Обмен энергетических веществ у матери и плода

Общий метаболический эффект беременности у здоровой женщины складывается из двух внешне противоположно направленных сдви­гов: 1) «ускоренное голодание», обусловливающее тенденцию к гипогликемии натощак и гиперкетонемии; 2) инсулинорезистент­ность, обусловливающая тенденцию к гипергликемии после еды. Которое из этих влияний преобладает — зависит от периода бере­менности (1-я или 2-я половина) и от того, анализируется ли сы­тое или голодное состояние.

Ускоренное голодание

Влияние беременности на обмен веществ через несколько часов после приема пищи (натощак) заключается в снижении уровня глюкозы и инсулина в плазме и одновременном увеличении кон­центрации кетоновых тел и свободных жирных кислот. Таким образом, гормональная и субстратная среда после ночного (в те­чение 12—14 ч) голодания сравнима с той, которая в отсутствие беременности наблюдается через 24—36 ч голодания, что и опре­делило термин «ускоренное голодание». Механизм этой реакции сводится к непрерывному оттоку глюкозы и аминокислот из крови матери в кровь плода (,рис. 10—50).

Плод потребляет только глюкозу, причем утилизация им глю­козы не зависит от доступности материнского инсулина. Действи­тельно, ни инсулин, ни глюкагон матери не проникает через пла­центу, тогда как глюкоза быстро переносится через нее с помощью механизма облегченной диффузии. Скорость утилизации глюкозы плодом к моменту родов составляет 6 мг/кг в 1 мин, что в 2—3 ра­за выше, чем у здорового взрослого человека. Хотя материнский инсулин и не поступает в плод, островки Лангерганса самого пло­да продуцируют инсулин, начиная уже с 12-й недели беременно­сти, причем этот гормон во внутриутробной жизни является ос­новным фактором роста.

Кроме глюкозы в плод из организма матери активно транспор­тируются аминокислоты. Они не только используются для синтеза белка, но могут и распадаться, превращаясь в энергетический суб­страт. Независимо от пути их конечного метаболизма перенос аминокислот к плоду приводит к развитию у матери гипоаминоацидемии и тем самым уменьшает доступность аминокислот (осо­бенно аланина) для глюконеогенеза в материнском организме.

Таким образом, последовательность событий, определяющих ускоренное голодание, связана с утилизацией глюкозы плодом, что приводит к снижению уровня глюкозы в плазме матери. Вследст­вие этого уровень инсулина в плазме матери снижается, что в свою очередь приводит к усилению липолиза и гиперкетонемии. Одно­временное уменьшение доступности аминокислот усиливает со­стояние гипогликемии, так как ограничивает глюконеогенез в ма­теринском организме.

 

 

Рис. 10—50. Обмен субстратами и гормонами между матерью и плодом при нормально текущей беремен­ности. Глюкоза легко проникает че­рез плаценту (путем облегченной диффузии) и непрерывно «отсасыва­ется» плодом из крови матери. Про­исходит так;ке активный транспорт аминокислот и перенос кетоновых тел к плоду. В отличие от этого ин­сулин, глюкагон и свободные жир­ные кислоты (СЖК) матери в кровь плода не попадают.

С клинической точки зрения наиболее важной реакцией в от­вет на голодание является повышение уровня кетоновых тел в крови. Хотя свободные жирные кислоты не проникают через пла­центу, кетоновые тела быстро поступают в кровь плода, где они могут окисляться, особенно мозгом зародыша [250]. Однако ути­лизация кетоновых тел может иметь и вредные последствия для психоневрологического развития. Кетонемия у матери, будь то вследствие голодания или диабета, связана со значительным уменьшением коэффициента интеллектуальности у потомства, об­следованного в 3—5-летнем возрасте [251]. Следовательно, при ведении беременности необходимо обращать особое внимание на то, чтобы не допускать «голодательного» кетоза (частый прием пищи, сохранение достаточной ее калорийности и общего содер­жания углеводов в ней) и предотвращать возможность развития диабетической гиперкетонемии вследствие недостаточной инсули­нотерапии.

Гипергликемия после еды

Обусловливая тенденцию к снижению уровня глюкозы в плазме-натощак, беременность в то же время сопровождается более вы­соким, чем у небеременных, уровнем глюкозы в плазме после еды. Крупные популяционные исследования показывают, что, если не внести поправку в критерии нарушения толерантности к глюкозе (повысив показатель на 2-м часу глюкозотолерантного теста на 250 мг/л), то в категорию лиц с нарушенной глюкозотолерантностью попало бы чрезвычайно большое число беременных [252]. Больше того, даже с учетом такой поправки наблюдается значи­тельное число женщин, у которых глюкозотолерантность при бе­ременности нарушается и у которых после родов результаты соот­ветствующего теста возвращаются к норме («гестационный диа­бет»). Причиной чрезмерного повышения уровня глюкозы в плазме после еды при нормально текущей беременности является не де­фицит инсулина, а физиологическое развитие инсулинорезистент­ности.

При беременности, особенно во II и III триместре, реакция ин­сулина плазмы на прием глюкозы или белка усилена. Гиперин- сулинемия и нормальный или повышенный уровень глюкозы сви­детельствуют о снижении чувствительности тканей к инсулину. Дополнительное указание на это дали наблюдения, согласно ко­торым во 2-й половине беременности снижается гипогликемизи­рующий эффект и экзогенного инсулина. Причина такой инсули­норезистентности выяснена не полностью, но она может быть свя­зана с выработкой плацентарных гормонов (плацентарный лактоген, эстрогены и прогестерон) — антагонистов инсулина, причем они одновременно могут обладать стимулирующим дейст­вием на секрецию инсулина.

Плацентарный лактоген человека (ПЛЧ), называемый также хорионическим соматомаммотропином (ХСЧ), представляет собой полипептидный гормон, вырабатываемый синцитиотрофобластом. Химически и иммунологически этот гормон сходен с гипофизар­ным гормоном роста, но его концентрация в крови к концу бере­менности в 1000 раз превышает концентрацию гормона роста.

Плацентарный лактоген человека не только оказывает анабо­лическое (на синтез белка) и липолитическое действие, но и об­ладает маммотропным и лютеотропным действием. После острой инфузии ПЛЧ небеременным в течение 5—12 ч наблюдалось лег­кое, но отчетливое нарушение толерантности к глюкозе [253]. Это проявилось небольшим снижением скорости утилизации глюкозы, несмотря на повышение уровня инсулина в крови. Хотя ПЛЧ и обладает признанным антиинсулиновым действием, важно отме­тить, что при диабете у беременных отсутствует закономерная связь между уровнем этого гормона и потребностью в инсулине [254]. Больше того, уровень ПЛЧ в крови матери не меняется под действием физиологических колебаний уровня глюкозы в крови.

Беременность характеризуется не только повышением уровня ПЛЧ, но и увеличением секреции эстрогенов и прогестерона плацентой, которые легко попадают в кровь матери. В отношении влияния эстрогенов на углеводный обмен не существует полного единства мнений. Вполне может быть, что синтетические эстроге­ны обладают более выраженным антиинсулиновым действием, чем природные гормоны. Так, хотя введение эстрадиола и приводит к гиперинсулинемии, это сопровождается повышением, а не сни­жением толерантности к глюкозе, что согласуется с данными о положительном влиянии природных эстрогенов на течение диабе­та у частично панкреатэктомированных животных. Таким образом, эстрогены могут, очевидно, принимать участие в генезе гиперин­сулинемии, но, вероятно, не являются важным фактором, опреде­ляющим инсулинорезистентность при беременности. Однако про­гестерон может играть более существенную роль в развитии тка­невой нечувствительности к инсулину [255].

Снижение чувствительности тканей к инсулину в состоянии •сытости у здоровых беременных (судя по гиперинсулинемии по­сле еды) в сочетании с появлением (особенно во II и III триме­страх) у некоторых до того здоровых женщин транзиторного диабета («гестационный диабет») или временным повышением потребности в инсулине у женщин, ранее заболевших диабетом (см. ниже), позволяет рассматривать беременность как диабето­генное состояние.

ДИАГНОЗ

Диагностика диабета у беременных требует специального рас­смотрения. Во-первых, нарушение глюкозотолерантности даже в отсутствие явного диабета может увеличивать показатель смерт­ности плодов, причем лечение инсулином у таких женщин может сопровождаться снижением этого показателя [256]. В связи с этим беременным проведение глюкозотолерантного теста более показано, чем небеременным. Во-вторых, как уже отмечалось, при беременности необходимо вносить поправки в диагностические критерии глюкозотолерантности. В-третьих, обычная тенденция к развитию почечной глюкозурии у беременных может привести к гипердиагностике диабета.

Показания к проведению глюкозотолерантного теста при бере­менности включают глюкозурию, обнаруживаемую чаще, чем при одном случайном анализе; отягощенный по диабету семейный анамнез (один и оба родителя), особенно при ожирении у женщи­ны; предшествующее рождение детей с массой тела более 4,5 кг; многоводие и мертворождаемость в анамнезе, неонатальную смерт­ность или врожденные аномалии у детей без очевидных причин. Преимущество следует отдавать оральному глюкозотолерантному тесту. В соответствии с тенденций к гипогликемии натощак, рав­но, как и гипергликемии после еды, характерной для беременности, при этом состоянии верхняя граница уровня глюкозы в плазме натощак ниже (1050 мг/л вместо 1250 мг/л), а 2-часового пока­зателя выше (1650 мг/л вместо 1400 мг/л), чем у небеременных. O Sullivan и Mahan [252] показали, что у 20—30% лиц, у которых диагностируется «гестационный диабет», в течение последующих 2—8 лет развивается постоянный диабет.

Поскольку почечный порог для глюкозы при беременности обычно снижается, в таком состоянии нередко наблюдается глюко­зурия на фоне нормального уровня глюкозы в плазме. Действи­тельно, проверка глюкозотолерантности у беременных с глюкозу­рией перед родами (но при отсутствии других симптомов) в 75% случаев дает нормальные результаты. Таким образом, хотя выяв­ление глюкозурии требует дальнейшей оценки состояния углевод­ного обмена с помощью орального глюкозотолерантного теста, диагноз диабета у беременных никогда не следует основывать только на результатах анализа мочи.

КЛАССИФИКАЦИЯ

«Гестационным диабетом» называют нарушение толерантности к глюкозе у беременных, исчезающее после родов. Диагностика «ге-стационного диабета» важна не только в плане прогноза развития постоянного диабета (см. выше), но и потому, что риск перинатальной смертности [256], макросомии плода и неонатальной ги­погликемии при этом состоянии может быть выше, чем в общей популяции. Транзиторный характер этой формы диабета отражает неспособность островков Лангерганса приводить свою секрецию в. соответствие с повышенными потребностями в инсулине, создава­емыми характерной для беременности гормональной средой, осо­бенно во II и III триместрах. По окончании беременности инсули­на оказывается достаточно для удовлетворения потребностей-небеременного организма и толерантность к глюкозе возвращается к норме.

В 1948 г. Priscilla White предложила систему классификации-диабета беременных. Эта система обычно оказывается полезной в отношении прогноза исхода беременности при диабете и индиви­дуализации медицинской и акушерской помощи. Предложенная классификация учитывает продолжительность и тяжесть диабета, проявляющуюся микроангиопатическими осложнениями в виде-ретинопатии или нефропатии. У больных диабетом класса А отме­чается бессимптомный «гестационный диабет». К классам В и С относятся больные с симптомами, но без осложнений; разница между ними касается продолжительности течения диабета и воз­раста, в котором он был диагностирован (класс В— продолжи­тельность менее 10 лет, диагноз в возрасте старше 20 лет;. класс С — продолжительность более 10 лет, диагноз в возрасте мо­ложе 20 лет). В классах D, F и R встречаются признаки доброка­чественной ретинопатии, нефропатии или пролиферативной рети­нопатии соответственно. В целом частота потерь потомства (мертворождаемость и неонатальная смертность) увеличивается» пропорционально тяжести заболевания, отраженной в классифи­кации White, хотя некоторые современные исследования указывал ют на равную частоту таких потерь у больных класса А и D. В от­личие от этого избыточная масса новорожденного (макросомия плода) более характерна для классов А—С, чем для классов D—R.

ВЛИЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА ТЕЧЕНИЕ ДИАБЕТА

Беременность оказывает совершенно разные влияния на клиниче­ское течение диабета главным образом в зависимости от того, идет ли речь о ранней или поздней беременности. При оценке влияния на диабет целесообразнее делить беременность на 1-ю и 2-ю поло­вины, чем на триместры.

В течение ранних стадий беременности преобладающим факто­ром изменения углеводного гомеостаза служит перенос материн­ской глюкозы в организм плода. Это «отсасывание» глюкозы пло­дом определяет тенденцию к гипогликемии у матери, которая мо­жет иметь клинические проявления и часто делает необходимым уменьшение дозы инсулина. Снижение потребности в инсулине? может определяться также уменьшением потребления пищи вслед­ствие свойственных ранней беременности тошноте и рвоте. Таким образом, снижение потребности в инсулине не отражает измене­ния тканевой чувствительности к гормону, а является результатом уменьшения доступности глюкозы крови.

Во 2-й половине беременности диабетогенное действие пла­центарных гормонов перевешивает эффект непрерывного «отсасы­вания» глюкозы плодом. В результате увеличивается потребность в инсулине, что обусловливает необходимость увеличения его доз. В соответствии со снижением эффективности инсулина повыша­ется тенденция к кетоацидозу. Диабетический кетоацидоз при беременности часто труднее обнаружить, поскольку уровень глю­козы в плазме повышается не столь значительно. Кроме того, кетонурия может отражать «голодательный» кетоз, а не диабетичес­кий кетоацидоз, и указывать на потребность именно в глюкозе, а не в инсулине. Отсутствие гипергликемии свидетельствует о со­стоянии голодания, а не о диабетическом кетоацидозе.

После родов быстрое уменьшение концентраций ПЛЧ, эстроге­нов и прогестерона в сочетании с продолжающимся подавлением секреции гормона роста, которое сохраняется на протяжении 1— 2 дней после родов, приводит к уменьшению потребности мате­ринского организма в инсулине часто до меньшего уровня, чем это наблюдалось до беременности. У некоторых больных после родов наступает явная ремиссия диабета с постепенным возвратом его через 3—6 нед к тому уровню, который наблюдали до бере­менности.

⇐ Предыдущая113114115116117118119120121122Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: