Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Диспансеризация (диспансерное наблюдение). 7 глава

Противовоспалительные препараты (НПВС, глюкокортикостероиды) являются симптоматическими средствами при РА, они быстро купируют признаки воспаления, но не приводят к ремиссии заболевания.

В лечении больных РА используются и другие методы: введение интерферонов, иммуноглобулинов, ионизирующее излучение, а также хирургическое лечение. Показаниями к хирургическому лечению являются сдавление нерва, разрыв сухожилия, тяжелые деформации и анкилозы.

Лечебное питание: назначается основной вариант стандартного стола. При поражении внутренних органов рекомендуется ограничение жидкости до 1000 мл в сутки (под контролем диуреза) и соли (до 5 г в сутки).

Кинезитерапия: При РА режим назначается свободный, показана максимальная двигательная активность. Только в исключительных случаях, при выраженном болевом синдроме, на короткий период времени назначается полупостельный режим. В любом случае нужно обеспечить безопасность пациента от травм при его передвижении (объяснить нахождение туалета, обеспечить освещение в ночное время, сопровождение и транспортировку на исследования и др.).

Соблюдать режим двигательной активности. В фазе обострения — относительный покой пораженных суставов, статические изометрические упражнения в положении лежа и сидя; кинезотерапия (активные движения) в здоровых суставах.

При затухании обострения — изометрические упражнения, кинезотерапия, гидрокинезотерапия в бассейне при температуре 30-35 °С.

В стадии ремиссии — кинезотерапия, гидрокинезотерапия, пассивные движения с сопротивлением или грузом.

2. Физическая реабилитация: Физиотерапия включает: применение УФО, сероводородных, радоновых ванн, ультразвука, УВЧ, грязевых аппликаций, парафина, озокерита, фонофореза с гидрокортизоном; сухого тепла, холода и проводится как дополнительное лечение после уменьшения местных воспалительных явлений.

Массаж: методики строго дифференцируются в зависимости от особенностей клинического течения заболевания. Лечебный массаж показан больным со средней и высокой активностью процесса при II –III стадиях функции суставов, преобладание экссудативных явлений в суставах, наличии контрактур, анкилозов.

Сегментарно-рефлекторный массаж показан в стадии ремиссии, с минимальной степенью активности процесса, а в I стадии заболевания.

3. Психологическая реабилитация: поэтапная, позволяет предупредить развитие психопатических изменений, способствует восстановления личностного и социального статуса больного.

4. Профессиональная реабилитация: восстановление соответствующих профессиональных навыков или переобучение пациентов в центрах профессиональной реабилитации, территориальные центры социальной защиты

5. Диспансеризация (диспансерное наблюдение) Профилактические мероприятия:Первичная: здоровый образ жизни, исключение вредных привычек, санация очагов хронической инфекции.

Вторичная: организация планомерного ведения больных с ревматоидным артритом, диспансерное наблюдение больных, поддерживающая терапия основного заболевания. При длительной активной фазе заболевания необходима консультация специалиста, неэффективность разработанной схемы лечения в течение 4—6 мес. требует ее изменения. Медсестра также разъясняет больному, что, несмотря на перечень осложнений в аннотациях, при применении небольших доз лекарств осложнений немного.

Третичная: восстановительное лечение в реабилитационных центрах и Санаторно-курортное лечение.

Ситуационная задача №31

Пациентка 48 лет поступает на стационарное лечение в эндокринологическое отделение с диагнозом: сахарный диабет II типа, инсулинозависимая форма, впервые выявленный. Предъявляет жалобы на сухость во рту, жажду (выпивает до 5 лет в сутки), частое обильное мочеиспускание, слабость. Заболела недавно, но знает, что при диабете ни при каких, обстоятельствах нельзя есть сладкое. Волнуется, что возможно придется «жить на уколах».

Сознание ясное. Рост 168 см, вес 65 кг. Кожные покровы бледные, сухие. На слизистой оболочке нижней губы трещина. Пульс 88 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, АД 120/80 мм рт ст., частота дыхания 18 в 1 мин.

Задания: Составить программу реабилитации.

