 |
Клиническая картина. Принципы интенсивной терапии ОДН.. 53. Спонтанный пневмоторакс. Причины возникновения. Диагностика. Неотложная помощь.
|
|
|
|
Клиническая картина.
Одышка, нарушение ритма дыхания: тахипное, сопровождающееся чувством нехватки воздуха с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, при нарастании гипоксии – брадипное, дыхание Чейна - Стокса, Биота, при развитии ацидоза – дыхание Куссмауля.
Цианоз: акроцианоз на фоне бледности кожных покровов и их нормальной влажности, при нарастании цианоз становится диффузным, может быть «красный» цианоз на фоне повышенной потливости (свидетельство гиперкапнии), «мраморность» кожных покровов, пятнистый цианоз.
В клинике выделяют три стадии ОДН.
I стади я. Больной в сознании, беспокоен, может быть эйфоричен. Жалобы на ощущение нехватки воздуха. Кожные покровы бледные, влажные, легкий акроцианоз. Число дыханий (ЧД) – 25-30 в мин., число сердечных сокращений (ЧСС) - 100-110 уд/мин, АД в пределах нормы или немного повышено, Ра О2 70 мм рт ст., Ра СО2 35 мм рт ст. (гипокапния носит компенсаторный характер, как следствие одышки).
II стадия. Жалобы на сильнейшее удушье. Психомоторное возбуждение. Возможны бред, галлюцинации, потеря сознания. Кожные покровы цианотичные, иногда в сочетании с гиперемией, профузный пот. ЧД – 30 - 40 в мин., ЧСС - 120-140 уд/мин, артериальная гипертензия. Ра О2 уменьшается до 60 мм рт ст., Ра СО2 увеличивается до 50 мм рт ст.
III стадия. Сознание отсутствует. Судороги. Расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет, пятнистый цианоз. Брадипное (ЧД – 8-10 в мин). Падение АД. ЧСС более 140уд/мин, аритмии. Ра О2 уменьшается до 50 мм рт ст., Ра СО2 увеличивается до 80 - 90 мм рт ст. и более.
Принципы интенсивной терапии ОДН.
Неотложная помощь:
Восстановление проходимости дыхательных путей: тройной прием (запрокидывание головы, открывание рта, выдвижение нижней челюсти), применение воздуховодов, интубация трахеи, коникотомия, трахеостомия.
|
|
|
Оксигенотерапия: кислородотерапию проводят с помощью носовых катетеров и масок, создающих определенную концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе. При использовании носовых канюль или катетеров поток кислорода от 1 до 6л/мин создает во вдыхаемом воздухе его концентрацию, равную 24 - 44% (в атмосферном воздухе – 21%). Кислородотерапия должна быть безопасной, контролируемой, легко управляемой. Кислород токсичен: дыхание чистым кислородом в течение 3-5 дней может привести к гибели. Высокие концентрации кислорода могут быть причиной РДСВ. Только при терминальных состояниях, апноэ, гипоксической коме, отравлениях окисью углерода (СО) применяют 100% кислород.
Если выбранный метод кислородотерапии неэффективен, то показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
Абсолютные показания для проведения ИВЛ:
Ра О2 менее 50 мм рт ст.;
Ра СО2 более 60 мм рт ст.;
неэффективность дыхания (при нормальном или несколько повышенном Ра СО2 не достигается адекватное достижение артериальной крови кислородом).
Относительные показания для проведения ИВЛ:
черепно-мозговая травма с признаками ОДН;
отравления снотворными или седативными препаратами;
травмы грудной клетки;
астматический статус;
нарушения нейромышечной передачи;
патологические состояния, требующие мышечной релаксации (судорожный синдром, эпистатус, столбняк).
Комплексная интенсивная терапии:
Дренирование мокроты: постуральный дренаж, перкуссионный массаж, санационная бронхоскопия.
ИВЛ; гипербарическая оксигенация.
Терапия основного заболевания.
Гепаринотерапия: гепарин 10000тыс Ед. в/в болюсно, с последующей непрерывной инфузией 10-15 Ед. /кг/час.
Снижение давления в малом круге кровообращения (спазмолитики, эуфиллин, нитроглицерин).
|
|
|
Симптоматическая терапия: коррекция кислотно-щелочного равновесия, обезболивание, инфузионная терапия, купирование коллапса.
53. Спонтанный пневмоторакс. Причины возникновения. Диагностика. Неотложная помощь.
Спонтанный пневмоторакс (СП) – поступление воздуха в плевральную полость между листками плевры при повреждении легкого, возникающее без предшествующего травматического воздействия или других явных причин.
Классификация СП в зависимости от его этиологии:
1. Первичный СП - возникает у ранее здоровых людей, чаще на фоне локальной или распространенной буллезной эмфиземы, воздушных кист или плевральных спаек, не проявляющихся клинически; проникновение воздуха в плевральную полость происходит в результате нарушения целости висцеральной плевры как бы на фоне полного здоровья и обычно в состоянии покоя.
2. Вторичный СП - является осложнением имеющихся заболеваний легких или плевры: ХОБЛ (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, БА), деструктивные и хронические формы туберкулеза легких, субплеврально расположенные нагноительные процессы в легком (абсцесс, гангрена, деструктивные пневмонии), интерстициальные процессы в легких, сопровождающиеся формированием «викарной» эмфиземы (силикоз, бериллиоз, силикотуберкулез, саркоидоз) и др. Развитию вторичного СП обычно предшествуют факторы, повышающие внутрилегочное давление (подъем тяжести, кашель, толчок и др. )
Клиническая картина СП:
- боли в соответствующей половине грудной клетки – могут иррадиировать в плечевой пояс, верхнюю конечность, шею, брюшную полость; интенсивность определяется скоростью и количеством поступающего воздуха в плевральную полость: при быстром поступлении воздуха боли интенсивные, сравниваются «с ударом кинжалом в бок», при медленном поступлении воздуха малыми порциями боли неинтенсивные; постепенно боли ослабевают
- одышка – обусловлена уменьшением дыхательной поверхности легкого; чем скорее спадается легкое, тем более она выражена
- сухой, приступообразный или сухой кашель, усиливающий боль и одышку
- общая слабость, сердцебиения, боли в эпигастрии и др. непостоянные и редко встречающиеся жалобы
|
|
|
При напряженном СП у больных наблюдается нарастающая одышка, затрудненное дыхание, цианоз, потливость, тахикардия (140 уд/мин и выше), гипотензия.
Объективно при небольшом количестве воздуха в плевральной полости физикально его диагностировать трудно, при значительном скоплении воздуха характерно ограничение подвижности половины грудной клетки, отсутствие голосового дрожания, коробочный звук на стороне поражения, отсутствие проведения дыхательных шумов
Основной и самый информативный метод диагностики СП - рентгенограмма органов грудной клетки:
- признаки основного заболевания, на фоне которого возник СП (абсцесс, опухоль, туберкулезный очаг, киста и др. )
- тотальное спадение легочной ткани в виде небольшой тени у корня легкого и смещение средостения при полном СП, частичное коллабирование и одинаковое спадение всех долей легкого при частичном СП (при наличии плевральных спаек спадение долей легкого может быть неравномерным)
- узкая полоска воздуха между краем оттесненного легкого и внутренней поверхностью грудной стенки (пристеночный СП при попадании малого количества воздуха в плевральную полость)
- в зависимости от линии спадения определяется вид СП:
а) закрытый СП – выпуклая линия спадения (т. к. внутриальвеолярное давление превышает внутриплевральное)
б) открытый СП – прямая линия спадения (т. к. внутриальвеолярное давление уравнивается с внутриплевральным давлением)
в) напряженный СП – вогнутая линия спадения (т. к. внутриплевральное давление превышает внутриальвеолярное давление)
Остальные методы (КТ, торакоскопия) используются в основном для определения этиологии СП и выбора метода лечения.
Неотложная помощь при СП:
1. При подозрении на клапанный (напряженный) СП – ингаляции увлаженненого кислорода через маску или носовые катетеры + торакоцентез по жизненным показаниям (введение иглы с большим отверстием или троакаром через 2-ое межреберье по среднеключичной линии в плевральную полость); при наличии трехходового запорного крана со шрицем возможна аспирация воздуха из плевральной полости (воздух аспирируется шприцем, частично заполненным физ. р-ром, соединенным через кран с иглой)
|
|
|
2. Купирование боли: кетеролак 30 мг (1 мл) в/в медленно ИЛИ 1-2 мл 50% р-ра анальгина с 1 мл 1% р-ра димедрола в/м ИЛИ при резкой, тяжелой боли 1-2 мл 2% р-ра промедола в/в или в/м
3. При коллапсе - в/в капельно мезатон 1, 0 мл 1% или норадреналин 1, 0 мл 0, 2% р-ра на 200 мл физ. р-ра, при острой сердечной недостаточности - строфантин 0, 5 мл 0, 05% р-ра в/в медленно на физ. р-ре, при развитии бронхоспазма – ингаляция сальбутамола 2, 5 мг через небулайзер в течение 5-10 мин (при отсутствии эффекта ингаляцию повторить через 20 мин)
4. Госпитализация в торакальную хирургию или при напряженном и двухстороннем СП – в ОИТАР.
Лечение СП в стационаре:
а) малый СП (пристеночный) с минимальными симптомами – лечения не требует, только наблюдение
б) закрытый СП – плевральные пункции с аспирацией воздуха (легкое расправляется через 1-2 недели)
в) открытый и клапанный СП – подводный дренаж по Бюлау (через 2-4 суток открытый должен стать закрытым, эффективен в 90% случаев); если через 5 дней после дренирования легкое не расправляется и просачивание воздуха продолжается - лечение оперативное (торакотомия с ушиванием булл и скарификацией плевры), а при его неэффективности (рецидивирующий СП) или невозможности – плевродез (введение склерозирующих веществ в плевральную полость - тетрациклина, талька, цитоститиков)
|
|
|
