Производные сульфонилмочевины

Соединения этого класса имеют общую молекулярную структуру и различаются лишь заместителями в бензольной и мочевинной труппах. Эти заместители обусловливают различия в активности, метаболизме и продолжительности действия препаратов (табл. 10— 17).

Таблица 10—17. Производные сульфонилмочевины

Общее название	Фирменное название	Доза, г/день	Длитель­ность дейст­вия, ч
обычная	колебания
Толбутамид (бутамид)	Ориназ	1,5	0,5—3,0	6—12 10—24
Ацетогексамид	Димелор	0,75	0,25—1,5 0,1—1,0	10—24
Толазамид	Толиназ	0,25—0,5		24—60
Хлорпропамид	Диабинез	0,25	0,1—0,5

 

 

Считается, что препараты сульфонилмочевины снижают уро­вень глюкозы в крови за счет повышения секреции эндогенного инсулина вследствие прямого действия на поджелудочную железу. Многочисленные исследования показали, что внутривенное введе­ние этих препаратов вызывает острый выброс инсулина у человека и что реакция инсулина на прием пищи после кратковременного курса лечения препаратами сульфонилмочевины усиливается. Эта концепция получила дальнейшее подтверждение в наблюдениях, в которых было обнаружено отсутствие снижения уровня глюкозы под действием указанных средств у депанкреатизированных жи­вотных или у больных диабетом без остаточной секреции эндоген­ного инсулина, а также быстрое стимулирующее влияние их на секрецию инсулина изолированными островковыми клетками. Хотя эти данные убедительно свидетельствуют о том, что препараты сульфонилмочевины являются мощными секретогонами инсулина в острых условиях, хроническое гипогликемическое действие их может опосредоваться и не только изменениями секреции инсули­на. Действительно, через несколько месяцев лечения секреция инсулина даже снижается, тогда как толерантность к глюкозе ос­тается повышенной [212]. Хотя эти данные могут отражать лишь достигнутый сниженный уровень глюкозы в крови, Olefsky и Reaven [213] дали им иное объяснение. Эти авторы показали, что при инсулинонезависимом диабете (даже в отсутствие ожирения) связывание инсулина с моноцитами крови снижается, но восста­навливается до нормы при хроническом лечении хлорпропамидом. Таким образом, в основе повышения глюкозотолерантности при хроническом лечении препаратами сульфонилмочевины может лежать повышение чувствительности к инсулину без гиперинсу­линемии. Кроме того, предполагается, что эти препараты могут обладать непосредственным ингибирующим влиянием на печеноч­ную продукцию глюкозы. Однако значение этих данных приме­нительно к обычно используемым в клинике дозам остается неиз­вестным.

Препараты сульфонилмочевины различаются прежде всего по продолжительности действия (см. табл. 10—17). Эти различия обусловлены разным характером метаболизма соответствующих препаратов [214]. Наиболее кратковременно действующее соеди- нение толбутамид (бутамид) разрушается в печени до метаболи­чески неактивных продуктов. С другой стороны, хотя ацетогексамид и толазамид также метаболизируются в печени, продукты их метаболизма сохраняют гипогликемизирующее действие, что и может определять более продолжительный эффект этих препара­тов, Основной продукт метаболизма ацетогексамида — оксигексамид — является особенно мощным гипогликемизирующим агентом, и подобно другим активным метаболитам, элиминируется почками [215]. С другой стороны, хлорпропамид связывается с белками плазмы (что, вероятно, и определяет большую продолжительность его действия) и экскретируется почками преимущественно в неиз­мененном виде.

Клинические эффекты. Клиническая польза препаратов сульфонилмочевины ограничивается созданием резервов b-клеток для обеспечения эндогенной продукции инсулина в значительном ко­личестве. Это справедливо независимо от того, действуют ли такие препараты путем повышения секреции инсулина, чувствительно­сти к нему или тем и другим способом. Следовательно, эти препа­раты неэффективны у больных с инсулинозависимым диабетом, и главной областью их применения является инсулинонезависимый диабет взрослых со слабой тенденцией к развитию кетоацидоза. Однако даже из таких больных 15—40% не реагируют на указан­ные препараты. Более того, из тех больных, у которых с помощью этих соединений удается достичь компенсации в течение месяца и более, примерно 25—40% в конце концов перестают реагировать на них (вторичная резистентность), что связано, по-видимому, с прогрессированием вторичной недостаточности b-клеток. Тенден­ция к вторичной резистентности оказывается более выраженной у женщин, чем у мужчин, и у больных диабетом, начавшимся бо­лее чем за 1 год до начала лечения, нежели у тех, кто начал ле­читься в 1-й год после выявления заболевания. Таким образом, показатель хронической удовлетворительной компенсации не пре­вышает 20—30% [214]. Кроме того, высок показатель истощения островковых клеток. Только около 10% больных, с самого начала получавших толбутамид (бутамид), продолжают получать эту форму лечения через 6—9 лет. Хотя истощение функции остров­ковых клеток нельзя считать результатом применения препаратов сульфонилмочевины, однако нет убедительного доказательства нормализации толерантности к углеводам или предотвращения развития выраженного диабета при профилактическом введении пероральных гипогликемизирующих средств по поводу бессимп­томного нарушения глюкозотолерантности [214].

У больных диабетом, ранее не лечившихся, в начале лечения используют два метода. Некоторые врачи предпочитают лечить больных «нагрузочной дозой» (например, 2—3 г бутамида в 1-й день), а затем снижать ее (например, 0,5 г дважды в сутки) в соответствии с показателями глюкозурии и гликемии у больного. Другие начинают лечение с меньших доз (например, 0,5 г бутами­да в день) и медленно подбирают нужную дозу. При лечении бутамидом предпочтительнее назначать его в дробных дозах, учиты­вая кратковременность действия препарата. Хлорпропамид ацетогексамид или толазамид достаточно вводить однократно в день. Из-за большой продолжительности действия этих средств обычно не следует менять дозу чаще, чем раз в 3 дня в отношении ацетогексамина и раньше чем через 7—10 дней, когда речь идет о хлорпропамиде. При превышении рекомендованных максималь­ных доз (см. табл. 10—17) не получают преимуществ, так как нельзя ожидать большего эффекта от доз, превышающих указан­ный максимум. Отмечалось, что некоторые больные, не реагирую­щие на бутамид, могут реагировать на хлорпропамид и поэтому при неэффективности бутамида следует попытаться заменить его.

Токсичность. В отличие от фенформина препараты сульфонил­мочевины могут иногда вызывать глубокую и длительную гипо­гликемию. Эти приступы гипогликемии, как правило, связаны с условиями или приемом лекарственных средств, задерживающих метаболизм препаратов сульфонилмочевины. Так, эти средства следует применять с осторожностью при развитии печеночных и/или почечных нарушений, причем последние особенно часто встречаются у пожилых больных диабетом. Кроме того, показано, что некоторые лекарственные средства потенцируют действие препаратов сульфонилмочевины путем: 1) торможения их обмена в печени (например, сульфизоксазол, диоксикумарин); 2) сниже­ния экскреции с мочой (например, влияние фенилбутазона на экскрецию ацетогексамида); 3) оказания дополнительного гипо­гликемизирующего действия (например, салицилаты) [214].

Другое осложнение при лечении препаратами сульфонилмоче­вины заключается в развитии гипонатриемии [216]. Хотя потен­циальной способностью нарушать экскрецию воды обладают и другие препараты сульфонилмочевины, клинически этот синдром наблюдается почти исключительно у больных, получающих хлор­пропамид. Вероятно, это обусловлено длительностью его периода полужизни и, следовательно, отсутствием «ускользания» из-под его эффекта. Считают, что гипонатриемия обусловливается спо­собностью хлорпропамида усиливать действие антидиуретического гормона (АДГ). Дополнительную роль может играть отсутствие у таких больных способности полностью подавлять секрецию АДГ в условиях снижения осмоляльности сыворотки крови [216].

В редких случаях у больных могут развиваться кожные высы­пания, лейкопения, анемия, тромбоцитопения или желтуха вслед­ствие аллергического гепатита. Суммарная частота всех этих ос­ложнений не превышает 5%.

Наиболее важный аспект проблемы токсичности препаратов сульфонилмочевины связан с данными исследования УГИД. Это исследование, исходно направленное на оценку сравнительной эф­фективности бутамида, фенформина и инсулина в снижении час­тоты сосудистых осложнений диабета взрослых (инсулинонезависимого), привело к получению неожиданных данных, согласно ко­торым у лиц, получающих бутамид и фенформин, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в действительности выше, чем среди лиц, получающих плацебо или инсулин [210]. Эти резуль­таты встретили широкую оппозицию среди диабетологов и статис­тиков [211]. Отмечалось, что: 1) данные о смертности были полу­чены лишь из нескольких лечебных центров; 2) недостаточно оценивался риск сердечно-сосудистых заболеваний, обусловлен­ный другими факторами (скудные данные о курении и примене­нии лекарственных препаратов в анамнезе); 3) схема лечения пероральными средствами была фиксированной и поэтому не пред­принимались попытки согласовать назначаемые дозы с уровнем глюкозы в крови (как это делается на практике); 4) для диагно­стики диабета применялись неадекватные критерии, что обусло­вило охват лиц с возрастным нарушением толерантности к глю­козе. Эти и другие возражения были подробно проанализированы Комитетом биометрического общества, который поддержал выводы исследования УГИД [214]. Тем не менее продолжают высказы­ваться серьезные сомнения в отношении значимости результатов этого исследования [217].

Показания к применению. Учитывая неопределенность в отно­шении данных УГИД, трудно точно сформулировать показания к применению сульфонилмочевинных препаратов. Тем не менее, независимо от данных УГИД, следует учитывать некоторые сооб­ражения 1 — препараты сульфонилмочевины служат дополнением к диетотерапии при инсулинонезависимом диабете (диабет взрос­лых), а не заменителем ее.

2 — хроническая удовлетворительная компенсация с помощью этих препаратов достигается не более чем в 20—30% случаев; 3 — у многих больных, получающих препараты сульфонилмо­чевины в течение длительного времени, либо не нормализуется уровень глюкозы в крови, либо их недостаточно лечили одними диетическими мероприятиями.

Рекомендуется поэтому применять препараты сульфонилмоче­вины у больных с явным инсулинонезависимым диабетом (II тип) только при безуспешности интенсивных усилий, приложенных для того, чтобы уровень глюкозы в крови компенсировать с помощью лишь диеты. Учитывая разногласия в отношении данных УГИД, вопрос о показаниях к применению препаратов сульфонилмочеви­ны при бессимптомно текущей гипергликемии остается открытым.

Бигуаниды

Механизм действия бигуанидов (фенформин и метформин) не­ясен, но совершенно очевидно, что он не связан с изменением сек­реции инсулина. Предполагается, что фенформин действует путем стимуляции анаэробного гликолиза и торможения глюконеогенеза. Однако дозы, необходимые для воспроизведения этих эффектов in vitro, обычно превышают применяемые в клинической практике. Позднее было показано, что фенформин тормозит всасывание глю­козы в желудочно-кишечном тракте [218]. Этот эффект в соче­тании со способностью препарата вызывать анорексию может во многом объяснять его слабое гипогликемизирующее действие.

Что касается токсичности, то фенформин обладает уникальной способностью увеличивать риск лактацидоза у больных диабетом [219]. Это редкое, хотя и очень грозное осложнение лечения фен-формином может определяться его стимулирующим действием на анаэробный гликолиз (в силу чего увеличивается продукция лак­тата), как и его тормозным влиянием на глюконеогенез (в силу чего снижается утилизация лактата). Вероятность развития лак­тацидоза особенно велика в условиях торможения метаболизма препарата. При патологии печени и/или почек (фенформин выде­ляется почками в неизмененном виде и метаболизируется в пече­ни) риск лактацидоза резко увеличивается. Больные, получающие фенформин, также особенно чувствительны к лактацидемпп, обус­ловливаемой состояниями, известными своей способностью повы­шать продукцию лактата (гипоксия) или снижать его утилизацию (алкоголь). Из-за значительной частоты лактацидоза Федераль­ная диабетологическая ассоциация запретила продажу фенформина в США.

ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА

Физическую нагрузку уже давно рекомендовали в качестве ком­понента общего лечения больных диабетом. Интерес к физической нагрузке возник после наблюдений Alien, сделанных еще в доинсулиновую эру, согласно которым при физической нагрузке сни­жается уровень сахара в крови. Действительно, у больных инсулинозависимым диабетом физическая нагрузка может в опреде­ленных обстоятельствах спровоцировать гипогликемию, тогда как в других случаях она усиливает гипергликемию, что отчасти зави­сит от степени компенсации уровня глюкозы в крови в состоянии покоя, приема пищи и места инъекции инсулина. Кроме того, по­вторные нагрузки (физическая тренировка) могут изменять чув­ствительность тканей к инсулину. Общее взаимодействие между физической работой и диабетом легче понять в сопоставлении с нормальной реакцией обмена энергетических веществ в организме на физическую нагрузку.

Обмен энергетических веществ при физической нагрузке у здорового человека [107]

Утилизация глюкозы. В состоянии покоя мышцы удовлетворяют практически все свои энергетические потребности за счет окисле­ния жирных кислот. На долю поглощаемой глюкозы приходится менее 10% от общего потребления кислорода покоящейся мыш­цей. В отличие от этого при работе главными источниками энергии для сокращающейся мышцы служат гликоген мышц и глюкоза кро­ви. На ранней стадии физической нагрузки основным используем мым «топливом» является мышечный гликоген. Скорость гликоге­нолиза в мышцах наиболее высока в первые 5—10 мин работы. По мере продолжения работы и увеличения кровотока в мышцах все более важными источниками энергии становятся субстраты, содер­жащиеся в крови. При работе, продолжающейся в течение 10— 40 мин, поглощение глюкозы мышцей усиливается в 7—40 раз пропорционально интенсивности выполняемой работы. Утилиза­ция глюкозы увеличивается в такой степени, что на долю ее оки­сления тратится 30—40% кислорода, поглощаемого мышцей. Та­ким образом, зависимость мышцы от глюкозы крови становится сравнимой с зависимостью от жирных кислот, составляющих еще 40% окисляемых субстратов.

При работе, продолжающейся в течение более 40 мин, скорость утилизации глюкозы прогрессивно нарастает, достигая максимума на 90—180-й минуте, а затем слегка уменьшается. В отличие от вторичного снижения поглощения глюкозы утилизация жирных кислот по мере увеличения длительности работы все более усили­вается. Между 1 и 4-м часом работы поглощение свободных жир­ных кислот мышцей повышается на 70%. Вследствие этого при непрерывной работе в течение 4 ч относительное значение жирных кислот в общем потреблении кислорода оказывается вдвое боль­шим, чем значение углеводов. Это усиление поглощения свобод­ных жирных кислот прямо пропорционально их доставке, т. е. произведению концентрации в артериальной крови и плазмотока.

Таким образом, общую утилизацию энергетических субстратов при легкой или умеренной работе в течение длительного времени можно охарактеризовать как трехфазный процесс, при котором преимущественную роль в качестве главных энергетических суб­стратов играют последовательно мышечный гликоген, глюкоза крови и свободные жирные кислоты (см. рис. 10—26). При тяже­лой физической нагрузке существует более постоянная зависимость от мышечного гликогена. На это указывают результаты наблюде­ний, согласно которым изнеможение совпадает с истощением мы­шечного гликогена, но не сопровождается значительными измене­ниями других физиологических параметров, например частота сердцебиений, артериальное давление, уровень глюкозы в крови и концентрация лактата или электролитов в мышце. Неясно, одна­ко, почему истощение запасов гликогена должно определять появ­ление крайней усталости, если сохраняется доступность большого количества субстратов, содержащихся в крови в виде свободных жирных кислот.

Продукция глюкозы. Несмотря на резкое увеличение потребле­ния глюкозы мышцами, концентрация ее в крови при легкой или умеренной кратковременной работе изменяется незначительно. Более того, при тяжелой физической нагрузке может наблюдаться прирост уровня глюкозы в крови на 200—300 мг/л. Даже если работа продолжается в течение 90 мин или более, снижение уровня глюкозы не превышает 200—400 мг/л. Выраженная гипогликемия (уровень глюкозы в плазме менее 500 мг/л) наблюдается редко и развивается лишь у бегунов-марафонцев, у лиц, потребляющих низкоуглеводную диету, или, как описано далее, у некоторых боль­ных диабетом, получающих инсулин.

Учитывая характерное для работы увеличение утилизации глюкозы, постоянное пополнение пула глюкозы крови может опре­деляться только посредством увеличения продукции сахара. При кратковременной работе выход глюкозы из печени увеличивается в 2—5 раз в зависимости от тяжести нагрузки и приходит в соот­ветствие с увеличением утилизации глюкозы мышечной тканью. Это увеличение продукции глюкозы почти целиком обусловлено ускорением гликогенолиза, поскольку поглощение предшественни­ков глюконеогенеза сохраняется на уровне, наблюдаемом в состоя­нии покоя за исключением транзиторного повышения поглощения лактата. За 40 мин тяжелой работы печень высвобождает всего 18 г глюкозы, что составляет не более 20—25% от общего запаса гликогена в печени после еды.

Если работа продолжается более 40 мин, наблюдается незна­чительное нарушение равновесия между печеночной продукцией и периферической утилизацией глюкозы и появляются признаки усиления глюконеогенеза. При длительной нетяжелой работе вы­свобождение глюкозы в первые 40 мин увеличивается в 2 раза, а затем в течение 3—4 ч остается постоянным. Поскольку утилиза­ция глюкозы продолжает увеличиваться в течение 90 мин или бо­лее, продукция глюкозы перестает соответствовать ее утилизации и наблюдается умеренное уменьшение концентрации глюкозы в крови. Относительная роль глюконеогенеза в общей печеночной продукции глюкозы (судя по балансу субстратов на входе и вы­ходе сосудистого ложа органов брюшной полости) увеличивается с 25% в исходном состоянии до 45% при длительной работе, что отражает увеличение абсолютной скорости глюконеогенеза в 3 ра­за. Усиление поглощения печенью предшественников глюкозы в основном обусловлено повышением фракционной экстракции. В от­ношении аланина — главного предшественника глюконеогенеза — фракционная экстракция органами брюшной полости увеличива­ется с 35—50% в состоянии покоя почти до 90% при длительной работе, причем этот показатель намного превышает 50—70% по­казатель экстракции, наблюдаемый в других обстоятельствах, ког­да ускоряется глюконеогенез, например при диабете, ожирении и голодании. Общее значение глюконеогенеза при длительной работе подчеркивется расчетами, согласно которым за 4 ч работы моби­лизуется 50—60 г печеночного гликогена, т. е. 75% всех запасов гликогена в печени.

Глюкорегуляторные гормоны. Гормональная реакция на физи­ческую нагрузку характеризуется снижением уровня инсулина и повышением уровня глюкагона в плазме. Эти изменения особенно выражены при длительной или тяжелой работе. При тяжелой фи­зической нагрузке снижение уровня инсулина проявляется тем более отчетливо, что оно развивается в этих условиях на фоне умеренного повышения уровня глюкозы. Эти данные свидетель- ствуют о торможении секреции инсулина, опосредованном, вероят­но, симпатической нервной системой и/или циркулирующими ка­техоламинами. Другие гормональные изменения, возникающие при работе, включают повышение уровня гормона роста, кортизо­ла, адреналина и. норадреналина.

Стимулирующее действие физической нагрузки на поглощение глюкозы в условиях гипоинсулинемии свидетельствует о том, что такое увеличение потребления глюкозы не зависит от усиления секреции инсулина. С другой стороны, существуют данные, соглас­но которым инсулин может оказывать пермиссивное действие на вызываемое работой поглощение глюкозы и что чувствительность к инсулину при работе повышается. Исследования in vitro свиде­тельствуют о том, что при полном отсутствии инсулина сокраще­ние мышцы не увеличивает поглощения ею глюкозы. Однако пермиссивное действие инсулина показано при концентрациях его 0,2—1,2 мкЕД/мл, что намного ниже того уровня инсулина в кро­ви, который наблюдается при физической нагрузке. Позднее про­веденные исследования показали, что у человека острая физиче­ская нагрузка увеличивает связывание инсулина с рецепторами на моноцитах [220]. Если удается показать, что аналогичные из­менения возникают и в мышечных клетках, то повышенное погло­щение глюкозы при работе можно будет объяснить отчасти увели­чением связывания инсулина с рецепторами.

Изменения гормональной среды при острой физической на­грузке имеют большее физическое значение для стимуляции про­дукции глюкозы печенью, чем для повышения утилизации сахара. У человека обнаружена чрезвычайно высокая чувствительность гликогенолиза в печени к ингибиторному действию небольших приростов уровня инсулина. Таким образом, значение гипоинсу­линемии при работе определяется тем, что она повышает гликоге­нолиз в печени. При длительной или тяжелой работе в ускорении гликогенолиза и глюконеогенеза может принимать участие при­рост уровня глюкагона, а также гормона роста и катехоламинов.

Рабочая гипогликемия

У больных диабетом, получающих инсулин, рабочая гипогликемия является известным осложнением лечения. Склонность к развитию гипогликемии у этих больных объясняется тем, что у них отсут­ствует механизм, с помощью которого снижается уровень инсули­на в плазме при работе. Так, если работа выполняется во время, когда инсулин высвобождается из места инъекции в количествах превышающих его нормальный исходный уровень в плазме, то, по всей вероятности, разовьется гипогликемия. Проблема осложняется тем, что работа может увеличивать скорость поступления инсулина из мест инъекции в кровь. При исследованиях, прове­денных на панкреатэктомированных собаках, которым вводили ин­сулин подкожно, а также у больных диабетом после подкожной инъекции инсулина до начала работы, обнаружили увеличение

 

 

Рис. 10 —46. Значение места введения инсулина для развития гипогликеми­ческой реакции при физической нагрузке на ноги у больных. Инъекции в неработающие участки тела (например, живот и руки при физической на­грузке на ноги) снижают как влияние работы на скорость всасывания ин­сулина, так и гипогликемическое действие нагрузки (по Koivisto V., Fe-lig P., N. Engl. J. Med., 1978, 298, 79). уровня гормона в плазме при работе. При внутривенном же вве­дении инсулина физическая нагрузка не увеличивала содержания его в плазме и тенденция к развитию гипогликемии уменьшалась. Повышение уровня инсулина в плазме после подкожного (но не внутривенного) введения его отражает ускорение мобилизации гормона из мест подкожных инъекций при работе конечностей. В исследованиях, проводимых с помощью меченного ¹²⁵I инсулина, наблюдали увеличение (50—135%) скорости всасывания гормона из мест инъекции в работающих конечностях [221]. В отличие от этого физическая нагрузка на ноги не влияла на скорость всасы­вания инсулина из места инъекции на руке и даже снижала ско­рость всасывания из места инъекции в области живота в восста- новительном периоде после работы. Кроме того, вызываемое работой снижение уровня глюкозы в плазме оказывается пропор­циональным скорости всасывания инсулина при работе. Так, по сравнению с инъекциями инсулина в нижние конечности инънекции его в руку или область живота сопровождались заметным умень­шением степени гипогликемического эффекта физической нагрузки на ноги (рис. 10—46).

Что касается механизма, с помощью которого избыточное ко­личество инсулина усиливает рабочую гипогликемию у больных диабетом, получающих гормон, то при этом наблюдалось торможе­ние продукции глюкозы печенью [222]. В результате скорость ути­лизации глюкозы превышала скорость ее продукции и развива­лась гипогликемия.

С клинической точки зрения, склонность к рабочей гипоглике­мии можно свести к минимуму путем: 1) потребления дополни­тельного количества углеводов перед работой; 2) введения инсули­на в неработающие участки тела; 3) если это не помогает, то путем снижения дозы инсулина. К сожалению, необходимое дополни­тельное количество углеводов или необходимую степень снижения дозы инсулина можно определить только методом проб и ошибок.

Рабочая гипергликемия

В некоторых случаях при физической нагрузке у больных диабе­том может увеличиться степень гипергликемии и усилиться кето­генез [223]. Это наблюдают у больных, у которых заболевание недостаточно компенсировано. Если в состоянии покоя выражены гипергликемия (более 3000 мг/л) и гиперкетонемия (более 2 мМ), то острая физическая нагрузка вызывает дальнейшее увеличение, а не снижение уровня глюкозы в крови (рис. 10—47). Причиной повышения уровня глюкозы в крови является прирост содержания контррегуляторных гормонов (гормон роста, адреналин и норадре­налин). Кроме того, при недостаточно компенсированном диабете скорость кетогенеза при физической нагрузке увеличивается, а при компенсированном заболевании остается без изменений. Важ­ное клиническое значение этих наблюдений заключается в том, что работу следует рассматривать не как самостоятельный метод лечения, а лишь как дополнение к адекватной компенсации инсу­лином уровня глюкозы в крови.

 

 

Рис. 10—47. Реакция глю­козы плазмы на физиче­скую нагрузку у больных диабетом с незначительно выраженным кетозом и без кетоза. Если у больных раз­виваются кетоз и выражен­ная гипергликемия, то ост­рая нагрузка увеличивает степень гипергликемии. В отличие от этого у больных без кетоза при уровне глю­козы в плазме 2150 мг/л или ниже нагрузка снижа­ет концентрацию глюкозы (по Wharen J., Felig P., Hagenfeldt L., Diabetologia, 1978, 14, 213; в модифика­ции).

 

⇐ Предыдущая110111112113114115116117118119Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: