 |
Этиология. Патогенез. Клиническая картина
|
|
|
|
Этиология
Наиболее частая причина - острый тромбоз глубоких вен илеофеморального сегмента. Гораздо реже источником ТЭЛА служат тромбозы глубоких вен голеней. К относительно редким причинам ТЭЛА относятся тромбозы венозных сплетений таза, пристеночные тромбы в полостях правого сердца.
Факторы, способствующие возникновению тромбоза глубоких вен нижних конечностей:
Злокачественные новообразования
Гиподинамия, в том числе необходимость соблюдения постельного режима
Переломы костей или травмы ног
Хирургические вмешательства, в первую очередь на органах брюшной полости и нижних конечностях
Пожилой и старческий возраст
Хроническая сердечная недостаточность
Ожирение
Сахарный диабет
Прием пероральных контрацептивов
Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей
Первичные гиперкоагуляционные состояния
Эритремия
Системная красная волчанка
Наследственные факторы (дефицит антитромбина III, протеинов С и S, дисфибриногенемия, гомоцистеинурия и др. )
Запомните!
Около 70% случаев ТЭЛА связаны с наличием флотирующего тромба в глубоких венах илеофеморального сегмента.
Тромбофлебит поверхностных вен почти никогда не сопровождается ТЭЛА.
Патогенез
1. Образование тромба в венах нижних конечностей, полостях сердца в результате повышенного свертывания крови и замедления кровотока, отрыв и попадание эмбола в легочную артерию.
2. Острое развитие легочной гипертензии (острое легочное сердце) в результате внутрилегочных вазовазальних рефлексов и диффузного спазма прекапилляров, повышенного образования в эндотелии сосудов тромбоксана (резко увеличивает агрегацию тромбоцитов и вызывает спазм сосудов).
|
|
|
3. Выраженная бронхоконстрикция в результате легочно-бронхоспастичного рефлекса и повышенного содержания в крови гистамина, серотонина.
4. Развитие легочно-сердечного, легочно-сосудистого и легочно-коронарного рефлекса, который приводит к резкому снижению артериального давления, ухудшению коронарного кровообращения.
5. Острая дыхательная недостаточность.
Тромбы, которые образовались при перечисленных выше условиях, оторвавшись от стенки вены током крови, заносятся в легочную артерию, где застревают в одной из ее ветвей. Свежий, рыхлый тромбоэмбол лечится плазмином, которым богата легочная ткань и при этом возможно полное возобновление кровотока. При эмболии стромы сплошными тромбами развивается локальный васкулит с образованием тромба и обтурацией просвета сосуда. Легочная – артериальная окклюзия частично (при смертельной ТЭЛА – полностью) блокирует кровоток в малом круге, вызывая генерализованный спазм сосудов малого круга и бронхоспазм. В результате развивается острая легочная гипертензия, перегрузка правых отделов сердца, аритмии. Резкое ухудшение вентиляции и перфузии легких справа налево приводит к недостаточности оксигенования крови. Резкое падение сердечных выбросов и гипоксемия в сочетании с вазостатичными реакциями приводит к ишемии миокарда, головного мозга, почек и других органов. Причиной смерти при массивной острой ТЭЛА является фибрилляция желудочков, которая развивается в результате острой перегрузки правого желудочка и ишемии миокарда. При рецидивной ТЭЛА развивается васкулярное хроническое легочное сердце.
Клиническая картина
Клиническая картина заболевания определяется объемом эмболизации легочного сосудистого русла, локализацией тромбоэмбола, уровнем легочной АГ, степенью гемодинамических расстройств и другими факторами.
|
|
|
С практической точки зрения очень удобно деление ТЭЛА на два варианта: массивную и субмассивную ТЭЛА; немассивную ТЭЛА.
Массивная и субмассивная ТЭЛА обусловлена тотальной или субтотальной окклюзией крупной проксимальной ветви или ствола легочной артерии; протекает остро, с бурной клинической симптоматикой и часто заканчивается внезапной смертью.
Немассивная ТЭЛА связана с эмболией мелких ветвей легочной артерии.
Клиническая картина тромбоэмболии ствола или крупных ветвей легочной артерии в большинстве случаев характеризуется острым началом заболевания, бурным прогрессированием симптомов эмболии, развитием дыхательной и правожелудочковой недостаточности, падением АД и нарушением перфузии внутренних органов.
Массивная и субмассивная ТЭЛА, если она не приводит к быстрому летальному исходу, может сопровождаться развитием нескольких синдромов:
• дыхательной недостаточности;
• инфаркта легкого или инфарктной пневмонии;
• плеврита (сухого или экссудативного, в том числе геморрагического);
• острого легочного сердца;
• артериальной гипотонии;
• нарушением перфузии внутренних органов.
|
|
|