1) медицинская реабилитация;

2) физическая реабилитация;

3) психологическая реабилитация;

4) профессиональная реабилитация

5) диспансеризация (диспансерное наблюдение).

Эталон ответа:

Программа реабилитации

1. Медицинская реабилитация. Медикаментозная терапия: Лечение сахарного диабета типа 2. Для коррекции гипергликемии используются препараты сульфонилмочевины (ПСМ). Повышают секрецию инсулина и снижают периферическую инсулинорезистентность. Используются глибенкламид (манинил, даонил, глюкобене), микроионизированная форма манинила, гликвидон (глюренорм, бигликор), гликлазид (минидиаб, глибенез, антидиаб), глимепирид (амарил), глипизид (минидиаб, глибенез, антидиаб), метформин (глюкофаг).

Бигуаниды. Снижают периферическую инсулииорезист- снтность, подавляют глюконеогенез в печени. Метформин (сио- фор, глюкофаж).

Меглитиниды. Вызывают стимуляцию секреции инсулина - репаглинид, натеглинид

Глитазоны. Снижают инсулинрезистентность мышечной и жировой ткани, продукцию глюкозы печенью –пиоглитазон, розиглитазон.

Ингибиторы а-гликозидазы. Снижают всасывание глюкозы в кишечнике - акарбоза. Применяется схема лечения: 1. Пероральная сахароснижающая терапия препаратом — метморфин или производным сульфанил- мочевины. 2. При малом эффекте – через 3—6 мес. добавляют второй сахароснижающий препарат. 3. Если желательной концентрации глюкозы в крови натощак (менее 6,7 ммоль/л) не удается достичь в течение следующих 3—6 мес., необходима инсулинотерапия.

Фитотерапия при сахарном диабете включает чернику (лист, цветы, ягоды), створки фасоли, листья грецкого ореха, овес (зерно с отрубями), бруснику (листья, ягоды), женьшень, элеутерококк.

Лечебное питание. Суточный рацион больных должен содержать 20-50 г клетчатки с нерафинированными углеводами (необдирные крупы, мука грубого помола), что способствует замедления и утилизации углеводов. Состав суточного рациона: углеводов- 50-60%, белков-20-25%, жиров-15-20%.

Из повседневного рациона исключаются продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенье, сладкие напитки).

Кинезитерапия. Применяют упражнения для основных мышечных групп верхних и нижних конечностей в сочетании с дыхательными упражнениями (статическими и динамическими) с нарастающей нагрузкой. В последующем включают оздоровительные физические тренировки. Нагрузка режимов ЛФК при легких формах составляет 65—70% пороговой мощности, при формах средней тяжести — не более 50%.

Массаж: пояснично-крестцовой области и нижних конечностей. Общий-на сегментарное зоны, а затем массаж конечностей. Локальный- сегментарные зоны, массаж суставов и мышц конечностей.

2. Физическая реабилитация (физиотерапия): применяют вегето- корригирующие методы (транскраниальную электроаналгезию, гальванизацию головного мозга и сегментарных зон, трансцеребральную УВЧ-терапию, гелиотерапию), энзимстимулирующие методы (кислородные, озоновые, воздушные, контрастные ванны, талассотерапию) и седативные методы (электросонтерапию, лекарственный электрофорез седативных препаратов, продолжительную аэротерапию).

3. Психологическая реабилитация (психотерапия). Проводят с помощью методов коллективной психотерапии — обучения пациентов принципам самоконтроля в школах для больных СД, их активного участия в реабилитационных программах.

4. Профессиональная реабилитация: мероприятия направленные на восстановление соответствующих профессиональных навыков или переобучение пациентов, решение вопросов их рационального трудоустройство.

5. Диспансеризация (диспансерное наблюдение): Профилактические мероприятия: Первичная: рациональное питание, систематические физические упражнения, бег, плавание.

Вторичная: диспансерное наблюдение у эндокринолога. Проведение мероприятий по предупреждению прогрессирования и осложнений сахарного диабета. Строгое соблюдение диеты и режима питания, избегать стрессовых ситуаций.

Третичная: Санаторно-курортное лечение- ЛФК, водные процедуры, минеральные ванны, обтирание, массаж.

Ситуационная задача №32

Пациент К. 49 лет. Обратился в поликлинику с жалобами на прогрессирующее ожирение, характеризующиеся отложение жира в области лица, живота. Имеет массу веса 105 кг при росте 170 см, малоподвижен, страдает болями в суставах нижних конечностей. Работает поваром в кафе. Из беседы выяснилось, что очень любит поесть, особенно на ночь, из еды больше предпочитает сладкое, мучное. Физическими упражнениями не занимается. При осмотре выявлены рубцы на животе, бедрах. АД 150/95 мм. рт. ст.

Задания: Составить программу реабилитации.

1) медицинская реабилитация;

2) физическая реабилитация;

3) психологическая реабилитация;

4) профессиональная реабилитация

5) диспансеризация (диспансерное наблюдение).

Эталон ответа:

Программа реабилитации

1. Медицинская реабилитация. Медикаментозная терапия включает лекарственные препараты центрального действия-сибутрамин (меридиа, а также периферического действия-метофорфин (сиофор). Также, применяют средства активирующих липолиз (препараты тиреоидных гормонов — тироксин, трийодтиронин; препарат аденогипофиза — адипозин; бигуаниды — адебит; анорексогенные препараты (сибутрамин, орлистат, фепранон и др.). Анорексогенные препараты должны применяться длительно и непрерывно, если нет эффекта в течение 2—3 мес. их отменяют. Тиреоидные гормоны и анорексогенные принимаются больными строго под контролем АД и пульса, так как они вызывают резкое повышение АД и тахикардию. Используют мочегонные средства (верошпирон), растительные средства (толокнянка, листья ортосифона, петрушка) и регуляторы стула.

Лечебное питание: Диета должна быть сбалансированной по составу и субкалорийности. Все блюда готовятся без соли, на руки больному выдают 3—5 г хлорида натрия, сахар исключается. Хлеб ржаной и пшеничный не более 50—300 г в день; фрукты и ягоды в сыром виде и в блюдах, картофель, морковь, свекла — в счет нормы углеводов, капуста белокочанная, кабачки, фасоль стручковая, огурцы, помидоры, спаржа — без ограничения.

Впервые 6 мес. снижается обычная суточная калорийность на 1000 ккал. Снижение массы тела должно быть не более 0,5 кг в неделю. Затем суточная калорийность снижается до 1500—1600 ккал/сут. Энергетическую ценность пищевого рациона рассчитывают с учетом массы тела, роста, пола, характера труда. Для этого применяются разгрузочные диеты с калорийностью до 900 ккал/сут. Обязательным компонентом разгрузочной диеты при ожирении является ограничение жидкости (до 1000 мл/сут.). Соль исключается.

Кинезитерапия: Режим назначается свободный, рекомендуется повышенная двигательная активность от низкого до умеренного уровня- дозированные физические нагрузки, лечебная гимнастик, ходьба, езда на велосипеде, плавание. Аэробные физическая активность, затрагивает большие мышечные группы, сопутствуют усилению обмена веществ

Проводят массаж верхнихконечностей, а затем нижних. Сеанс завершают массажем груди, живота. На животе все движения производят по часовой стрелке. Акцент делают на разминание. Проводят также активное растирание реберных краев грудной клетки. Применяют все приемы: поглаживание, растирание, разминание, вибрацию.

2. Физическая реабилитация: применяют вегето- корригирующие методы (транскраниальную электроаналгезию, гальванизацию головного мозга и сегментарных зон, трансцеребральную УВЧ-терапию, гелиотерапию), энзимстимулирующие методы (кислородные, озоновые, воздушные, контрастные ванны, талассотерапию) и седативные методы (электросонтерапию, лекарственный электрофорез седативных препаратов, продолжительную аэротерапию).

3. Психологическая реабилитация: Больного необходимо проинформировать о его состоянии, последствиях заболевания и методах лечения. Желательно обеспечить его соответствующей литературой; оказывать психологическую поддержку. Большая роль в этом принадлежит медсестре участка и диетсестре, обладающим специальными навыками и знаниями в лечении ожирения.

