечать спокойно и доброже­лательно), держаться от такого человека на достаточном расстоянии, а при необходимости обратиться за помощью и/или в полицию.

Многих случаев агрессивного и жестокого поведения можно избежать путем заблаговременно принятых мер. Если в прошлом у пациента наблюдались отдельные эпизо­ды подобного поведения, то семье больного нужно заранее обезопасить свое жилище (например, держать ножи под замком), попросить о проверке или пересмотре назначенно­го курса лечения, удостовериться в желании пациента ле­читься (в противном случае добиваться принудительного лечения), попытаться уменьшить зависимость больного от алкоголя или наркотиков путем контроля за расходованием им денежных средств, а также дать ему ясно понять воз­можные последствия агрессивного поведения (вплоть до за­прещения проживать дома). При продолжении проявлений жестокости и агрессивности госпитализация необходима.

Для семьи, где родственник проявляет агрессивность или жестокость, жизнь в одном доме с ним часто превращается в ад. Члены семьи и боятся больного, и в то же время жалеют его, зная, что его поведение является следствием нарушения работы головного мозга. Здесь перемешиваются все чувства — любовь и страх, отчуждение и влечение. Независимо от того, насколько хорошо больной чувствует себя в настоящий момент, старые воспоминания о его пре­дыдущих покушениях и выпадах никогда полностью не проходят.

330 ____________________________________ Глава 9

Покушения на самоубийство

Основной вклад в высокие, по сравнению со всем населени­ем, показатели смертности среди больных шизофренией вносят самоубийства. В последнем обзоре работ в данной области утверждается, что «покушения на самоубийство яв­ляются основной причиной преждевременной смерти боль­ных шизофренией; от 10 до 13 процентов составляют по­пытки, заканчивающиеся смертельным исходом». Это число чуть меньше 15-17 процентов самоубийств у лиц с маниа­кально-депрессивным психозом. Среди здорового населения уровень самоубийств составляет около одного процента.

У больных шизофренией одной из главных причин покушений на самоубийство (так же как и у здоровых людей) является глубокая депрессия, которую большинство из них испытывают в некоторый момент своего заболевания. Понимание этого факта должно настораживать психиатров относительно депрессивных проявлений и приводить к уси­ленному лечению таких пациентов при помощи антидепрес­сантов (смотри главу 7). Депрессия может возникать как один из симптомов шизофрении (вследствие влияния на химические процессы в головном мозге больного, приводя­щего к ощущению депрессии) или как реакция на заболева­ние (в результате осознания пациентом всей тяжести своего недуга), или, иногда, вследствие побочных эффектов при­меняемых для лечения шизофрении препаратов. При ши­зофрении возникающую депрессию следует отличать от замедленности движений (акинезии) и замедленности мыс­лительных процессов, которые могут быть симптомами соб­ственно шизофрении.

Большинство больных шизофренией совершают покуше­ния на самоубийство в течение первых десяти лет своей болезни. Как и следовало ожидать, примерно три четверти из этих самоубийц — мужчины. Наиболее подвержены по­добному риску пациенты с перемежающимися периодами затухания и обострения заболевания, со способностью к адекватной самооценке (то есть они понимают, что больны), со слабой реакцией на проводимый курс лечения, потеряв­шие надежду на будущее и столкнувшиеся с огромным кон­трастом между своим прежним положением в обществе и нынешним состоянием дел. Любого пациента с такими ха-

Шесть основных проблем ______________ 331

рактеристиками и при этом находящегося в состоянии де­прессии следует рассматривать как относящегося к группе повышенного риска. Наиболее опасным для потенциальных самоубийц периодом является период ремиссии, следующий непосредственно после обострения болезни.

В некоторых случаях больные шизофренией кончают с собой в период острого психоза, например, они могут не­ожиданно выпрыгнуть из окна, думая, что могут летать, или потому, что так приказали «голоса». Но большинство само­убийств при шизофрении совершается намеренно и часто тщательно планируется. Как всякому клиницисту, имеюще­му дело с большим числом больных шизофренией, мне лично пришлось столкнуться с несколькими самоубийства­ми, и все эти случаи вызывают у меня глубокую печаль.

Бывают, однако, такие самоубийства, которые, помимо печали, вызывают и злость. Это случаи, которых вполне могло не быть. Например, пациенту назначили неправиль­ное лечение, а потом сказали, что ничего больше сделать невозможно, или лекарства прекрасно помогали больному, но потом появился другой врач, который сократил медика­ментозное лечение и начал заниматься традиционным для психотерапии копанием в душе пациента. Мне очень хоте­лось бы здесь написать, что такие случаи исключительно редки, но, увы, это не так. Высокий уровень самоубийств при шизофрении отчасти вызван нашей системой лечения и ухода (вернее, отсутствием хорошей системы), в которую насильно пытаются «запихнуть» пациента.

Что могут сделать близкие и друзья больных, чтобы свести к минимуму риск самоубийства? Самое важное — это все время иметь в виду подобную возможность, особен­но если пациент находится в состоянии депрессии и только недавно пережил период обострения своей болезни. Насто­раживающим фактором являются предыдущие попытки са­моубийства. Роль своеобразных «красных флажков» воз­можных суицидальных попыток могут играть проявление больным чувства вины и никчемности своего существования, отсутствие веры в будущее, нежелание планировать свою жизнь, а также приведение своих дел в порядок (например, акты дарения имущества или написание завещания).

Заметив подобные признаки, члены семьи должны пого­ворить с больным и принять меры предосторожности. Пря­мо спросите пациента, не намерен ли тот совершить само-

332 ______________________________________ Глава 9

убийство, например: «Я знаю, у тебя только что была глу­бокая депрессия, и я очень о тебе беспокоюсь. Неужели ты хочешь что-то с собой сделать?» Некоторые боятся спраши­вать больного о самоубийстве из опасения поселить эту идею в его сознание. Бояться этого не следует, наоборот, часто пациент чувствует облегчение, когда у него есть воз­можность поделиться с кем-то своими суицидальными мыс­лями и планами. Большинство людей, собирающиеся покон­чить жизнь самоубийством, испытывают довольно сложные и смешанные чувства. Не стоит впрямую спорить с боль­ным, лучше сделать особый акцент на том, почему этого делать не надо. В этот момент часто помогает заверение, что в ближайшее время появится новое эффективное лекарство, которое дает меньше побочных явлений.

Меры предосторожности состоят прежде всего в том, чтобы устранить из пределов досягаемости больного воз­можные средства совершения самоубийства (например, ог­нестрельное оружие или таблетки). Убедитесь также, что лечащий психиатр знает о суицидальных намерениях своего пациента и уже приступил к активному лечению его депрес­сивного состояния. Если психиатр действует недостаточно решительно или отказывается действовать вообще, сообщите о своих подозрениях и просьбах в письменном виде и заре­гистрируйте этот документ в канцелярии, добавив при необ­ходимости, что вы проконсультировались в данном случае со своим адвокатом. В некоторых случаях может понадо­биться принудительная госпитализация до тех пор, пока вы не убедитесь, что лечение антидепрессантами дало эффект и безопасность пациента обеспечена.

Несмотря на все усилия родственников и друзей, неко­торые больные шизофренией все-таки совершают самоубий­ства. Если близкие и друзья сделали все, что было в их силах, им не следует ни в чем себя винить и упрекать. Самоубийство при шизофрении — это полная и окончатель­ная мера всей трагедии этого заболевания.

Глава 10

Вопросы, задаваемые больными и их близкими

Безумие, как дождь, ниспадает и на добрых, и на злых; и хотя оно всегда остается страшным несчастьем, в нем не больше греха или стыда, чем в малярии или лихорадке.

Обитатель Королевской лечебницы для умалишенных в Глазго, 1860

Шизофрения приносит с собой огромное множество самых разных практических проблем. Другие хронические заболе­вания — полиомиелит, почечная недостаточность, рак — могут причинять семьям пациентов эмоциональные, физи­ческие, а иногда и финансовые трудности. Когда же хрони­ческая болезнь поражает головной мозг, то лечение и уход за больным требуют невообразимого напряжения. Что бы человек ни делал, что бы он ни пытался осуществить, всегда присутствует ощущение, что этого недостаточно. Лечение шизофрении напоминает труд Сизифа, который втаскивал на гору огромный камень лишь затем, чтобы увидеть, как он тут же скатывается обратно.

⇐ Предыдущая32333435363738394041Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: