 |
Этиология. Патогенез. Классификация
|
|
|
|
Этиология
Основными причинами плевритов являются инфекционные болезни, в первую очередь туберкулез лёгких или внутригрудных лимфатических узлов. На втором месте стоят пневмонии и нагноительные процессы в лёгких. Злокачественные новообразования - первичный рак лёгкого, мезотелиома, метастатические опухоли лёгких и плевры, молочной железы, яичников, реже рака желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, меланомы, саркома Капоши, лимфома, лейкозы - могут проявляться выпотом в плевральную полость. Плеврит может возникнуть при системных заболеваниях соединительной ткани - СКВ, ревматоидном артрите, при синдроме Шегрена, синдроме Черджа-Стросс, гранулематозе Вегенера, семейной средиземноморской лихорадке. При синдроме Дресслера у больных с инфарктом миокарда, после операций на сердце, имплантации искусственного водителя ритма, ангиопластики также может развиться плеврит. Такие состояния, как сердечная недостаточность, уремия, травмы грудной клетки, переломы ребер, нарушения целостности плевральных листков вследствие спонтанного пневмоторакса, спонтанного хилоторакса или спонтанного гемоторакса, могут приводить к выпоту в плевральную полость.
Патогенез
У здоровых людей в плевральной полости содержится небольшой объем смазывающей серозной жидкости, образующейся первично при транссудации из париетальной плевры и всасывающейся кровеносными и лимфатическими сосудами висцеральной плевры. В норме между париетальным и висцеральным листками плевры создается отрицательное давление. Оно отрицательно лишь потому, что фактически представляет собой не абсолютную величину давления, а разницу между двумя значениями. Баланс между образованием и выведением внутриплевральной жидкости может быть нарушен вследствие повышения лёгочного или системного давления, снижения онко-тического давления плазмы, повышения проницаемости капилляров или затруднения циркуляции лимфы.
|
|
|
Плевральный выпот может быть транссудатом и экссудатом.
Транссудаты образуются при повышении венозного давления или снижении онкотического давления плазмы. Транссудат не является следствием воспалительного процесса и может встречаться при заболеваниях печени (циррозы, тромбоз воротной вены), почек (нефроти-ческий синдром различной этиологии), сердца (застойная сердечная недостаточность, адгезивный перикардит), нарушении обмена электролитов, альдостерона, резком снижении содержания белка в плазме крови.
Экссудаты возникают при повышении проницаемости поверхности плевры вследствие воспалительного процесса, злокачественных новообразованиях, травмах грудной клетки и других патологических состояниях. Экссудат серозного и серозно-фибринозного характера наблюдается при экссудативных плевритах туберкулезной этиологии, серозно-гнойного или гнойного характера - при бактериальной инфекции; гнилостный - из-за присоединения гнилостной флоры; геморрагический экссудат - при злокачественных опухолях и травматическом поражении плевры, инфаркте лёгкого, туберкулезе. Хилезный экссудат возникает при затруднении лимфооттока через грудной проток вследствие сдавления опухолью или увеличенными лимфоузлами; хилезоподобный - вследствие серозного воспаления и обильного клеточного распада с жировым перерождением.
Классификация
По характеру микрофлоры плевриты подразделяют на неспецифические (возбудители - пневмококки, стафилококки и др. ) и специфические (возбудители - микобактерия туберкулеза, бледная спирохета и др. )
|
|
|
две основные формы плеврита - сухой (фибринозный) и выпотной (экссудативный)
Экссудативные плевриты по характеру выпота подразделяют на серозные, серозно-фибринозные, гнойные (эмпиема плевры), гнилостные, геморрагические, хилезные, псевдохилезные и смешанные.
по распространению процесса - свободные и осумкованные (выпот отграничен сращениями между листками плевры)
По локализации процесса выделяют апикальные (верхушечные плевриты), костальные (плевриты реберной части плевры), костодиафрагмальные, диафрагмальные, парамедиастинальные (плевриты, располагающиеся в области средостения), междолевые плевриты
По течению: - острый ( если развивается впервые в жизни за короткий промежуток времени), - подострый – от 6 месяцев до года, - хронический – более года
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ
Ведущий симптом сухого плеврита - боль в грудной клетке, связанная с актом дыхания, усиливающаяся при натуживании и кашле, зависящая от положения тела. Боль носит колющий характер. Одышку отмечают в случае, когда накопившаяся жидкость сжимает лёгкое и противодействует движению диафрагмы. Беспокоит сухой, мучительный кашель. Другие жалобы соответствуют основному заболеванию, вызвавшему плеврит. Характерно повышение температуры тела до субфебрильных значений при сухом плеврите и фебрильных - при выпотном.
Поскольку большинство плевритов носят вторичный характер, большое значение имеет тщательно собранный анамнез. Необходимо расспросить пациента о возможных контактах с больными открытыми формами туберкулёза, о наличии тех или иных системных заболеваний, выявляют факторы, снижающие неспецифическую реактивность или иммунитет либо косвенно указывающие на опухолевый процесс (снижение массы тела, потеря аппетита и другие). Для сухого плеврита характерно острое появление жалоб, тогда как для экссудативного возможно как острое, так и подострое начало.
Плевральный выпот невоспалительной этиологии, как правило, сопровождается одышкой без признаков интоксикации.
ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
При выраженном болевом синдроме можно заметить, что больной щадит поражённую сторону (больной часто лежит на больном боку, сидит, наклонившись в поражённую сторону). Из-за боли дыхание становится поверхностным, частым. Поражённая сторона грудной клетки отстаёт при дыхательных движениях.
|
|
|
• При пальпации поражённых областей грудной клетки при сухом плеврите ощутим грубый шум трения плевры. При возникновении экссудата шум трения плевры исчезает. Сухой апикальный плеврит может вызывать повышение тонуса и болезненность при пальпации мышц верхнего плечевого пояса (симптом Воробьёва-Поттенджера).
• При сухом плеврите перкуторные данные могут не меняться. При выпотном плеврите обнаруживают тупой или притупленный перкуторный звук. При перкуссии верхнюю границу определяемой тупости называют линией Эллиса-Дамуазо-Соколова; она идёт от позвоночника вверх кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз. Определяемая перкуторная граница проходит не по реальной границе жидкости, а по уровню, на котором слой жидкости имеет толщину, достаточную для укорочения звука, тогда как верхний край экссудата располагается горизонтально.
• Главный признак плеврального выпота - ослабление дыхательных шумов. Кроме того, над прилежащим к выпоту сдавленным лёгким (компрессионный ателектаз) выслушивается бронхиальное дыхание. Важный аускультативный признак сухого плеврита - шум трения плевры. Он хорошо слышен над участками поражения как на вдохе, так и на выдохе. Он сохраняется, если попросить больного имитировать дыхательные движения: поднимать и опускать грудную клетку, не вдыхая воздух. После кашля, в отличие от влажных хрипов, характер аускультативного звука не меняется. В то же время при апикальном и диафрагмальном плеврите шум трения плевры может быть не слышен.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Ниже перечислены лабораторные методы исследования.
• Изменения картины крови в значительной степени зависят от проявлений основного заболевания. При плевритах характерны нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
• Плевральная пункция и исследование плевральной жидкости - одно из основных мероприятий при диагностике плевритов.
|
|
|
-Плевральную пункцию проводят в выбранной точке (определяют перкуторно, а лучше рентгеноскопически) по верхнему краю нижележащего ребра. После обработки кожи антисептиками и послойной анестезии проводят прокол плевры и эвакуируют выпот.
-Лабораторное исследование плеврального содержимого включает измерение содержания общего белка и ЛДГ, исследование центрифугированного образца на клеточный состав. Затем проводят бактериологическое и цитологическое исследование, определяют содержание глюкозы и амилазы, pH. Когда предполагается или известна воспалительная природа выпота, может быть проведена игольная биопсия в начале плевральной пункции. Если обычные мероприятия не позволяют установить определённый диагноз и игольная биопсия плевры даёт отрицательные результаты, то единственным методом точной диагностики может быть торакотомия с диагностической операцией на лёгких и биопсией поражённых участков.
• Лабораторные данные могут помочь в определении этиологии плеврального выпота. На экссудативный характер плевральной жидкости указывают следующие данные.
nСодержание белка более 30 г/л. Соотношение содержания белка между плевральной жидкостью и плазмой больше 0, 5.
nПовышенное содержание ЛДГ. Соотношение концентраций ЛДГ в плевральной жидкости и плазме больше 0, 6.
nПоложительная проба Ривальта - качественная реакция определения белка в плевральной жидкости (при воспалительной природе выпота капля полученной при пункции жидкости в слабом растворе уксусной кислоты даёт помутнение в виде облачка вследствие выпадения серомуцина).
• Наличие большого количества крови в плевральной жидкости наиболее типично для выпота, вызванного опухолью, травмой или инфарктом лёгкого. Соотношение концентраций глюкозы в плевральной жидкости и плазме редко бывает низким, когда выпот вызван туберкулёзом или опухолью, но обычно оно очень низкое при выпоте, обусловленном ревматоидным артритом. Концентрация амилазы в плевральной жидкости часто повышена, когда выпот обусловлен болезнью поджелудочной железы или разрывом пищевода, и иногда умеренно увеличена при злокачественных выпотах. pH плевральной жидкости обычно 7, 3 или выше; низкие величины иногда обнаруживают при туберкулёзе и злокачественных новообразованиях. pH ниже 7, 2 при парапневмоническом выпоте (осложнение пневмонии) подтверждает наличие эмпиемы.
Из инструментальных методов применяют следующие.
• При рентгенологическом исследовании к признакам сухого плеврита относят: высокое стояние купола диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, ограничение подвижности нижнего края лёгкого, лёгкое помутнение части лёгочного поля. Наиболее ранними видимыми признаками выпота считают тупой " срезанный" рёберно-диафрагмальный угол и затенение задней части диафрагмы при исследовании в боковой проекции, поскольку лёгкое поджато к корню жидкости больше в наружных отделах, что приводит к появлению косой, а не горизонтальной границе тени. Отчётливый верхний горизонтальный уровень экссудата становится виден после проведения плевральной пункции (попадания газа в плевральную полость). Прямая обзорная рентгенограмма может и не выявить патологии, если объём выпота менее 300 мл. Снимок в положении на боку (латерограмма) помогает отличить свободную жидкость от ранее образовавшихся воспалительных спаек, выявить выпот объёмом в 100 мл и менее. Средостение обычно смещено в сторону, противоположную большому выпоту. На серии рисунков представлены рентгенограммы больного с правосторонним экссудативным плевритом. При рентгеноскопии можно отметить ограничение подвижности купола диафрагмы на стороне поражения.
|
|
|
• КТ обладает рядом преимуществ по сравнению с рентгенографией: даёт чёткую картину состояния плевральной полости и в то же время - паренхимы лёгких и средостения, позволяет выявить отдельные плевральные бляшки, изменения плевры и наличие выпота на ранних стадиях (первые дни заболевания). КТ с контрастированием позволяет обнаружить множественные локализованные выпоты при осумкованных плевритах, отличить их от изменений в паренхиме, различать доброкачественные и злокачественные изменения плевры. На злокачественный характер указывают такие признаки, как расходящиеся окружностями утолщения плевры, узловые утолщения плевры, утолщение париетальной плевры до 1 см и более в сочетании с вовлечением медиастинальной плевры. Кроме того, при КТ можно с высокой точностью определить протяжённость поражения и проконтролировать пункцию или взятие биопсийного материала.
• УЗИ может помочь в определении локализации жидкости в плевральной полости в тех случаях, когда возникают затруднения в полной эвакуации выпота во время торакоцентеза. Методика удобна, поскольку позволяет проводить диагностику у постели больного. Кроме того, при УЗИ можно обнаружить выпот объёмом до 5 мл; при объёме более 100 мл информативность метода приближается к 100%. УЗИ также позволяет отличить плевральный выпот от фиброза плевры или её утолщения, точно определить положение купола диафрагмы, скрытого выпотом. Также УЗИ применяют для определения оптимальной точки для плевральной пункции, биопсии или при установке дренажа.
• При исследовании ФВД для плеврита характерны рестриктивные (ограничительные) нарушения, характеризующиеся снижением ЖЕЛ. При проведении исследования после эвакуации жидкости или снятия болевого синдрома показатели вентиляции улучшаются.
• ЭКГ имеет дифференциально-диагностическое значение при левосторонних плевритах для исключения инфаркта миокарда. Следует помнить, что большие выпотные плевриты и грубые спайки способны смещать средостение и менять положение электрической оси сердца.
