Метаболический клиренс и секреция

Ограниченная доступность пролактина человека препятствует ши­роким исследованиям скорости метаболического клиренса этого гормона. Данные, полученные с помощью меченого пролактина, свидетельствуют о том, что скорость его метаболического клиренса составляет примерно 40 мл/м² в 1 мин или около Уз таковой СТГ [83]. Почки определяют приблизительно 25% клиренса пролак­тина, а остальная его часть, как считают, осуществляется печенью. Период полужизни пролактина в плазме равен примерно 50 мин, т. е. почти в 3 раза превышает таковой СТГ. Скорость секреции пролактина, вычисляемая на основании результатов изучения ме­таболического клиренса, составляет примерно 400 мкг в сутки, Регуляция секреции

В отличие от того что наблюдают в отношении других гормонов передней доли гипофиза, нейроэндокринная регуляция продукции пролактина имеет в основном ингибиторный характер. Нарушение целостности гипоталамо-гипофизарной оси, будь то вследствие перерезки ножки гипофиза, разрушения гипоталамуса или пере­садки гипофиза (у экспериментальных животных) в другую об­ласть организма, приводит к повышению секреции пролактина. Выделение гипоталамического ингибитора (пролактинингибирующий фактор, или ПИФ) находится под дофаминергическим контролем и, по мнению некоторых исследователей, им может быть сам дофамин. Дофамин обнаруживается в крови воротных сосу­дов гипофиза крыс и связывается со специфическими рецепторами на лактотрофах, что приводит к непосредственному торможению секреции пролактина. Однако дофамин, образующийся вне мозга, по-видимому, играет минимальную роль в регуляции секреции пролактина.

Как и в отношении гормона роста, существует двойная регуля­ция секреции пролактина: стимулирующий и тормозной компо­ненты. Вначале стимулирующим фактором, выделение которого контролируется серотонинергическими механизмами, принято было считать ТРГ, столь же сильно стимулирующий секрецию пролак­тина, что и ТТГ. Рецепторы лактотрофов связывают ТРГ, который активирует аденилатциклазу и увеличивает как синтез, так и се­крецию пролактина. Однако опосредуемая нейроэндокринными механизмами секреция пролактина и ТТГ чаще не совпадает, чем оказывается согласованной; например, при охлаждении повыша­ется секреция ТТГ, но не пролактина, а у кормящей женщины, а также при стрессе повышается секреция пролактина, но не ТТГ. Эти данные свидетельствуют о том, что пролактинстимулирующим фактором является не ТРГ. Отличный от ТРГ гипоталамический фактор, стимулирующий секрецию пролактина, уже описан, но его структура и физиологическая роль еще ждут своей оценки [84].

Факторы, влияющие на секрецию пролактина, перечислены в табл. 7—5. К физиологическим стимулам, кроме упомянутых бе­ременности и кормления грудью, относятся раздражение соска молочной железы как у мужчин, так и у женщин и половые сно­шения (что отчасти также связано с раздражением соска молочной железы). Легко можно наблюдать повышение секреции пролакти­на во время сна, начинающееся через 60—90 мин после засыпа­ния. Вспышки секреции пролактина продолжаются в течение все­го периода сна, что обусловливает максимальное содержание гор­мона в плазме через 5—8 ч после засыпания. В отличие от того что наблюдают в отношении СТГ, секреция пролактина проис­ходит не во время глубокого сна (стадии III и IV) (см. рис. 7— 8). Напряженная физическая работа также стимулирует секрецию пролактина, возможно, с помощью тех же механизмов, которые участвуют в стимуляции секреции СТГ, поскольку, подобно секреции последнего, выделение пролактина стимулируется в условиях гипогликемии и часто тормозится в условиях гипергликемии.

 

Таблица 7—5. Факторы, влияющие на секрецию пролактина

 

Стимулирующие	Угнетающие
Физиологические
Беременность Кормление грудью Раздражение соска молочной железы Половое сношение (только у жен­щин) Физическая работа Сон Стресс
Фармакологические
Гипогликемия Гормоны: эстрогены ТРГ Нейротрансмиттеры и др.: дофаминергические антагонисты (фенотиазины, бутирофеноны) средства, снижающие содержание катехоламинов и ингибиторы их синтеза (резерпин, a-метилдофа) предшественники серотонина (5-ОТ) агонисты ГАМК (муспимол) антагонисты Нз-репепторов гистамина (пиметидин) опиаты и др. (морфин, аналоги энкефалина)	Гипергликемия1 Гормоны: глюкокортикоиды тироксин Нейротрансмиттеры и др.: дофаминергические агонисты (L-дофа, апоморфин, дофамин, бром криптин) антагонисты серотонина (метизер-гид)
Патологические
Хроническая почечная недостаточ­ность Цирроз печени Гипотиреоз

 

¹ Эффект наблюдается не всегда

 

 

На секрецию пролактина влияют многие гормоны. Эффекты эстрогенов замыкаются непосредственно на лактотрофах, заклю­чаются в повышении как исходной, так и стимулируемой секреции и могут наблюдаться в течение 2—3 дней. Глюкокортикоиды сни­жают реакцию пролактина на ТРГ, причем их действие также локализуется на уровне гипофиза. При введении тиреоидных гор­монов не изменяется исходный уровень пролактина, но подавля­ется его реакция на ТРГ. Эта реакция усиливается при гипотиреозе, снижается при гипертиреозе и нормализуется при адекватном лечении этих состояний. У небольшого числа больных с первич­ным гипотиреозом отмечается гиперпролактинемия, а у некото­рых — и галакторея.

Уровень пролактина изменяется под влиянием разнообразных средств, обладающих нейрофармакологической активностью [74]. Все вещества, повышающие дофаминергическую активность, на­пример L-дофа (предшественник), бромокриптин и апоморфин (дофаминергические агонисты), а также сам дофамин, подавляют секрецию пролактина. Дофамин влияет непосредственно на гипо­физ, тогда как другие агенты действуют как на гипофизарном, так и на центральном уровнях. Антагонисты рецепторов дофамина, к которым относятся прежде всего нейролептики, фенотиазины [хлорпромазин (аминазин), прохлорперазин] и бутирофенолы (галоперидол), повышают уровень пролактина и иногда вызывают галакторею. Пролактинповышающие эффекты этих соединений тесно коррелируют с их антипсихотической активностью [85], хотя максимальная стимуляция секреции пролактина наблюдается под влиянием более низких доз, чем те, которые необходимы для воспроизведения психотропных эффектов, несмотря на данные, указывающие на различия дофаминовых рецепторов в гипофизе и ЦНС [.86]. Сходным стимулирующим действием обладает и ре­зерпин, снижающий запасы катехоламинов в ЦНС.

G-аминомасляная кислота (ГАМК) непосредственно не влияет на секрецяю пролактина, но недавно полученный аналог ГАМК мусцимол, проникающий через гематоэнцефалический барьер после системного введения, стимулирует выделение про­лактина [77]. Влияние гистамина на секрецию пролактина изу­чено недостаточно. Циметидин, блокатор гистаминовых Н2-рецепторов, равно как и сам гистамин, стимулируют выделение пролакти­на, действуя опосредованно через центральные механизмы, что указывает на сложную роль этого нейротрансмиттера [87, 88а]. Поскольку блокаторы серотониновых рецепторов угнетают реак­ции пролактина на стресс и кормление грудью, считается, что в этих реакциях принимают участие и серотонинергические меха­низмы. Опиаты и эндорфины повышают секрецию пролактина [76].

Усиление секреции пролактина при хирургическом стрессе наиболее отчетливо проявляется в условиях операций, производи­мых под общей анестезией, и эта реакция частично (хотя и не полностью) может быть результатом применения определенного анестезирующего средства. Повышение секреции пролактина, на­блюдаемое после травм грудной клетки и операций на органах грудной полости, также может обусловливаться не только стрес­сорными механизмами, но и стимуляцией афферентных нервов, отходящих от области соска молочной железы.

У 65% больных с хронической почечной недостаточностью, на­ходящихся на гемодиализе, встречается гиперпролактинемия, при­чем у женщин при этом часто развивается галакторея [88Ь].

У таких больных обнаруживают нарушение реакций пролактина на кратковременное дофаминергическое угнетение, а также на стимуляцию ТРГ и хлорпромазином (аминазин). Хотя при; уремии тормозится метаболический клиренс пролактина, но по­вышается скорость его секреции, что свидетельствует о наруше­нии в системе обратной связи [83]. Пересадка почки обычно со­провождается нормализацией уровня пролактина.

ГИПОПИТУИТАРИЗМ

В основе гипопитуитаризма могут лежать различные причины,, приводящие к частичной или полной утрате функций передней а задней долей гипофиза. Клинические проявления гипопитуитариз­ма широко варьируют в зависимости от возраста в момент забо­левания, скорости его развития, вовлечения в процесс того или иного гормона и степени нарушения его секреции, равно как и от характера первичного патологического процесса. В своей наиболее легкой форме гипопитуитаризм может в течение многих лет оста­ваться нераспознанным, тогда как при полном выпадении гормо­нальной секреции может возникнуть угроза для жизни больного-и потребоваться неотложная помощь.

ЭТИОЛОГИЯ

Гипопитуитаризм можно разделить на первичный и вторичный» Первичный гипопитуитаризм является следствием отсутствия или разрушения секретирующих гормон клеток гипофиза. тогда как вторичный обусловлен дефицитом стимулирующих влияний на секрецию гипофизарных гормонов, вызванных нарушением сосудистых и/или нервных связей с мозгом на уровне ножки гипофиза, гипоталамуса.или внегипоталамических областей ЦНС. Недостаточность секреции гормонов передней доли гипофиза в таких случаях является результатом отсутствия соответствующих рилизинг-факторов, тогда как снижение секреции гормонов задней доли — результатом отсутствия синтеза и аксонального транспор­та гормонов из места их образования в переднем гипоталамусе; последняя проблема подробнее рассматривается в главе 9.

В табл. 7—6 перечислены различные заболевания, сопровож­дающиеся гипопитуитаризмом. В силу того что больной с гипо­питуитаризмом может предстать во многих обликах невозможно надежно оценить вероятность развития гипопитуитаризма при том или ином патологическом процессе.

ПЕРВИЧНЫЙ ГИПОПИТУИТАРИЗМ

Впервые связь между клиническими проявлениями гипопитуита­ризма и ишемическим некрозом гипофиза установил Simmoncb [89] в своем классическом описании случая тяжелого послеродово­го сепсиса, хотя первое описание острого некроза гипофиза по­явилось годом раньше [90]. Sinunonds подчеркнул термин «кахексия» и в течение многих десятилетий этот симптом ошибочно считали важным признаком заболевания. В действительности же как было установлено впоследствии, у единственного истощенного больного, фотография которого переходила из руководства в руководство, гипофиз не был изменен, и, по всей вероятности, он страдал нервной анорексией. Широкие исследования Sheehan [91] впервые позволили четко разграничить некроз гипофиза и гипопитуитаризм. Было показано, что следствием ишемического некроза и инфаркта гипофиза, часто развивающегося в результате послеродового кровотечения и сосудистого коллапса, является фиброз этой железы. Были представлены также доказательства того, что кахексия не обязательно или не часто встречающееся проявление этого заболевания. Механизм развития острого ишемического некроза не совсем ясен, но большинство исследователей считают, что он развивается вследствие спазма сосудов гипофиза. То ли изменения в гипофизе во время беременности, сопровождающиеся заметным увеличением его размера под действием эстрогенов, увеличивают чувствитель­ность его сосудов к сосудосуживающим влияниям, то ли сама же­леза становится чувствительнее к гипоксии — неизвестно. Однако некроз гипофиза чаще всего развивается сразу после родов и свя­зан с тяжелым кровотечением и снижением артериального давле­ния. Гипопитуитаризм той или иной степени развивается почти у 32% женщин, в родах перенесших кровотечение и сосудистый коллапс [92]. Степень некроза гипофиза и последующего гипопи­туитаризма зависит от тяжести кровопотери. Наиболее важным указанием на развитие некроза гипофиза служит отсутствие спо­собности к лактации в послеродовом периоде и восстановления менструального цикла. Однако в силу медленного развития кар­тины гипопитуитаризма и часто неполного его клинического про­явления сохранение способности к послеродовой лактации не ис­ключает, по крайней мере частичной, гипофизарной недостаточно­сти. Расхождение частоты встречаемости ишемического некроза гипофиза и гипопитуитаризма делает очевидным существование больших резервных возможностей передней доли железы. Клини­ческие проявления гипопитуитаризма не возникают до тех пор, пока не будет разрушено 70—75% ткани аденогипофиза, хотя при современных методах тестирования гормональной функции сни­жение гипофизарных резервов, вероятно, можно обнаружить при менее выраженной деструкции железы. Для развития полного гипопитуитаризма необходимо, чтобы было разрушено не менее 90% всего гипофиза. В связи с этим у многих больных с некрозом гипофиза минимальные признаки гипопитуитаризма могут быть не выявлены в течение длительного времени или вообще не обнару­жены.

 

 

Таблица 7—6. Патологические состояния, приводящие к гипопитуитаризму

 

I. Первичный

П. Вторичный

А. Ишемический некроз гипофиза 1. Послеродовой (синдром Шиена) 2. Сахарпый диабет 3. Прочие системные заболева­ния (воспаление височных ар­терий, серповидноклеточная анемия и ее признаки, арте­риосклероз, эклампсия)   Б. Опухоли гипофиза 1. Первичные локализующиеся в турецком седле (хромофобная аденома, краниофарингиома) 2. Параселлярные (менингиома, глиома зрительного нерва)   В. Внутричерепная аневризма внут­ренней сонной артерии Г. Кровоизлияние в гипофиз (почти всегда связанное с первичной опухолью гипофиза) Д. Тромбоз кавернозного синуса Е. Инфекционные заболевания (ту­беркулез, сифилис, малярия, ме­нингит, грибковые поражения) Ж. Инфильтративные поражения (ге­мохроматоз) 3. Иммунологические нарушения (при злокачественной анемии или после повторных инъекций гетерологичных гипофизарных гормонов)   И. Ятрогенный 1. Облучение носоглотки 2. Облучение турецкого седла 3. Хирургическое разрушение   И. Синдром первично «пустого» ту­рецкого седла К. Метаболические расстройства (хроническая почечная недоста­точность) Л. Идиопатический (часто моногор­мональный и иногда семейный)

А. Разрушение ножки гипофиза 1. Травма 2. Сдавление опухолью или анев­ризмой 3. Ятрогенное (хирургическое)   Б. Поражения гипоталамуса или других отделов нервной системы (саркоидоз) 1. Воспалительные 2. Инфильтративные (болезни отложения липидов) 3. Травматические 4. Токсические (винкристин) 5. Вызванные гормонами (глю-кортикоиды, половые стерои­ды) 6. Опухолевые (первичные, ме­тастатические, лимфомы, лей­кемия) 7. Идиопатические (часто врож­денные или семейные, неред­ко затрагивающие секрецию одного или двух гормонов и могут быть преходящими) 8. Алиментарные (голодание, ожирение) 9. Нервная анорексия 10. Психосоматическая карлико­вость 11. Пинеалома

 

 

В последние 40 лет в связи с улучшением акушерской помощи синдром гипофизарного некроза стал встречаться гораздо реже. Следует подчеркнуть, однако, что значительная кровопотеря и шок, будучи важными предрасполагающими факторами, все же не являются абсолютно необходимым условием развития этого синдрома. Ишемический некроз гипофиза может развиться при многих других патологических состояниях, хотя и с весьма низкой частотой. Его находили при аутопсии у 2% умерших больных сахарным диабетом [93], хотя у большинства из них клинические признаки гипопитуитаризма отсутствовали. Развитие гипопитуита­ризма у больных диабетом может существенно снижать потреб­ность в инсулине главным образом вследствие дефицита глюко­кортикоидов. Некроз гипофиза описан при эпидемической гемор­рагической лихорадке, но быстро наступающая смерть больных препятствовала оценке функции гипофиза у них. Его наблюдали также при других заболеваниях, в том числе при малярии, воспа­лении височной артерии, гемохроматозе, серповидноклеточной анемии, менингите, эклампсии, тяжелых авитаминозах, а иногда и в отсутствии какой-либо предрасполагающей болезни [94]. У некоторых больных гипофиз был достаточно разрушен, чтобы обусловить клинические проявления гипопитуитаризма, тогда как у других больных для выявления нарушений гормональной се­креции требовалось провести подробное обследование.

В настоящее время наиболее частой причиной гипопитуита­ризма с множественной гормональной недостаточностью среди взрослого населения является опухоль гипофиза (что подробнее рассматривается далее). Параселлярные опухоли также могут инвазировать турецкое седло и вызывать такие разрушения гипофи­за, которые обусловят гипопитуитаризм. К аналогичному разруше­нию могут приводить и аневризмы внутричерепных ветвей внут­ренней сонной артерии, причем, чтобы отличить аневризму от интраселлярной опухоли гипофиза, часто требуется провести ан­гиографию сонных артерий.

Гипопитуитаризм в той или иной степени может явиться ре­зультатом кровоизлияния в гипофиз (апоплексия гипофиза), свя­занного с функционирующими или нефункционирующими опухо­лями этой железы. Клинические проявления кровоизлияния широ­ко варьируют. Если кровоизлияние происходит постепенно, приводя к сдавлению гипофиза, то преобладают симптомы гипо­питуитаризма, если же остро, то оно проявляется головной болью, офтальмоплегией и явлениями субарахноидального раздражения. В типичных случаях у больных появляются признаки внезапного роста предсуществующей аденомы гипофиза. Состояние большин­ства больных улучшается без немедленного хирургического вме­шательства, хотя в некоторых случаях появляется необходимость коррекции зрительных нарушений. У большинства больных про­исходит определенное снижение функции передней доли гипофиза [95], но функция задней доли почти всегда сохраняется. В тече­ние острого периода следует проводить лечение глюкокортикои­дами.

С изменением структуры заболеваемости и прогрессом в лече­нии инфекционных болезней за несколько последних десятилетий классические причины гипопитуитаризма, такие, как туберкулез и сифилис, стали встречаться крайне редко. С другой стороны, признаки гипофункции гипофиза начали выявляться при более подробном обследовании больных с другими заболеваниями. Почти у 50% больных с гемохроматозом, у которых частым и ранним симптомом является снижение половой функции, обнаруживаются признаки нарушения секреции гонадотропинов [96]. У некоторых больных отмечается также недостаточность коры надпочечников вследствие нарушения секреции АКТГ. Причина этих нарушений заключается в отложении железа в гипофизе, что часто наблюдается при гемохроматозе. Иногда причиной гипопитуитаризма могут быть также иммунологические повреждения гипофиза [97].

Все чаще причиной гипопитуитаризма (как первичного, так и вторичного) становится применение ионизирующего излучения при лечении злокачественных новообразований органов головы и шеи (рак носоглотки, опухоли мозга, профилактическое облуче­ние черепа при лейкозе) [98, 99]. Наиболее частым проявлением гипопитуитаризма у детей в этих случаях бывает задержка роста или отсутствие полового созревания, тогда как у взрослых на пер­вый план выступают симптомы гонадотропной недостаточности. Гипопитуитаризм можно обнаружить через 6—12 мес после облу­чения в дозе 3000 рад (30 Дж/кг). Интактный гипофиз у детей, по-видимому, более чувствителен к облучению, чем у взрослых, у которых для разрушения гипофиза при раке молочной железы или диабетической ретинопатии приходится применять значи­тельно большие дозы облучения — 10 000—18 000 рад (100— 180 Дж/кг). Для лечения опухолей гипофиза применяют облуче­ние в дозе 4500—5000 рад (45—50 Дж/кг), причем в ближайшие сроки после него гипопитуитаризм встречается относительно редко (см. далее). Однако для определения истинной частоты ятроген­ного гипопитуитаризма в этих случаях требуется обследование облученных больных в отдаленные сроки.

В ходе хирургического лечения опухолей гипофиза или в слу­чае воздействия на него при раке молочной железы или диабети­ческой ретинопатии иногда приходится удалять всю железу, что вызывает пангипопитуитаризм, требующий неотложного лечения.

Гипопитуитаризм нередко сопровождает синдром первичного «пустого» турецкого седла, который подробнее рассматривается в разделе об опухолях гипофиза. Хотя среди больных с этим синд­ромом встречались лица, у которых при исследовании эндокрин­ных функций была обнаружена недостаточность одного или не­скольких гипофизарных гормонов, но частота клинического (предъявление жалоб) гипопитуитаризма в этих случаях обычно не превышает 10% [100, 101].

Гипопитуитаризм может встречаться и вне всякой видимой первичной патологии, причем чаще всего при этом наблюдается недостаточность одного или нескольких, но не всех, гипофизарных гормонов. Хотя такие случаи обычно встречаются спорадически, но имеются сообщения об аутосомных или Х-сцепленных рецес­сивных вариантах гипопитуитаризма с уменьшенным, нормаль­ным или даже слегка увеличенным турецким седлом [102—104]. Проявления и подробная характеристика различных видов идио­патического гипопитуитаризма изложены далее при описании не­достаточности отдельных гормонов гипофиза.

При хронической почечной недостаточности установлено нару­шение секреции ТТГ и гонадотропинов, обусловленное сочетанны­ми дефектами на гипофизарном и гипоталамическом уровнях [105, 106]. Конкретный фактор (факторы), вызывающий эти де­фекты, пока не известен, но пересадка почки, по-видимому, лик­видирует такие нарушения.

ВТОРИЧНЫЙ ГИПОПИТУИТАРИЗМ

Вторичный гипопитуитаризм может явиться следствием многочи­сленных нарушений ЦНС, общим результатом которых является прекращение нормального поступления в гипофиз факторов, регу­лирующих его активность. Отдифференцировать первичный гипо­питуитаризм от вторичного при отсутствии четких заболеваний гипофиза или ЦНС часто, но не всегда удается путем применения доступных в настоящее время рилизинг-факторов — ТРГ и ГнРГ. Критерии, на основании которых нарушения секреции СТГ, про­лактина и АКТГ считают следствием патологии ЦНС, а не само­го гипофиза, описаны в разделе, посвященном лабораторным ана­лизам у больных с гипопитуитаризмом.

Ножка гипофиза чаще всего вовлекается в патологический про­цесс вследствие травмы. При переломах основания черепа ножка иногда разрывается, что приводит к перерыву как нервных, так и сосудистых связей гипофиза. Сильное сдавление ножки с нару­шением кровотока в воротных сосудах и развитием гипопитуита­ризма могут вызывать параселлярные опухоли и аневризмы. Ино­гда вместо гипофизэктомии производят перерезку ножки гипо­физа с целью вызвать гипопитуитаризм. Результаты этой операции отличаются от результатов гипофизэктомии тем, что: 1 — уровень пролактина благодаря выпадению действия гипоталамического пролактинингибирующего фактора часто повышается и остается повышенным, если только сохраняется кровоснабжение, достаточ­ное для обеспечения жизнедеятельности лактотрофов; 2 — если на месте пересечения ножки не оставить какой-либо преграды, то развивающаяся неоваскуляризация иногда приводит к восстанов­лению воротного кровообращения и функции гипофиза.

Гипопитуитаризм обусловливается и такими поражениями ЦНС, особенно гипоталамуса, которые сопровождаются нарушени­ем секреции рилизинг-факторов. Воспалительные заболевания, та­кие, как саркоидоз и инфильтративные процессы, в том числе бо­лезни отложения липидов и эозинофильная гранулема, часто приводят к нарушению секреции ТТГ, гонадотропинов, СТГ и реже — АКТГ и вазопрессина. Уровень пролактина нередко по­вышается, что подтверждает супраселлярную локализацию про­цесса. Частота множественной гормональной недостаточности как при этих, так и при других повреждениях гипоталамуса зависит от их размеров и локализации. Чем ближе к границе срединного возвышения, где проявляется туннельный эффект гипоталамуса, тем больше вероятность развития множественной гормональной недостаточности.

При тяжелых повреждениях черепа часто травмируется и ги­поталамус. Признаки гипопитуитаризма нередко наблюдаются у больных с длительной комой [ 107], причем улучшение неврологи­ческого статуса обычно (но не всегда) сопровождается восстанов­лением функции гипофиза, хотя часто сохраняются остаточные явления его гипофункции.

Вещества, применяемые для лечения злокачественных ново­образований (например, винкристин), могут оказывать токсичес­кое влияние и на гипоталамус, приводя к нарушению секреции гипофизарных гормонов. Функциональные нарушения секреции АКТГ и гонадотропинов могут встретиться также при длительном лечении глюкокортикоидами и применении оральных контрацеп­тивов вследствие постоянного торможения выделения специфичес­ких рилизинг-факторов по механизму усиленной отрицательной обратной связи. Эти нарушения обычно обратимы, хотя для вос­становления функции гипофиза может потребоваться довольно длительное время. Восстановление функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы после удаления аденомы коры надпочечников может происходить в течение 18—24 мес; такого же срока может требовать восстановление циклической овуляции после отмены оральных контрацептивов. Хотя при длительном приеме экзогенных тиреоидных гормонов у эутиреоидных лиц уда­ется наблюдать временное снижение гипофизарного резерва ТТГ, клинические признаки гипотиреоза в таких случаях наблюдаются редко.

К нарушению функции гипофиза могут приводить опухоли ги­поталамуса и III желудочка или поражение гипоталамуса лимфоматозными и лейкозными инфильтратами. При успешном лече­ний основного заболевания можно добиться некоторого восстанов­ления функций гипофиза.

Как и при первичном гипопитуитаризме, снижение секреции гормонов гипофиза может возникать и при таких нарушениях в ЦНС, которые не сопровождаются какими-либо субъективными или объективными признаками. В этих случаях гормональная не­достаточность может быть изолированной или множественной, и заболевание может проявляться в любом возрасте. Наиболее час­той причиной недостаточности гормона роста в детстве, будь то изолированная его недостаточность или сочетающаяся с недоста­точностью ТТГ, гонадотропинов или АКТГ, является пока еще не идентифицированное нарушение секреции соответствующих гипо­таламических рилизинг-факторов. У взрослых чаще всего наблю­дается нарушение секреции гонадотропинов (гипоталамический гипогонадизм или гипоталамическая аменорея). Как у детей, так и у взрослых гипоталамический гипопитуитаризм может являться следствием эмоциональных сдвигов и быть поэтому обратимым.

Дисфункция гипоталамуса, приводящая к нарушению секре­ции гонадотропинов, может возникать при резких изменениях массы тела. Как недоедание, так и выраженное ожирение часто сопровождаются аменореей, сохраняющейся до восстановления нормальной массы тела. У больных с нервной анорексией наблю­дается снижение секреции гонадотропинов и иногда ТТГ. Хотя уменьшение массы тела играет самостоятельную роль в патогене­зе эндокринных расстройств, в нем принимают участие и другие пока еще не известные факторы, поскольку аменорея часто пред­шествует уменьшению массы тела и может сохраняться после ее восстановления.

При пинеаломах описано как преждевременное половое созре­вание, так и гипогонадизм. Предполагается, что опухоль секрети­рует ингибитор гонадотропинов, химическая природа которого по­ка не известна. Подробнее эти расстройства рассматриваются в следующей главе.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Признаки и симптомы гипопитуитаризма варьируют в зависимо­сти от степени снижения секреции отдельного гипофизарного гор­мона и скорости развитая заболевания. На оба этих фактора влия­ет причина заболевания. При полном или тотальном пангипопитуитаризме, который наблюдается, например, после хирургической гипофизэктомии, тяжелого кровоизлияния в гипофиз или отмены гормонотерапии у гипофизэктомированных лиц, клинические проявления могут возникать уже через несколько часов (несахарный диабет) или дней (недостаточность функции надпочечников). При частичном гипопитуитаризме, чаще наблюдающемся при опухолях или инфильтративных процессах, признаки и симптомы прогрес­сируют медленно и могут быть неопределенными и неспецифиче­скими, что в течение длительного времени не позволяет поставить диагноз. Разнообразные клинические проявления гипопитуитариз­ма целесообразнее описать, рассмотрев вначале эффекты недоста­точности отдельных гипофизарных гормонов, а затем — взаимо­действие этих эффектов.

⇐ Предыдущая50515253545556575859Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: