 |
Приложение Г5. Опросник по качеству жизни пациентов с дерматологическими заболеваниями DQLI (dermatological quality life index)
|
|
|
|
Приложение Г5. Опросник по качеству жизни пациентов с дерматологическими заболеваниями DQLI (dermatological quality life index)
Номер центра: _____________________________________________________
Номер пациента: ___________________________________________________
ФИО доктора: _____________________________________________________
Дата заполнения (дд. мм. гггг): ________________________________________
Визит №
Цель этого опросника – оценить, какое влияние оказывало на Вашу жизнь кожное заболевание НА ПРОТЯЖЕНИИ ПОСЛЕДНЕЙ НЕДЕЛИ. Пожалуйста, отметьте галочкой одну ячейку для каждого вопроса.
1. На протяжении последней недели насколько сильно беспокоили Вас зуд, чувствительность, болезненность или жжение кожи?
Очень сильно
Сильно
Незначительно Совсем нет
2. На протяжении последней недели насколько сильно Вы чувствовали смущение или неловкость из-за состояния Вашей кожи?
Очень сильно
Сильно
Незначительно
Совсем нет
3. На протяжении последней недели насколько сильно состояние Вашей кожи мешало Вашим походам за покупками, уходу за домом илисадом?
Очень сильно
Сильно
Незначительно
Совсем нет
Ко мне не относится
4. На протяжении последней недели насколько сильно состояние Вашей кожи влияло на выбор одежды, которую Вы надевали?
Очень сильно
Сильно
Незначительно
Совсем нет
Ко мне не относится
5. На протяжении последней недели насколько сильно состояние Вашей кожи влияло на Вашу социальную жизнь или досуг?
Сильно
Незначительно
Совсем нет
|
|
|
Ко мне не относится
6. На протяжении последней недели насколько сильно состояние Вашей кожи затрудняло Ваши занятия спортом?
Сильно
Незначительно
Совсем нет
Ко мне не относится
7. На протяжении последней недели полностью ли состояние Вашей кожи не позволяло Вам работать или учиться?
Да
Нет
Ко мне не относится
8. На протяжении последней недели насколько сильно состояние Вашей кожи создавало проблемы с Вашим партнером(-шей) или Вашими близкими друзьями или родственниками?
Очень сильно
Сильно
Незначительно
Совсем нет
Ко мне не относится
9. На протяжении последней недели насколько сильно состояние Вашей кожи было причиной Ваших каких бы то ни было сексуальных проблем?
Очень сильно
Сильно
Незначительно
Совсем нет
Ко мне не относится
10. На протяжении последней недели насколько сильно лечение Вашего кожного заболевания создавало Вам сложности, например, создавало беспорядок в доме или отнимало время?
Очень сильно
Сильно
Незначительно
Совсем нет
Ко мне не относится
Пожалуйста, проверьте, ответили ли Вы на КАЖДЫЙ вопрос. Спасибо.
Подпись _________________________
|
|
|