• Торакоскопия в настоящее время стала распространённым и информативным методом диагностики и дифференциальной диагностики плевритов, поскольку стало доступно видеоэндоскопическое оборудование. Этот метод позволяет осмотреть плевральную полость и прицельно взять биопсийный материал.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение болезни, вызвавшей выпот, - обязательный компонент терапии. Необходимо объяснить больному серьёзность его состояния, значение инвазивных манипуляций и интенсивной терапии. Сотрудничество с больным особенно важно при повторных плевральных пункциях или дренировании плевральной полости. При сухом плеврите боли в груди можно уменьшить бинтованием грудной клетки эластическим бинтом. К больному боку рекомендуют прибинтовывать подушку для усиления локальной иммобилизации. При этом 1-2 раза в день следует перебинтовывать больного для предупреждения раздражения кожи и гипостатических явлений в лёгких. При сухом плеврите сухой мучительный кашель требует назначения противокашлевых препаратов (кодеин, преноксдиазин, глауцин и др. ).
ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ
Пока этиология процесса не установлена, наличие жидкости в плевральной полости - показание для её эвакуации. При пункции измеряют объём удаляемой жидкости и её образец отсылают в лабораторию для исследования. После плевральной пункции одышка может уменьшаться, но эта процедура создаёт риск пневмоторакса (при проколе плевры) или сердечно-сосудистого коллапса (при быстром удалении большого количества жидкости).
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Антибактериальная терапия показана при инфекционной природе плеврита. В идеальной ситуации выбор антибактериального препарата делают на основании выявленного при бактериологическом исследовании плевральной жидкости возбудителя. Бактериоскопия мазка по Граму позволяет определить возбудитель ориентировочно (палочка или кокк, тип окраски по Граму). Эмпирический выбор антибиотика основывают на характере течения первичного лёгочного процесса (см. главу 22 " Пневмония" ). Препаратами выбора считают аминопенициллины в сочетании с ингибиторами β -лактамаз (ампициллин+сульбактам, амок сициллин+клавулановая кислота), цефалоспорины II-III поколений, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Лечение туберкулёзного плеврита проводят тремя и более туберкулостатическими средствами одновременно в сочетании с патогенетической терапией и плевральными пункциями.
МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА
При значительном выпоте применяют диуретики. Обычно назначают фуросемид (20-80 мг/сут на 2-3 дня) или его сочетание со спиронолактоном (100-200 мг/сут в 2-3 приёма). Данная терапия необходима при выпоте, обусловленном сердечной недостаточностью или циррозом печени, нефротическим синдромом.
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Противовоспалительные препараты назначают при плевритах инфекционного происхождения, так же как и системных заболеваниях соединительной ткани и синдроме Дресслера. Они влияют как на патогенез плеврита, так и купируют болевой синдром. Применяют НПВП (например, ибупрофен по 200 мг 3-4 раза в сутки) и/или ГК (преднизолон 40-60 мг в сутки внутрь с быстрым снижением дозы и отменой).
ЛЕЧЕНИЕ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ
Лечение эмпиемы плевры требует как дренирования плевральной полости, так и проведения эффективной антибиотикотерапии. Если жидкость сама по себе не инфицирована, содержит относительно небольшое количество белых кровяных клеток и имеет pH выше 7, 2, то процесс может быть купирован системным применением антибиотиков широкого спектра действия. Однако через несколько дней без адекватного дренирования в большинстве случаев плевральная полость фрагментируется на камеры, поэтому обычный дренаж через трубку становится неэффективным, и необходима резекция ребра для наложения открытого дренажа.
ФИЗИОТЕРАПИЯ И САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
На ранней стадии фибринозного плеврита рекомендуют проводить спиртовые согревающие компрессы, электрофорез с хлоридом кальция. При экссудативном плеврите физиотерапию проводят в фазе разрешения (рассасывания экссудата) с целью ускорения рассасывания экссудата, уменьшения плевральных спаек. Рекомендуют электрофорез с хлоридом кальция, гепарином, магнитотерапию, парафинотерапию. После стихания острых явлений показан ручной и вибрационный массаж грудной клетки.
После лечения в стационаре больные могут быть направлены на санаторно-курортное лечение в местные пригородные санатории и на курорты Южного берега Крыма (или аналогичные по климатическим условиям).
|
|
|