5. Диспансеризация (диспансерное наблюдения). Профилактические мероприятия. Первичная: рациональное питание с ограничением углеводов и жиров и увеличением продуктов, богатых белками, систематические физические упражнения, бег, плавание.

Вторичная: лечебные минеральные ванны, обтирание, массаж, Диспансерное наблюдение эндокринологом, терапевтом по месту жительству.

Третичная: санаторно-курортное лечение.

Ситуационная задача №33

Пациент Р. 55 лет, работает слесарем в ЖЭКе. Обратился в поликлинику, к хирургу-ортопеду с жалобами на: боль в коленных суставах, возникающая при движении, после состояния покоя, к концу дня или в первой половине ночи, после механической нагрузки. Пациент также отмечает крепитацию «хруст» в суставах, на которых падает наибольшая нагрузка. Иногда отмечается незначительная кратковременная утренняя скованность в пораженном суставе. Интенсивность болевого синдрома нарастает к концу дня. Утром чувствует себя значительно лучше. Со слов пациента боли беспокоят более пяти лет, обходился обезболивающими препаратами, мазями, которые поначалу помогали.

При осмотре выявляется деформация пораженных суставов за счет костных разрастаний. Коленные суставы увеличены, при пальпации болезненны, отмечается тугоподвижность в суставах.

После проведенного обследования, был поставлен диагноз: Остеоартроз коленных суставов.

Задания: Составить программу реабилитации.

1) медицинская реабилитация;

2) физическая реабилитация;

3) психологическая реабилитация;

4) профессиональная реабилитация

5) диспансеризация (диспансерное наблюдение).

Эталон ответа:

Программа реабилитации

1. Медицинская реабилитация. Медикаментозная терапия: меры, направленные на улучшение обмена веществ в пораженном хряще, назначают внутримышечные инъекции румалона — препарата из экстракта хрящей и костного мозга молодых животных (два курса в год по 25 инъекций), артепарон (комплекс мукополисахаридов с большим насыщением сульфата), вводимый внутрисуставно. Назначаются нестероидные противовоспалительные средства (ортофен, индометацин, трамал, вольтарен, реопирин и пр.), применяются длительное время. Хороший эффект оказывает внутрисуставное введение кеналога или гидрокортизона. В период обострения обычно назначается полупостельный режим.

Лечебное питание: полноценное сбалансированное питание с увеличением потребления молока и молочных продуктов, овощей, фруктов и ограничением мяса. Два раза в неделю проводят разгрузочные дни (овощное, фруктовые) и короткие курсы (2-3 дня) разгрузочно-диетической терапии (лечебное голодание)

Кинезитерапия: необходимо максимально разгрузить пораженный сустав, это достигается снижением массы тела, запрещением длительной ходьбы и особенно длительного стояния на ногах (статическая нагрузка сильнее влияет на суставной хрящ, чем динамическая), переноски тяжестей, ограничением подъемов и спусков по лестницам. Больному вредны часто повторяющиеся стереотипные движения или длительно фиксированные позы, что ведет к нагрузке на одни и те же суставы.

Для укрепление мышц, относится систематическая лечебная гимнастика, без увеличения нагрузки на суставные поверхности.

Правила лечебной гимнастики: 1) движения не должны быть слишком интенсивными, объем движений надо увеличивать постепенно, интенсивные движения (через боль) противопоказаны; 2) лечебная гимнастика должна проводиться в облегченном состоянии для больного (сидя, лежа, целесообразно ее проводить в бассейне).

Вне обострения можно рекомендовать плавание, езду на велосипеде. Рекомендуется также массаж мышц, приводящих в движение пораженный сустав.

При значительных анатомических изменениях суставов рекомендуется хирургическое лечение.

Мануальная терапия: Растяжение и мобилизацию пораженного сустава и околосуставных тканей не проводят на диспластическом фоне при наличии синдрома гипермобильности и выраженной нестабильности.

2. Физическая реабилитация (физиотерапевтические методы). При болях эффективны ультразвук, ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах, фонофорез гидрокортизона.

При отсутствии реактивного синовита применяют местные тепловые процедуры: озокерит, парафиновые, грязевые аппликации на суставы. Аппликации с димексидом также уменьшают боли, способствуют ликвидации реактивного синовита.

4. Профессиональная реабилитация: Снижение трудоспособности больных обычно связано с рецидивированием синовита и постепенным развитием тугоподвижности суставов. При медленном развитии артроза 1—2 суставов трудоспособность может сохраняться в течение многих лет.

5. Диспансеризация (диспансерное наблюдение). Профилактические мероприятия. Первичная заключается в своевременном лечении травм сустава (ушиб, растяжение или разрыв связок и пр.), систематическом занятии гимнастикой, ношении супинаторов при плоскостопии. Лицам старше 40 лет с избыточной массой тела, артралгией необходимо снизить массу до нормальных величин. Во время работы следует избегать длительных фиксированных поз.

Вторичная: диспансерное наблюдение больных, поддерживающая терапия основного заболевания.

Третичная: Больным с деформирующим остеоартрозом показано лечение на курортах (Пятигорск, Евпатория, Саки, Цхалтубо, Мацеста), где комплексно применяются ванны, грязевые аппликации, лечебная гимнастика, массаж.

Ситуационная задача №34

В хирургическом отделении находится мужчина 32 лет с диагнозом облитерирующий эндартериит левой нижней конечности. Сухая гангрена I – II пальцев левой стопы. После проведенного исследования был решен вопрос о необходимости оперативного лечения 3 дня назад пациенту была произведена ампутация. Послеоперационный период протекал без особенностей. Палатная медицинская сестра обратила внимание, что пациент лежит, боясь двигаться, хотя сильные боли отсутствуют. Пациент не знает, что делать с культей, считает, что жизнь кончена и он никому не нужен.

При осмотре: повязка сухая. АД 12/80 мм рт. ст., 72 в мин., температура 36,8ºС. Патологии со стороны других органов и систем не выявлено.

Задания: Составить программу реабилитации.

1) медицинская реабилитация;

2) физическая реабилитация;

3) психологическая реабилитация;

4) профессиональная реабилитация

5) диспансеризация (диспансерное наблюдение).

Эталон ответа:

Программа реабилитации

1. Медицинская реабилитация. Медикаментозная терапия: в ближайшем послеоперационном периоде все пациенты должны получать гепарин с последующим переходом на непрямые антикоагулянты в течение 3–6 месяцев или дольше, также длительная терапия варфарином является подходящим вариантом лечения и после операционной профилактики эмболий, за исключением высокого кумулятивного риска кровотечения. Если длительная антикоагулянтная терапия противопоказана в связи с факторами риска кровотечения, необходима пожизненная дезагрегантная терапия.

Кинезитерапия: при ампутации нижних конечностей занятия физическими упражнениями назначают через несколько часов после операции.

— В первом периоде в занятия ЛГ включают дыхательные упражнения и упражнения для верхних конечностей, туловища и здоровой конечности. Больной обучается элементарным движениям, используемым при самообслуживании. В дальнейшем добавляют упражнения для культи в равновесии и упражнения, подготавливающие здоровую конечность к повышенным нагрузкам. Проводят обучение больного ходить с двумя костылями. Движение во всех суставах усеченной конечности следует выполнять с предельно возможной амплитудой. С целью профилактики контрактур для культи проводят лечение положением.

— Во втором периоде общую нагрузку в занятиях увеличивают (за счет общеразвивающих упражнений динамического и статического характера), проводят подготовку культи к протезированию в ИП лежа, сидя и стоя. Тренировку культи выполняют и в учебно-тренировочном протезе — стоя, при ходьбе (по ровной поверхности, по лестнице), используют упражнения в равновесии и формирующие ловкость и координацию движений.

— В третьем периоде основное внимание уделяют совершенствованию техники ходьбы и обучению:■ ходьбе в условиях, максимально приближенных к естественным (разные поверхности пешеходных дорожек, перешагивание через различные препятствия и др.);■ подбору костылей, трости, ходилок, так как неправильно подобранные костыли и трости мешают выработке полноценной ходьбы, искажают осанку.

Для ходьбы на протезах большое значение имеет умение сохранять равновесие. Прежде чем разрешить больному передвигаться, необходимо научить его стоять прямо, распределяя массу тела на обе ноги. После освоения больным медленной ходьбы он должен овладеть быстрой ходьбой, уметь садиться, ложиться, падать и вставать, подниматься и спускаться с лестницы и др

2. Физическая реабилитация (физиотерапия): в случае проведенного хирургического лечения физиотерапию разрешено применять в качестве средства реабилитации – через 10-12 дней после операции. В данной ситуации показан электрофорез обезболивающих (например, лидокаина), расширяющих сосуды (никотиновой кислоты), антигистаминных (в частности, супрастина) препаратов и антикоагулянтов (гепарина), а также магнитотерапия. Не ранее, чем через 30 дней после оперативного вмешательства можно применять амплипульстерапию, ДМВ- и лазерную терапию. Лечебные ванны же назначают по прошествии 3 месяцев после операции.

3. Психологическая реабилитация (психотерапия): поэтапная, позволяет предупредить развитие психопатических изменений, способствует восстановления личностного и социального статуса больного.

5. Диспансеризация (диспансерное наблюдение). Осмотр сосудистого хирурга или ангиолога. В реабилитационных центрах, проводится комплексное лечение, в. ч. и применение:

-радоновых ванн (концентрация радона в ванне составляет от 40 до 100 нКи/л, температура воды – 37 °С; рекомендуется принимать ванну в течение 10-12 минут; лечебный курс состоит из 10-12 процедур);

-скипидарные ванны (на первую процедуру разводят в ванне 15 мл белой скипидарной эмульсии, увеличивая ее количество с каждой следующей процедурой на 5 мл и доводя в конце курса до 60 мл; рекомендованная температура воды в ванне – 37 °С; продолжительность ее – от 10 до 15 минут, проводится 1 раз в день курсом в 15 ванн);

-сульфидные ванны (концентрация сульфидов равна 50-100 мг/л; температура воды составляет 8-10 минут; рекомендовано принимать ванны каждый день курсом в 12 процедур).

Ситуационная задача №35

В цехе химического предприятия разорвался шланг, и струя раствора каустической соды попала в оба глаза рабочего. Он обратился за помощью в здравпункт с жалобами на боли век, светобоязнь, слезотечение, снижение зрения.

Объективно: на коже век обоих глаз, пузыри. Отек и поверхностный некроз слизистой оболочки с наличием легкоснимаемых беловатых пленок, поверхностное повреждение роговицы с точечными помутнениями. После оказания неотложной помощи, был доставлен в ожоговое отделение стационара с диагнозом: Химический ожог (щелочью) II степени век, конъюнктивиты и роговицы обоих глаз.

Задания: Составить программу реабилитации.

1) медицинская реабилитация;

2) физическая реабилитация;

3) психологическая реабилитация;

4) профессиональная реабилитация

5) диспансеризация (диспансерное наблюдение).

Эталон ответа:

Программа реабилитации

1. Медицинская реабилитация. Медикаментозная терапия. 1.При легких ожогах обожженную кожу век смазывают 1 %-ной левомицетиновой мазью, обезболивающие по показаниям, кожу, инсталляции антисептических растворов.

При ожогах средней тяжести и тяжелых ожогах:

1. Кожу век обрабатывают 70 %-ным этанолом.

2. Пузыри на коже вскрывают стерильной инъекционной иглой, на ожоговую поверхность наносят сульфаниламидную пудру, а затем — тетрациклиновую мазь.

3. В конъюнктивальный мешок— 0,25%-ный раствор инокаина, левомицетиновую мазь.

4. Противостолбнячная сыворотка (1500-3000 ME) по Безредке.

5. Антибиотики широкого спектра действия внутрь.

6. Первичная пластика кожи.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 5 67

Воспользуйтесь поиском по сайту: