Неотложные состояния, связанные с гипергликемией и кетоацидозом

Хотя, как правило, сахарный диабет проявляется хроническими симптомами, в определенных случаях резкое увеличение содержа­ния в плазме глюкозы и/или кетоновых тел может создавать ост­рую угрозу для жизни больного. В клинической практике наблюда­ется целый ряд состояний, сопровождающихся накоплением в крови глюкозы и кетоновых тел (порознь или вместе) в сочетании с молочной кислотой или без нее. В связи с этим основными синд­ромами являются диабетический кетоацидоз (накопление глюкозы и кетоновых тел), алкогольный кетоацидоз (накопление кетоновых тел. не сопровождающееся гипергликемией), гиперосмолярная ко­ма без кетоза (накопление глюкозы без кетонемии) и. наконец. любое из перечисленных состояний, сопровождающихся лактацидозом. Эти синдромы требуют специального внимания, поскольку без неотложного и точного диагноза и лечения они быстро закан­чиваются летально.

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ

Диабетический кетоацидоз (ДКА) является наиболее тяжелым клиническим проявлением дефицита инсулина. С начала инсули­нотерапии (более 50 лет назад) значение диабетического кетоа­цидоза в качестве причины смерти больных диабетом прогрессивно уменьшается. Тем не менее это состояние встречается часто, а смертность при нем остается на уровне 5—15%. В большинстве случаев смерть наступает не от ДКА как такового, а от какой-либо привходящей катастрофической патологии (например, сепсис, инфаркт миокарда, панкреатит), которая может развиться очень быстро и осложнить течение ДКА.

Патогенез

С метаболической точки зрения главными признаками ДКА явля­ются накопление органических кислот, ацетоацетата и b-оксибутирата, увеличение содержания ацетона в сыворотке и резкое уве­личение концентрации глюкозы в крови. С клинической же точки зрения главными угрожающими жизни симптомами являются ме­таболический ацидоз (вследствие гиперкетонемии), гиперосмолярность — вследствие гипергликемии и потери воды) и дегидратация (вследствие осмотического диуреза, сопровождающего гипергликемию, и рвоты, которая обычно сопровождает тяжелый метаболиче­ский ацидоз). Непосредственной причиной всех этих нарушений может служить абсолютная или относительная недостаточность ин­сулина, развивающаяся в течение нескольких часов или дней.

Недостаточность инсулина может быть обусловлена отсутстви­ем его эндогенной секреции (у больных в момент постановки пер­вичного диагноза диабета), неадекватным введением инсулина (у больных с уже диагностированным инсулинозависимым диабетом) или увеличением потребности в инсулине в случаях стресса, связанного с интеркуррентной инфекцией, воспалением или трав­мой, а также при эндокринных нарушениях. Увеличение потреб­ности в инсулине в таких случаях может определяться повышени­ем секреции гормонов — антагонистов инсулина (например, адреналин, кортизол, глюкагон и гормон роста).

Что касается патогенеза гипергликемии, то инсулинодефицит­ные состояния характеризуются как снижением тканевой утили­зации глюкозы, так и избыточной продукцией ее печенью. Если в норме через определенное время после еды скорость высвобожде­ния глюкозы печенью составляет 150—200 мг/мин (2—3 мг/кг в 1 мин), то при ДКА этот показатель достигает 400—600 мг/мин. Таким образом, гипергликемия определяется не отсутствием спо­собности метаболизировать принятые с пищей углеводы, а чрез­мерной продукцией глюкозы из эндогенных предшественников. В связи с этим больной диабетом может не есть в течение 12—24 ч, но у него все же развивается гипергликемия; при этом уровень глюкозы в крови превышает 5000 мг/л. Поскольку практически единственными предшественниками синтеза глюкозы de novo яв­ляются образующиеся из белка аминокислоты, то такое увеличе­ние глюконеогенеза сопровождается истощением белковых запа­сов организма и развитием отрицательного азотистого баланса. При ювенильном инсулинозавиоимом диабете повторные приступы диабетического кетоацидоза могут обусловить задержку роста. Однако более непосредственную опасность для больного создает осмотический диурез, сопровождающий тяжелую гипергликемию. Это приводит к дегидратации вследствие потерь воды и натрия с мочой и развитию гиперосмолярности.

Одновременно с повышением уровня глюкозы в крови в ней все больше накапливаются кетокислоты (ацетоацетат и b-оксибутират) и ацетон, содержание которых достигает 8—15 моль/л. В течение многих лет развитие гиперкетонемии рассматривали как процесс, который «запускается» и регулируется только скоростью мобили­зации жирных кислот из жировой ткани. Однако за последние 10 лет были проведены разнообразные исследования, свидетельст­вующие о том, что не меньшую роль в регуляции кетогенеза игра­ют изменения печеночного метаболизма, не зависящие от доставки жирных кислот [15].

Как отмечалось, гипоинсулинемия приводит к усилению липо­лиза в жировой ткани. Это обусловлено выпадением нормального «сдерживающего» влияния инсулина на активность гормон-чув­ствительной липазы, присутствующей в жировой ткани. Кроме того, снижение поглощения глюкозы жировыми клетками обус­ловливает нехватку глицерин-3-фосфата, необходимого для реэстерификации жирных кислот in situ. Помимо всего этого, при не­достаточности инсулина повышается кетогенная способность пе­чени. Предполагается, что внутрипеченочным метаболическим процессом, определяющим эту активацию кетогенеза, является ацилкарнитинтрансферазная реакция (см. рис. 10—8). Ацилкарнитинтрансфераза катализирует перенос длинноцепочечных жир­ных кислот через митохондриальную мембрану к месту располо­жения ферментов, принимающих участие в b-окислении жирных кислот. Ускорение переноса жирных кислот через мембрану при­водит, таким образом, к увеличению их окисления и повышению продукции ацетил-СоА. В результате ацетил-СоА становится больше, чем может быть окислено до СО₂ в цикле Кребса, что обусловливает конденсацию его молекул с образованием кетокислот.

Считают, что механизм, с помощью которого дефицит инсулина повышает активность ацилкарнитинтрансферазы, заключается в. ускорении транспорта карнитина из внепеченочных источников в печень, а также в снижении внутрипеченочного уровня малонил-СоА первого интермедиата в процессе биосинтеза жирных кислот. Малонил-СоА является мощным ингибитором ацилкарнитинтрансферазной реакции. Поскольку дефицит инсулина препятствует синтезу жирных кислот, инсулинодефицитные состояния сопровож­даются заметным снижением уровня малонил-СоА. Исследования МсСаrrу и Foster [15] показали также, что не только инсулиновая недостаточность, но и увеличение концентрации глюкагона может значительно увеличивать скорость кетогенеза в печени. Гиперглю­кагонемия повышает уровень карнитина, уменьшает концентрацию малонил-СоА и увеличивает активность ацилкарнитинтрансферазы в большей степени, чем это характерно для одной только инсули­новой недостаточности. В результате у панкреатэктомированных больных, у которых отсутствует не только инсулин, но и глюкагон, степень гиперкетонемии оказывается меньшей, чем наблюдаемая при спонтанном диабете [81]. Кроме того, у лишенных инсулина больных ювенильной формой диабета поддержание гипоглюкагонемии с помощью введения соматостатина снижает, хотя я не пол­ностью предотвращает, развитие гиперкетонемии [52].

 

Рис. 10—49. Роль адипоцитов, печеночных и мышечных клеток в развитии гиперкетонемии. Дефицит инсулина приводит к увеличению липолиза в жировых клетках, увеличению накопления карнитина в печеночных клет­ках (и снижению уровня малонил-СоА), что вызывает ускорение b-окисления жирных кислот (а следовательно, повышение продукции кетоновых тел) и снижению утилизации кетоновых тел в мышечцых клетках. СЖК — свободные жирные кислоты.

Помимо увеличения продукции кетоновых тел, гиперкетонемия при диабете определяется снижением утилизации этих органиче­ских кислот мышечной тканью. Даже у больных с нерезко выра­женной инсулиновой недостаточностью обнаруживается замедле­ние скорости исчезновения кетоновых тел из крови. Сниженная утилизация кетоновых тел служит даже более чувствительным по­казателем инсулиновой недостаточности, чем избыточная продук­ция этих соединений [64].

Таким образом, общую последовательность событий, приводя­щих к развитию гиперкетонемии, можно представить в виде тре­зубца, изображающего жировую ткань, печень я мышцы (рис. 10—49). Дефицит инсулина приводит к ускорению липолиза в жиро­вой ткани, что обусловливает повышенную доставку свободных жирных кислот в печень. В печени инсулинчувствительное уве­личение уровня карнитина и снижение уровня малонил-СоА приводит к стимуляции b-окисления и ускорению продукции кетоно­вых тел. Последние, высвобождаясь из печени, не могут метабо­лизироваться с нормальной скоростью в мышечной ткани и поэтому накапливаются в крови. Этот процесс заканчивается метаболичес­ким ацидозом, при котором основными органическими кислотами являются b-оксибутират и ацетоацетат.

Кетокислоты обычно присутствуют в плазме в соотношении 3:1 в пользу b-оксибутирата. Вследствие спонтанного декарбокси­лирования ацетоацетата образуется и ацетон, концентрация кото­рого в крови может достигать 10—15 ммоль. В силу летучести, выделения легкими и характерного фруктового запаха присутствие ацетона можно определить по дыханию больного, что может слу­жить полезным диагностическим признаком.

Помимо изменений в метаболизма глюкозы и жира, для ДКА характерна потеря жидкости и электролитов. Выраженная гипер­гликемия является причиной осмотического диуреза, приводящего к большой потере с мочой воды и электролитов (по сравнению с плазмой моча при осмотическом диурезе всегда гипотонична в отношении концентрации натрия). Дефицит инсулина может и сам по себе (независимо от осмотического диуреза) обусловливать потерю натрия через почки, поскольку инсулин обладает анти­натрийуретическим действием, тогда как острое снижение уровня инсулина приводит к натрийурезу [65]. Если потребление жид­кости снижено (что часто бывает вследствие тошноты и рвоты, яв­ляющихся ранними предвестниками кетоацидоза), быстро разви­вается дегидратация; объем крови и периферическое сопротивле­ние сосудов уменьшаются, снижается артериальное давление и нарушается функция почек. Потери воды с рвотными массами и мочой обезвоживают организм. При полном развитии диабетиче­ского кетоацидоза дегидратируются все пространства организма и развивается абсолютная недостаточность воды, натрия, калия, магния, хлоридов и гидрокарбоната натрия. Гиповолемия может в свою очередь усиливать кетоз, действуя, вероятно, в качестве стимула секреции адреналина. Наоборот, если больному диабетом, лишенному инсулина, давать жидкость и электролиты, то развитие гиперкетонемии запаздывает или она становится менее выражен­ной даже если не вводят инсулин [234].

Присутствие большого количества кетоновых тел, являющихся умеренно сильными кислотами, вызывает увеличение концентра­ции иона водорода в жидких средах организма. В результате про­исходит уменьшение концентрации гидрокарбоната натрия в сы­воротке и увеличивается «анионная брешь» (например, разница между концентрацией натрия в сыворотке и суммой концентраций хлорида и гидрокарбоната натрия превышает нормальную величи­ну 10—15 мэкв/л).

Клинические проявления

Основными симптомами ДКА являются тошнота, рвота, затруд­ненное дыхание и снижение психических функций, варьирующее от легкой сонливости до тяжелой комы. Больной выглядит обез­воженным, что проявляется сухостью слизистых оболочек и сни­женным тургором кожи. Отмечается характерный фруктовый запах изо рта и дыхание Куссмауля (быстрые глубокие вдохи). Артериальное давление часто снижено, что сопровождается тахи­кардией. У некоторых больных резко выступают симптомы со сто­роны желудочно-кишечного тракта, включая боль в животе, кото­рая может принимать характер «острого живота» как, например, при аппендиците.

Характерными лабораторными признаками ДКА являются по­вышение уровня глюкозы в плазме, уменьшение концентрации гидрокарбонатов в сыворотке и значения рН артериальной крови, увеличение «анионной бреши» и присутствие больших количеств кетоновых тел в неразведенной плазме. Из-за сложности специфи­ческих ферментативных методов определения кетокислот обычно производят полуколичественное определение их с помощью ацетеста (с нитропруссидом). Этот тест заключается в добавлении од­ной-двух капель сыворотки или плазмы к измельченной таб­летке, содержащей нитропруссидный реагент. Кетоновые тела обусловливают появление пурпурного окрашивания. К сожалению, таким способом можно определить только ацетоацетат и ацетон, но не b-оксибутират. В результате, когда ацетоацетат составляет меньше 25% от общего содержания кетокислот (что наблюдается при сочетании ДКА и лактацидоза или при алкогольном кетоаци­дозе), реакция может дать ошибочно низкий результат. Наоборот, в начале инсулинотерапии могут быть получены завышенные ре­зультаты, так как уровень b-оксибутирата снижается раньше, чем появятся какие-либо изменения в содержании ацетоацетата. Од­нако резко положительная реакция с неразведенной сывороткой указывает на присутствие кетоновых тел в суммарной концентра­ции не менее 4 мМ и это позволяет предположить, что метаболиче­ский ацидоз по крайней мере частично обусловлен накоплением кетокислот.

Нередко при диабетическом кетоацидозе находят повышение уровня сывороточной амилазы и соотношения клиренса амилаза/креатинин. Хотя у некоторых больных гиперамилаземия может указывать на сопутствующий панкреатит, в большинстве случаев клинические признаки панкреатита отсутствуют. Недавно полу­ченные данные свидетельствуют о том, что повышенные концент­рации амилазы при диабетическом кетоацидозе имеют не панкреа­тическое, а слюнное происхождение [235]. Механизм нарушений в высвобождении и почечном клиренсе амилазы остается неизвест­ным.

Помимо увеличения показателя гематокрита вследствие дегид­ратации, гемограмма обычно обнаруживает лейкоцитоз зачастую с увеличением числа юных полиморфноядерных лейкоцитов. Иногда это указывает на причину ацидоза, например инфекцию, но лей­коцитоз может быть и без этих осложнений, что отражает, вероят­но, высокую гипертоничность плазмы.

Диагноз

Быстрая диагностика диабетического кетоацидоза требует высокой настороженности врача в отношении больных с психической за­торможенностью, дегидратацией, усиленным дыханием, рвотой и болями в животе или запахом ацетона изо рта. Диагноз можно ус­тановить еще до получения результатов определения уровня глю­козы в плазме и гидрокарбоната в сыворотке путем оценки трех параметров: 1) уровня глюкозы и кетоновых тел в моче; 2) рН артериальной крови и газов крови; 3) содержания кетоновых тел в плазме или сыворотке. Диагноз диабетического кетоацидоза ста­вится при определении всех признаков: 1) выраженной глюкозу­рии (4+) и резко положительной реакции на присутствие кетоно­вых тел в моче; 2) рН артериальной крови ниже 7,3 при Рсо_а О мм рт. ст. или ниже; 3) резко положительной реакции неразведенной сыворотки на нитропруссид.

Для дифференциального диагноза требуется учитывать все ви­ды метаболического ацидоза и комы. Накопление кетоновых тел, достаточное для создания метаболического ацидоза, может наблю­даться и в отсутствии диабета при недостаточном питании у боль­ных алкоголизмом с частыми приступами рвоты [236]. При алко­гольном кетоацидозе (лечение заключается в инфузии глю­козы и не требует введения инсулина) уровень глюкозы в крови не достигает 2000 мг/л (в 30% случаев отмечается явная гипогли­кемия), а в пробах мочи не обнаруживают резко положительной (4+) реакцией на глюкозу. Кроме того, при реакции на кетоновые тела в плазме, как правило, получают слегка или умеренно поло­жительный результат, так как в ней увеличено соотношение b-оксибутират/ацетоацетат. Сдвиг этого отношения отражает увеличе­ние клеточного уровня НАД•Н под действием алкоголя.

Уремический ацидоз или ацидоз, развивающийся при разного рода отравлениях, может представлять большие трудности для дифференциальной диагностики особенно потому, что у больных с диабетическим ацидозом тоже может быть нарушена функция почек (диабетическая нефропатия), а также определяться прере­нальная азотемия (вследствие дегидратации). Однако в неослож­ненных случаях уремического ацидоза или при отравлении мета­нолом отсутствует кетоз.

Кома может быть обусловлена и гипогликемией, но дифферен­циальный диагноз между диабетическим ацидозом и гипогликеми­ческой комой обычно не вызывает трудностей. Диабетическая кома развивается постепенно и сопровождается признаками ацидоза (гипервентиляция, дегидратация, гипотония и тахикардия). В от­личие от этого гипогликемическая кома развивается сравнительно быстро, и у больного отсутствуют проявления дегидратации или гипервентиляции. Несмотря на такие различия, при появлении у врача сомнений следует взять пробу крови для определения глю­козы и электролитов и еще до получения результатов лаборатор­ных анализов ввести внутривенно 25 г глюкозы. Кома может развиться при высокой гипергликемии в отсутствие кетоза. Этот синдром — гиперосмолярная кома без кетоза — обсуж­дается далее. Тяжелый метаболический ацидоз и кома в отсутствие кетоза могут развиваться и у больных с лактацидозом. Это состоя­ние (также обсуждаемое ниже) характеризуется снижением рН артериальной крови и уровня гидрокарбоната натрия в сыворотке без положительной реакции плазмы при анализе на кетоновые те­ла. Однако слабо положительная реакция у больного с гипергли­кемией и характерной для ацидоза «анионной брешью» может указывать на одновременное существование диабетического кето­ацидоза и лактацидоза.

Лечение

Ближайшие. и долговременные терапевтические задачи состоят в обеспечении организма адекватным количеством инсулина для нормализации межуточного обмена, восстановлении водных и элек­тролитных потерь и идентификации (по возможности) непосред- ственной причины ДКА (инфекции, врачебные ошибки, психосо­циальные стрессы) с тем, чтобы исключить его повторение и повы­сить чувствительность к лечебным мероприятиям. Одновременно с началом лечения составляется специальная карта, в которую последовательно заносят показатели жизненно важных функций,. лабораторные данные (уровни глюкозы, кетоновых тел, электроли­тов, рН крови, объем мочи и содержание в ней глюкозы и кето­новых тел) и сведения о лечебных мероприятиях (инсулин, жид­кости и электролиты).

Катетеризацию мочевого пузыря не следует считать рутинной процедурой; ее нужно производить только при отсутствии у боль­ного мочеиспускания в течение 3—4 ч после начала лечения. Точно так же промывание желудка с аспирацией жидкости сле­дует производить только у психически заторможенных больных при повторной рвоте или признаках расширения желудка.

Инсулин. Все больные с диабетическим кетоацидозом нужда­ются в безотлагательном введении инсулина. В связи с этим сле­дует применять только быстродействующие препараты инсулина. В последние годы имеются существенные разногласия в отноше­нии доз и путей введения гормона [237]. Обычный подход заклю­чается в прерывистом введении 50—100 ЕД инсулина за 2—4 ч (режим высоких доз). Более поздние исследования показали, что не меньшей эффективностью обладает введение инсулина в дозе 6—10 ЕД путем непрерывной внутривенной инфузии или преры­вистых внутримышечных или подкожных инъекций (режим низ­ких доз) [238]. Очевидно, можно применять обе методики, пре­дусмотрев: 1) тщательный контроль за клиническими и лаборатор­ными показателями; 2) индивидуальный подход к лечению в соответствии с данными, получаемыми в процессе наблюдения за больным. Режим малых доз может быть предпочтительным, так как он обеспечивает меньшую частоту развития гипогликемии я гипокалиемии [238].

Независимо от дозы инсулина его лучше вводить внутривенно (в начальной стадии лечения), поскольку нарушение кровообраще­ния может помешать всасыванию подкожно или внутримышечно введенного гормона. Мы рекомендуем начинать с однократного введения инсулина в дозе 6—10 ЕД, после чего проводить непре­рывную инфузию гормона со скоростью 6 ЕД/ч, пока содержание глюкозы в плазме не снизится до 2500 мг/л. Детям можно вводить 0,1 ЕД/кг в час. Методика непрерывной инфузии инсулина в низ­ких дозах в своем оригинальном виде предполагала использование инфузионного насоса (для обеспечения стабильной скорости по­ступления гормона) и сывороточного альбумина (для предотвра­щения адсорбции инсулина на трубках и стеклянных деталях). Последующий опыт показал, однако, что столь же эффективной оказывается более простая методика без использования насоса и альбумина.

Инфузия небольших количеств инсулина осуществляется путем добавления 50 ЕД обычного инсулина к 500 мл солевого раствора и введения этой смеси со скоростью 60 мл/ч. Для этого ка­пельницу с помощью специального катетера «поросячий хвостик» через иглу 25-го калибра подсоединяют непосредственно к систе­ме для внутривенного вливания, через которую быстро вводят жидкость. Таким образом больной получает большое количество жидкости и электролитов, необходимое для восполнения их дефи­цита и в то же время лишь небольшие количества инсулина для коррекции метаболических нарушений.

При ограниченности персонала и невозможности обеспечить управляемую скорость внутривенной инфузии разумной альтерна­тивой является, внутримышечное или подкожное введение инсули­на в дозе 5—10 ЕД/ч. Следует отметить, однако, что при таком способе начальное снижение уровня глюкозы и кетоновых тел в крови происходит медленнее, чем при внутривенной инфузии [238]. Кроме того, эффект инсулина, вводимого внутримышечно или подкожно, может сохраняться в течение 4 ч и более после последней инъекции.

Реакция на лечение оценивается по показателям содержания глюкозы в плазме и электролитов в сыворотке, рН артериальной крови, а также уровня глюкозы и кетоновых тел, регистрируемым с интервалами в 2—4 ч. Если содержание глюкозы в плазме не снижается на 30% за первые 2—4 ч или на 50% за 6—8 ч, то дозу инсулина следует удвоить. Если и в этом случае сохраняется гипергликемия, то дозу следует удваивать каждые 2 ч. Как только уровень глюкозы в плазме снизится до 2500 мг/л, инфузию инсу­лина прекращают и начинают инфузию 5% раствора декстрозы. Затем для ликвидации глюкозурии с перерывами вводят подкожно небольшие дозы (10 ЕД) быстродействующего инсулина. Срок пре­кращения инфузии инсулина должен определяться с учетом вели­чины рН артериальной крови и уровня гидрокарбоната натрия в сыворотке, равно как и концентрации глюкозы в плазме. Если уровень глюкозы в плазме снижается до 2500 мг/л и более, но рН артериальной крови остается ниже 7,3, то следует повторить ана­лиз сыворотки (или плазмы) с помощью ацетеста (нитропруссид). При обнаружении «большого» или «умеренного» количества кето­новых тел (в неразведенной сыворотке) следует вводить инсулин (6 ЕД/ч) вместе с глюкозой (200 мл 5% раствора декстрозы в час). Это запаздывание клиренса кетоновых тел может отражать более медленный кругооборот их по сравнению с глюкозой. Если нитропруссидная реакция отрицательна или слабо положительна, это (эугликемический метаболический ацидоз без кетоза) следует считать признаком развития сопутствующего лактацидоза, требу­ющего лечения гидрокарбонатом натрия.

До стабилизации клинического состояния и начала самостоя­тельного приема больным пищи и/или жидкости инсулин проме­жуточного срока действия применять не следует. Однако больным, о которых известно, что клиническое течение заболевания у них характеризуется кратковременными приступами кетоацидоза, бы­стро купирующимися небольшими дополнительными количества- ми инсулина, целесообразно уже на ранних этапах лечения вво­дить инсулин промежуточного срока действия.

Жидкости. У большинства больных общий дефицит жидкости составляет примерно 6 л и редко превышает 10 л. Поскольку дегидратация является следствием осмотического диуреза, потери воды относительно больше, чем потери соли. Восполнять эти по­тери (при отсутствии гипотензии) следует гипотоническим соле­вым раствором, вводимым внутривенно в виде 0,45% хлорида натрия (полуизотонического), или (чтобы исключить даже малую вероятность гемолиза от инфузии слабых растворов) можно вво­дить безнатриевую воду в виде 2,5% фруктозы в 0,45% солевом растворе. За первый час лечения следует ввести 1 л жидкости, а затем вводить ее со скоростью 300—500 мл/ч. У больных, находя­щихся в состоянии шока, наиболее важной задачей является уве­личение внутрисосудистого объема. В связи с этим следует приме­нять изотонический солевой раствор.

Через 4—6 ч или раньше, если уровень глюкозы в крови сни­зится до 2500 мг/л или ниже, внутривенную инфузию солевого раствора надо заменить на инфузию 5% глюкозы. Значение ин­фузии глюкозы заключается не только в предотвращении гипогли­кемии, но и в уменьшении вероятности развития отека мозга. Отек является редким осложнением (см. ниже), которое может сопро­вождать быстрое снижение уровня глюкозы в плазме ниж& 2500 мг/л под действием инсулина [239]. Больным с резким умень­шением объема крови или непрекращающейся рвотой следует вводить 0,45% солевой раствор в 5% глюкозе. Возможность быст­рого введения и смены вводимых жидкостей облегчается установ­кой катетера в центральной вене, что особенно важно у пожилых лиц и больных с сердечной или почечной патологией. Общее коли­чество вводимой жидкости за первые 12 ч составляет обычно около. 5 л.

Гидрокарбонат натрия. Поскольку ацетоацетат и b-оксибутират являются метаболизируемыми анионами, их окисление (в условиях подавления дальнейшей продукции инсулином) приводит к обра­зованию гидрокарбоната натрия, в силу чего его концентрация в сыворотке изменяется по направлению к норме даже без введения щелочных растворов. В связи с этим инфузия гидрокарбоната нат­рия в количествах, достаточных для восстановления рассчетного дефицита оснований всего на 50% (расчет по степени снижения уровня гидрокарбоната в сыворотке и 50% массы тела), часто приводит к легкому метаболическому алкалозу. Теоретическое возражение против рутинного применения гидрокарбоната натрия заключается и в том, что быстрое увеличение рН артериальной крови может вызвать чрезмерное уменьшение рН спинномозговой жидкости и сопутствующее ухудшение функции центральной нервной системы. Кроме того, сдвиг кривой диссоциации кислоро­да, обусловленный защелачиванием крови, может ограничить кислородное снабжение тканей, поскольку концентрация 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ) в эритроцитах при диабетическом к&< тоацидозе снижена и не сразу восстанавливается под действием ин­сулина. С другой стороны, резкое снижение рН артериальной крови может нарушать сократимость миокарда и непосредственно угне­тать центральную нервную систему. В результате гидрокарбонат натрия следует вводить только больным с тяжелым метаболиче­ским ацидозом, на то указывает рН артериальной крови 7,1 или ниже или уровень гидрокарбоната менее 5 мэкв/л. В таких случаях к первому литру гипотонического солевого раствора добавляют 88 мэкв гидрокарбоната натрия (или 132 мэкв, если рН ниже 7,0). Добавлять гидрокарбонат следует лишь до тех пор, пока рН крови (измеряемый через 2 ч после начала лечения) остается ниже 7,25. Чтобы исключить возможность усиления дегидратации клеток вследствие инфузии гипертонического раствора, важно добавлять гидрокарбонат именно к гипотоническому (0,45%), а не к изото­ническому (0,9%) раствору хлорида натрия. Поскольку у больных с кетоацидозом имеется тенденция к легкому повышению уровня лактата в крови, нет оснований предпочитать введение лактата натрия введению гидрокарбоната.

Калий. Вследствие кетонурии, диуреза и повторной рвоты за­пасы калия в организме снижаются на 5—10 мэкв/кг массы тела. Тем не менее при ДКА концентрация калия в сыворотке находит­ся в пределах нормы или даже повышена в результате его перехода из внутриклеточного пространства во внеклеточное, который со­провождает увеличение концентрации иона водорода. При коррек­ции ацидоза и стимуляции поглощения глюкозы клетками уровень калия в сыворотке снижается. В связи с этим через 3 ч после начала лечения следует добавлять хлорид калия (если у больного отсутствует анурия) в дозе 40 мэкв/л внутривенно вводимой жид­кости. Всего вводят обычно 120—160 мэкв калия за первые 12— 18 ч. У немногих больных (менее 5%), у которых с самого начала наблюдается гипокалиемия, калий (40—60 мэкв/л хлорида калия) добавляют к первым порциям вводимой жидкости. Наблюдение за электрокардиограммой может помочь в определении гипо- или ги­перкалиемии, но это не должно заменять частых измерений кон­центрации калия в сыворотке (с интервалами в 2—4 ч), чтобы определить потребность в калии и скорость его введения.

Поскольку при ДКА уменьшаются запасы фосфата в организ­ме, имеются определенные теоретические предпосылки для вве­дения не хлорида, а фосфата калия. Однако введение фосфата может вызвать гипокальциемию. Учитывая длительный опыт при­менения именно хлорида калия, его следует считать лучшей фор­мой возмещения потерь калия.

Осложнения

В большинстве случаев смертельный исход диабетического кетоа­цидоза можно отнести на счет тяжести спровоцировавшего его за­болевания, такого, как инфаркт миокарда, затяжной сепсис или острый панкреатит, а не на счет самого ДКА. Двумя осложняю- щими и потенциально смертельными состояниями, которые могут возникать и в отсутствие интеркуррентных заболеваний, являются шок и отек мозга.

Шок может развиваться вследствие тяжелой гиповолемии, сни­жения сократимости миокарда из-за ацидоза и, возможно, сниже­ния резистентности периферических сосудов. У больных с гипо­тонией следует установить катетер *в центральной вене и быстро вводить через него большие объемы изотонического (а не гипото­нического) солевого раствора. В случае безуспешности введения солевого раствора может оказаться необходимым введение крове-или плазмозаменителей. Эффективность сосудосуживающих средств (метараминол и норадреналин) или дофамина у таких больных не доказана.

В последние годы было привлечено внимание к проблеме не­обратимого, приводящего к смерти отека мозга, осложняющего диабетический ацидоз. Обычно это осложнение наблюдается у больных юношеского возраста без дополнительной патологии; по­сле начала лечения (через 3—10 ч) на фоне нормализации лабо­раторных показателей развивается прогрессирующее нарушение сознания. В таких случаях могут наблюдаться отек соска зритель­ного нерва, повышение давления спинномозговой жидкости, рас­ширение и неравномерность зрачка, лихорадка и иногда несахар­ный диабет.

Что касается механизма этого синдрома, то исследования на собаках и кроликах с гипергликемией показали, что стремитель­ное снижение уровня глюкозы в крови до 2500 мг/л и более, обу­словленное быстрой инфузией солевого раствора или введением инсулина, приводит к выраженному отеку мозга [239]. Водная имбибиция мозга происходит вследствие нарушения равновесия между осмоляльностью мозговой ткани и плазмы. При хроничес­кой гипергликемии мозг адаптируется в основном путем производ­ства каких-то неидентифицированных растворенных веществ («идиогенные осмоли»). Образование таких внутриклеточных ве­ществ препятствует дегидратации мозговой ткани, несмотря на высокую гипергликемию. Однако при быстром снижении уровня глюкозы в плазме равновесие между осмоляльностью плазмы и мозга нарушается потому, что: 1) «идиогенные осмоли», исчезают не столь быстро, что определяет запаздывание снижения осмоляль­ности мозга по отношению к таковой плазмы; 2) инсулин стимули­рует поглощение калия мозговыми клетками, в силу чего осмо­ляльность мозга увеличивается еще больше. В связи с этим гра­диент осмоляльности между мозгом и плазмой способствует поступлению воды в мозг. Отек мозга у экспериментальных живот­ных с гипергликемией не развивается, пока уровень глюкозы в крови не достигнет 2500 мг/л и ниже. Подобно этому и в клиниче­ских условиях отек мозга не развивается, пока содержание глюко­зы в плазме не достигнет нормального или близкого к норме уров­ня. Именно поэтому при лечении диабетического кетоацидоза или гиперосмолярной комы инсулинотерапию следует ослабить или прекратить, начав введение растворов глюкозы, когда концентра­ция глюкозы в плазме будет составлять 2500 мг/л.

Хотя документированные случаи успешного лечения отека моз­га и не зарегистрированы (иногда отмечалась спонтанная обрати­мость), определенное значение в снижении набухания мозга мо­гло бы иметь применение маннитола или больших доз кортико­стероидов. К счастью, общая частота отека мозга крайне невелика; при наблюдении за группой больных, состоящей из 257 человек, не встретилось ни одного больного с отеком мозга.

 

⇐ Предыдущая111112113114115116117118119120Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: