 |
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких
|
|
|
|
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких
Ангиопульмонография
Информативность этого метода приближается к 100%, в том числе при эмболии мелких ветвей легочной артерии. Селективная ангиопульмонография — это рентгенологический метод исследования сосудов легких и легочного кровотока, при котором контрастное вещество (уротраст, верографин, урографин и др. ) вводится с помощью катетеров непосредственно в сосудистое русло. Для введения рентгеноконтрастного вещества в ствол легочной артерии, левую, правую или концевые (терминальные) ветви легочной артерии производят чрескожную катетеризацию бедренной вены по Сельдингеру и проводят катетер через правое предсердие и правый желудочек в легочную артерию и ее ветви.
ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Медикаментозное лечение: · оксигенотерапия при сатурации кислорода меньше 95%; · НФГ однократно в/в только у больных умеренного и высокого риска в момент верификации диагноза в дозе 80МЕ на кг массы тела однократно и далее по уровня АЧТВ в стационаре; · у больных с низким сердечным индексом при нормальном уровне АД возможно применение добутамина 5-20 мкг/кг в мин; · у больных со значительным снижением артериального давления (систолическое АД< 70 мм рт. ст. ) внутривенное капельное введение норадреналина в дозе 2-30 мкг/мин.
Лечение
В зависимости от объема эмболического поражения сосудистого русла легких и выраженности гемодинамических нарушений используют несколько методов лечения больных ТЭЛА:
антикоагулянтную и антитромбоцитарную терапию;
тромболитическую терапию;
хирургическое лечение.
Антикоагулянтная и антитромботическая медикаментозная терапия служит основным методом лечения больных ТЭЛА. Ее целью являются предотвращение продолжающегося вторичного тромбозирования и увеличения объема поражения, а также профилактика повторных тромбозов глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии. С этой целью используют нефракционированный и низкомолекулярные (фракционированные) гепарины, а также непрямые антикоагулянты и антиагреганты.
|
|
|
При ТЭЛА наиболее целесообразна следующая схема введения нефракционированного гепарина. Вначале внутривенно струйно (болюсом) вводят 5–10 тыс. МЕ гепарина, а затем продолжают внутривенное капельное введение препарата со скоростью 1000 МЕ в час.
Общая продолжительность гепаринотерапии должна быть не меньше 7–10 дней, поскольку именно в эти сроки происходит лизис и/или организация тромба. Гепаринотерапия проводится при обязательном контроле активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое определяют каждые 4 ч, пока, по крайней мере, дважды не будет обнаружено увеличение АЧТВ в 1, 5–2 раза выше исходного уровня, после чего АЧТВ определяют 1 раз в сутки.
В последние годы для лечения больных ТЭЛА успешно используются низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, эноксапарин, надропарин, дельтапарин и др. ). Дозируют низкомолекулярные гепарины индивидуально от 0, 3 до 0, 8 мг 2 раза в сутки. Продолжительность лечения больных ТЭЛА низкомолекулярными гепаринами составляет 7–10 дней.
Непрямые антикоагулянты.
Одновременно с применением гепарина больным ТЭЛА уже на 2–3 день заболевания назначают непрямые антикоагулянты, механизм действия которых заключается в нарушении нормального метаболизма витамина К в печени. Как известно, витамин К необходим для активации некоторых факторов свертывания крови (II, VII, IX, Х), а также протеинов С и S. Нарушение метаболизма витамина К под действием непрямых антикоагулянтов приводит к выраженному снижению участия этих факторов свертывания в процессе коагуляции. Прием варфарина или других непрямых антикоагулянтов (синкумар, фенилин, пелентан и др. ) в течение 5–8 суток сочетают с применением гепарина. Адекватность дозы этих ЛС контролируется с помощью определения протромбинового времени, величина которого должна превышать исходный уровень в 1, 5–2, 0 раза. При этом МНО (международное нормализованное отношение) должно быть на уровне 2, 0–2, 5. Общая продолжительность лечения непрямыми антикоагулянтами должна составлять не менее 3-х месяцев
|
|
|
Тромболитическая терапия
Показанием для лечения больных ТЭЛА тромболитиками является массивная ТЭЛА, протекающая с выраженными расстройствами гемодинамики — шоком, острой правожелудочковой недостаточностью и высокой легочной артериальной гипертензией. Обычно применяют стрептокиназу, урокиназу или альтеплазу.
Перед лечением и через 4 ч от начала введения тромболитиков контролируют протромбиновое время, АЧТВ, тромбиновое время, уровень фибриногена и продуктов деградации фибрина. Если отсутствуют признаки растворения тромбов, скорость введения препаратов увеличивают в 2 раза. Эффект тромболитической терапии оценивается по клиническим, и электрокардиографическим данным (уменьшение одышки, тахикардии, цианоза, регресс признаков электрической перегрузки правых отделов сердца), а также по результатам повторной вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии или ангиопульмонографии.
Хирургическое лечение.
Хирургическое лечение показано при массивной ТЭЛА, особенно при развитии артериальной гипотонии и острого легочного сердца, в частности у больных, имеющих противопоказания для проведения тромболизиса или применения антикоагулянтов. Чаще всего производят эмболэктомию и устанавливают так называемый кава-фильтр, который препятствует повторной ТЭЛА даже при наличии флотирующего тромба в глубоких венах нижних конечностей.
|
|
|
