 |
Системная терапия
|
|
|
|
- Рекомендуется пациентам локализованной склеродермией, ювенильной локализованной склеродермией при неэффективности фототерапии, при прогрессировании, тяжелом течении заболевания и при отсутствии противопоказаний с целью купирования активности, улучшения прогноза:
# метотрексат**: взрослым – 15–25 мг, детям – 0, 3–1 мг/кг массы тела или 15 мг/м2 (максимальная доза 25 мг) 1 раз в неделю подкожно или перорально в течение 6–12 месяцев и более [68-77].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств
- 2)
Комментарии: при достижении терапевтического ответа доза метотрексата может быть снижена до поддерживающей.
или
#метотрексат**: взрослым – 15–25 мг, детям – 0, 3–1 мг/кг массы тела или или 15 мг/м2 (максимальная доза 25 мг) 1 раз в неделю подкожно или перорально в течение 6–12 месяцев и более + преднизолон** 0, 5–1 мг/кг массы тела в сутки (максимальная доза 60 мг) перорально в течение 2–4 недель с последующей постепенной отменой [77].
Уровень убедительности рекомендаций А ( уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: Метотрексат в виде монотерапии или в комбинации с глюкокортикостероидными препаратами системного действия применяют при тяжёлых формах локализованной склеродермии (линейная, генерализованная, пансклеротическая), при поражении ПЖК и подлежащих тканей, возникновении функциональных нарушений, быстро прогрессирующем течении, отсутствии эффекта от фототерапии либо быстрого рецидива после ее завершения.
или
#метотрексат**: взрослым – 15–25 мг, детям – 0, 3–1 мг/кг массы тела (максимальная доза 25 мг) 1 раз в неделю подкожно или перорально в течение 6–12
месяцев и более+ метилпреднизолон: взрослым – 1000 мг в сутки, детям – 30 мг/кг
|
|
|
массы тела в сутки (максимальная доза 500–1000 мг) – 3 последовательных ежедневных внутривенных вливания в месяц в течение 3 месяцев (всего 9 вливаний) или 1 внутривенное вливание 1 раз в неделю в течение 12 недель (всего 12 вливаний) [68, 73, 78].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств
- 3)
Комментарии: Внутривенное введение глюкокортикостероидов проводится в режиме пульс-терапии при наличии быстропрогрессирующего течения локализованной склеродермии, в том числе ювенильной локализованной склеродермией наличии неблагоприятного прогноза. Вводится метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг (не более 1000 мг), растворенный в 100-150 мл 0, 9% раствора натрия хлорида; продолжительность инфузии 40 минут. Проведение пульс-терапии проводится в условиях дерматологического или ревматологического отделения; при особых показаниях или ограничениях – в условиях отделения интенсивной терапии.
Комментарии: Метотрексат противопоказан при беременности и лактации. Наиболее частыми побочными эффектами метотрексата являются: лейкопения, тромбоцитопения, язвенный стоматит, тошнота, рвота, понос, алопеция, изменения пигментации кожи, светочувствительность, угнетение сперматогенеза. Перед назначением метотрексата проводят клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, тромбоцитов, проводят исследование печеночных ферментов, билирубина, креатинина, общего белка, при наличии показаний – исследование крови на гепатиты В и С, проводится диагностика туберкулеза. Во время лечения метотрексатом проводится контроль состояния больного. С целью своевременного выявления побочных явлений необходимо контролировать состояние периферической крови, для чего до достижения стабильной дозы еженедельно проводится общий анализ крови с определением количества лейкоцитов и тромбоцитов и биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубин, альбумин), далее каждые 4-8 недель. Терапию метотрексатом прекращают, если число лейкоцитов в крови составляет менее 1, 5x109/л, количество нейтрофилов — менее 0, 2x109/л, количество тромбоцитов менее 75x109/л. Так же необходимо контролировать функцию печени, почек. Мужчинам и женщинам детородного возраста во время лечения метотрексатом и как минимум в течение 6 месяцев после следует применять надежные методы контрацепции, чтобы избежать зачатия. Больным, получающим метотрексат, необходимо отказаться от иммунизации (если она не одобрена врачом) в интервале от 3 мес. до 1 года после приема препарата.
|
|
|
С целью снижения частоты и выраженности нежелательных эффектов используется фолиевая кислота: внутрь, по 1 таб 1 мг 1 р/д кроме дня введения метотрексата либо 5 мг 1 раз в неделю через 1–3 дня после приема метотрексата [79, 80].
· Рекомендуется при активном, быстро прогрессирующем течении локализованной склеродермии # Преднизолон** 0, 3–1 мг/кг массы тела перорально 1 раз в сутки в течение 3–12 месяцев с последующей постепенной отменой [81, 82]. Уровень убедительности рекомендаций С(уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: Наиболее частыми побочными эффектами системных глюкокортикостероидов являются развитие атрофии кожи, акне, рост волос на лице, увеличение веса, глаукомы, остеопороза, оппортунистические инфекции, гипертония, сахарный диабет, синдром Иценко-Кушинга. Во время лечения системными глюкокортикостероидами необходимо проводить измерения артериального давления для контроля состояния сердечно-сосудистой системы и контроль уровня глюкозы в крови.
Комментарии: Пероральное применение глюкокортикостероидных препаратов может быть эффективным при активном, быстро прогрессирующем течении локализованной склеродермии, однако после отмены препаратов высока частота рецидивов.
· Рекомендуется
#бетаметазон** 0, 2 мл/см2 (но не более 1 мл) – введение в очаг поражения 1 раз в месяц в течение 3 месяцев [48]. \
|
|
|
