 |
(Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
|
|
|
|
(Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: решение об увеличении дозы Н1-АГ средства второго поколения принимается в соответствии с решением врачебной комиссии и при получении информированного согласия пациента.
При сохранении симптомов крапивницы у детей на фоне применения возрастной дозы Н1-антигистаминных препаратов второго поколения более 2–4 недель или ранее, если симптомы нестерпимы для пациента, дозу антигистаминного препарата II поколения Н1-АГ увеличить в 2 раза (вторая линия терапии). У детей в связи с недостаточностью доказательной базы следует придерживаться такой тактики лечения с осторожностью: для пациентов детского возраста решение об увеличении дозы Н1-АГ II поколения следует принимать индивидуально по решению врачебной комиссии, с одобрения Локального независимого этического комитета медицинской организации (при его наличии) и при условии получения информированного согласия родителей (законных представителей) и ребенка старше 14 лет [13].
· Не рекомендовано одновременное применение нескольких Н1-АГ [13].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Терапия третьей линии.
· Рекомендовано при хронической спонтанной (идиопатической) крапивнице в случае, если симптомы сохраняются более 2-4 недель на фоне лечения Н1-АГ II в увеличенной дозе (или ранее, если симптомы нестерпимы), добавить омализумаб к терапии Н1-Аг второго поколения [13, 69, 70, 71, 72, 73, 74].
Уровень убедительности рекомендаций А - (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: В предыдущем согласительном документе омализумаб** предлагался как дополнение к Н1-АГ второго поколения в качестве четвертой линии терапии. Настоящая рекомендация поддержана высококачественными плацебо-контролируемыми двойными слепыми рандомизированными клиническими исследованиями, показавшими эффективность и безопасность омализумаба. Препарат рекомендуется назначать пациентам, не отвечающим на Н1-АГ у лиц 12 лет и старше. Рекомендуемая доза омализумаба для лечения идиопатической (спонтанной) крапивницы – 300 мг подкожно один раз в 4 недели не менее 6 месяцев лечения. Ожидаемые сроки наступления эффекта - от нескольких дней до нескольких недель. Раннее прекращение терапии может привести к потере пациентов с поздним ответом. Начало терапии омализумабом не является определяющим фактором одновременной отмены Н1-АГ препаратов второго поколения. Для проведения терапии омализамабом у пациентов с хронической идиопатической (спонтанной) крапивницей не требуется учитывать уровень общего IgE и вес пациента в отличие от пациентов с бронхиальной астмой.
|
|
|
Терапия четвертой линии. Циклоспорин А.
· Рекомендуется добавить циклоспорин А к терапии Н1-АГ второго поколения при неадекватном контроле симптомов на фоне терапии Н1-АГ и омализумабом (если симптомы сохраняются в течение 6 месяцев или ранее, если симптомы нестерпимы, либо в отсутствии омализумаба) [13, 75, 76, 77, 78, 79].
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Лечение циклоспорином должно осуществляться врачами, имеющими опыт проведения иммуносупрессивной терапии и обладающими возможностью обеспечить адекватное наблюдение за больным: регулярное физикальное обследование, измерение АД, контроль лабораторных показателей. Назначение препарата требует постоянного контроля функции почек, печени, артериального давления. Лабораторные показатели, требующие контроля: сывороточный креатинин, калий, магний, липидный профиль, трансаминазы, билирубин, мочевина, мочевая кислота, уровень циклоспорина в крови (при возможности). Повышение уровня креатинина может свидетельствовать о нефротоксическом действии и потребовать снижения дозы: на 25% при возрастании уровня креатинина более чем на 30% от исходного, и на 50%, если уровень его повышается вдвое. Если уменьшение дозы в течение 4 недель не приводит к снижению уровня креатинина, циклоспорин отменяют. При достижении удовлетворительного клинического результата циклоспорин отменяют, а при последующем обострении назначают в предыдущей эффективной дозе. Препарат следует отменять постепенно, снижая его дозу на 1 мг/кг в неделю в течение 4 недель или на 0, 5–1 мг/кг каждые 2 нед. Применение живых ослабленных вакцин во время лечения циклосоприном не рекомендуется. Не рекомендуется длительная терапия циклоспорином А (более 3 мес). Необходимо помнить, что применение циклоспорина при хронической крапивнице проводится по незарегистрированным показаниям.
|
|
|
· Рекомендовано проведение короткого курса системных глюкокортикостероидов для лечения тяжелого обострения крапивницы на любом этапе лечения 20-50 мг/сутки преднизолона [13, 80, 81].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5 )
· Рекомендовано для детей преднизолон по 1–2 мг/кг в сутки (не более 50 мг/сут) обычно длительностью 3–7 суток. Постепенной отмены глюкокортикостероидов при коротком курсе терапии не требуется [15, 29, 16, 13, 82, 83].
|
|
|
