Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Лабораторно-инструментальная диагностика ОРЛ.




Лабораторно-инструментальная диагностика ОРЛ.

1. Общий анализ крови выявляет нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

2. Бихимический анализ крови выявляет увеличение содержания α 2-глобулинов (более 10%) и γ -глобулинов (более 20%), фибриногена, сиаловых кислот, серомукоидов, появление СРБ. Повышаются титры противострептококковых антител до 1: 250 и более.

3. ЭКГ обнаруживает тахикардию, нарушения ритма и проводимости в виде синусовой аритмии, миграции водителя ритма, экстрасистолии, атриовентрикулярную блокаду чаще I степени, блокаду ножек пучка Гиса; снижение вольтажа зубцов, появление негативных зубцов Т из-за нарушений процессов реполяризации.

4. ФКГ выявляет ослабление I тона, появление III тона, систолического шума над верхушкой

5. Эхо КГ может определить снижение сократительной функции миокарда, пролапс митрального клапана.

С учетом выраженности изменений клинико-лабораторных показателей различают три степени активности ревматического процесса:

Для I степени характерна слабая выраженность воспалительного процесса, моносиндромность поражения. Лабораторные показатели почти не изменены или минимально повышены.

Для II (умеренной) степени характерны – субфебрильная температура тела, малая выраженность экссудативного компонента. Лейкоцитоз крови – 8-10 тыс., СОЭ – 20-40 мм /час, СРБ + +, α 2 -глобулины 11-17%, γ -глобулины – 21-23%, серомукоиды – 0, З - 0, 6 ед, титры противострептококковых антител повышены в 1, 5-З раза.

Для III (максимальной) степени характерны яркие общие и местные проявления, полисиндромность поражения, преобладание экссудативных реакций, лихорадка. Лейкоцитоз более 10 тыс., СОЭ более 40 мм час, СРБ +++ и более, α 2-глобулины более 17%, γ -глобулины – более 23-25%, титры противострептококковых антител повышены в З-5 раз.

По характеру течения ОРЛ различают 5 вариантов:

Острое – острое начало, полисиндромность поражения, высокая степень активности процесса, длительность атаки не более 2– 3 месяцев, лечение быстрое и эффективное.

Подострое – постепенное начало, умеренная активность, меньшая выраженность клинических симптомов, длительность атаки З – 6 месяцев, эффект от лечения менее выражен.

Затяжное (вялотекущее) – моносиндромность поражения, невысокая активность, длительность атаки 6 –12 месяцев, эффект от лечения слабый.

Рецидивирующее – волнообразное течение с частыми рецидивами, неполными ремиссиями, полисиндромность поражения, прогрессирующее развитие пороков сердца.

Латентное – диагноз ставится, как правило, ретроспективно при выявлении порока сердца.

Дифференциальный диагноз проводится:

1. С инфекционно-аллергическим миокардитом:

· развивается “на высоте” любой инфекции в отличие от ОРЛ,

· не характерно рецидивирующее течение, развитие пороков сердца,

· характерно отсутствие суставного синдрома,

· развивается в любом возрасте.

2. С дисфункцией вегетативной нервной системы:

· связь начала болезни со стрессами, психо-эмоциональными перегрузками,

· превалируют астено-невротические жалобы, вегето-сосудистые кризы,

· отсутствие объективных признаков поражения миокарда и эндокарда, нет лабораторных воспалительных и иммунологических измененений,

· молодой возраст больных,

· положительный эффект от лечения седативными препаратами.

3. С ревматоидным артритом:

· характерно поражение преимущественно мелких суставов кистей и стоп,

· выраженные воспалительные изменения суставов с последующей их стойкой деформацией,

· утренняя скованность суставов,

· выявление ревматического фактора в крови,

· формирование пороков сердца не характерно.

4. С инфекционным эндокардитом:

· в анамнезе частое выявление “входных ворот” инфекции (удаление гнойного зуба, наркомания и др. ),

· клиническая картина септического состояния, гектическая лихорадка, ознобы, профузный пот,

· увеличение печени, селезенки,

· бледность кожи, петехии из-за поражения сосудов,

· первоначальное поражение клапана аорты, выявление при эхокардиографии характерных вегетаций на створках клапанов,

· тромбоэмболические осложнения,

· поражение почек.

Лечение ОРЛ проводится в З этапа:

1. Лечение активной фазы процесса в стационаре (2–3 недели).

2. Продолжение лечения в санатории или в кардиоревматологическом кабинете поликлиники.

З. Длительное (не менее 5 лет) диспансерное наблюдение ревматолога или терапевта и профилактическое амбулаторное лечение.

Лечебные мероприятия включают: постельный режим, полноценное питание и медикаментозную терапию: этиотропную, патогенетическую и симптоматическую.

I. Этиотропная терапия. С целью подавления стрептококковой инфекции назначают бензилпенициллин по 1, 5 – 4 млн. ЕД в сутки внутримышечно в течение 10 дней. Затем переходят на инъекции бициллина-5 по 1, 5 млн. ЕД в мышцу 1 раз в 4 недели в качестве профилактического средства. Вместо инъекций пенициллина можно назначить амоксициллин внутрь по 0, 5 г 3 раза в сутки 10 дней или феноксиметилпенициллин внутрь по 0, 5 г 3 раза в сутки 10 дней. В связи с тем, что β -гемолитический стрептококк А не вырабатывает пенициллиназу, препараты пенициллина являются препаратами выбора при лечении ОРЛ из-за их высокой эффективности при малой токсичности

В тяжелых случаях возможно применение цефазолина (цефалоспорин I поколения) по 1 г в мышцу 2 раза в день 10 дней или амоксиклава (амоксициллин + ингибитор β -лактамаз) по 1, 2 г внутривенно 2 раза в сутки 10 дней.

При аллергии к пенициллиновой группе назначают современные макролиды – кларитромицин по 0, 25 внутрь 2 раза в день в течение 10 дней или другие препараты этой группы кроме эритромицина, так как резистентность стрептококка к нему в настоящее время очень высока. При непереносимости пенициллина бицилинопрофилактика не проводится.

Не рекомендуются для лечения ОРЛ сульфаниламиды и тетрациклины, так как они оказывают бактериостатический эффект и способствуют формированию устойчивых штаммов стрептококков.

II. Патогенетическая терапия включает НПВС, которые оказывают противовоспалительный, анальгезирующий и жаропонижающий эффекты вследствие торможения биосинтеза простагландинов. Этот механизм действия НПВС обуславливает свойственное всем препаратам этой группы побочное ульцерогенное действие на желудочно-кишечный тракт. Продолжительность приема НПВС определяется индивидуально и может составлять 3, 5 – 4 месяца (соответствуя патоморфологическим стадиям ОРЛ мукоидного и фибриноидного набухания).

Наиболее часто назначается диклофенак (вольтарен, ортофен) из-за высокой активности и меньшего раздражающего воздействия на желудочно-кишечный тракт, по 25 50 мг З 4 раза в день в течение 6 8 недель.

Сильным противовоспалительным действием обладает индометацин, который применяют по 25 50 мг З 4 раза в день или в виде ректальных свечей по 50 мг 2 раза в день. Используют также бруфен по 0, 2 г З 4 раза в день.

Новым поколением НПВС являются селективные ингибиторы ЦОГ –2 – фермента, участвующего в синтезе простагландинов в очаге воспаления, что снижает количество побочных действий препаратов. К таким препаратам относится нимесулид (найз), который назначается по 100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. При ОРЛ эти препараты используются при выраженном суставном синдроме.

Следует помнить, что при длительном приеме НПВС оказывают побочное действие на систему кроветворения, вызывая лейкопению, тромбоцитопению, анемию и даже агранулоцитоз. Наиболее токсичные препараты (бутадион, анальгин, амидопирин, реопирин и др. ) в настоящее время для лечения ОРЛ не применяются.

При высокой активности ревматизма (III степени) показаны глюкокортикостероиды (ГКС). Обычно назначается преднизолон в начальной дозе 20 З0 мг в сутки до достижения клинического эффекта. Затем доза ГКС постепенно снижается (на 1/2 таблетки каждые З дня). При необходимости после отмены гормонов лечение больного продолжают НПВС до стихания активности ревматического процесса.

С целью иммуносупрессивного и противовоспалительного воздействия при ОРЛ назначают аминохинолиновые производные– делагил и плаквенил по 0, 25 г и 0, 2 г 1 2 раза в сутки до 6 12 месяцев. При затяжном и непрерывно-рецидивирующем течении болезни препараты в половинной дозе принимают на протяжении 2 лет.

При острых аллергических реакциях назначают современные антигистаминные препараты в обычных дозах.

III. Симптоматическая терапия включает средства, улучшающие метаболические процессы в миокарде (панангин, аспаркам, кокарбоксилаза, предуктал). При болях в сердце назначают курантил по 25 мг 3 раза в день, который является хорошим ангиопротектором и антиагрегантом. При сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды, мочегонные средства, сульфокамфокаин. При тахиаритмиях показаны β - блокаторы и антагонисты кальция группы верапамила. С седативной целью назначают корвалол, валокордин, пустырник, валерьяну.

После выписки из стационара больной продолжает лечение под наблюдением ревматолога поликлиники или в местном санатории типа “Салют” в РБ. Лечение включает прием НПВС в половинных дозах (ацетилсалициловая кислота 2, 0 в сутки, бруфен 0, 6, индометацин и вольтарен 25 50 мг) и ежемесячные инъекции бицилина-5. Продолжительность амбулаторного лечения зависит от характера течения ревматического процесса: 1 - 2 месяца при остром и подостром течении и 2 - 4 при затяжном и рецидивирующем. По окончании приема НПВС при затяжном и рецидивирующем течении процесса еще на 1-2 года назначают делагил по 0, 25 г 1 раз в день.

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...