 |
Болжамы. Қантты диабет. 7. 1. Қантты диабеттіҢ жіктемесі. 7. 2. КӨмірсу алмасуыныҢ клиникалыҚ
|
|
|
|
Болжамы
Неонатальды жә не пубертатты тү рлерінде болжамы — қ олайлы. Соң ғ ы жағ дайда гинекомастия науқ астардың 75%-да 2 жыл ішінде кері дамиды. Патологиялық гинекомастияның болжамы оны тудырғ ан тұ рақ ты (бауыр циррозы) жә не тұ рақ сыз (наркомания, дә рілік заттар) дамитын себептеріне тә уелді.
7 БӨ ЛІМ
Қ АНТТЫ ДИАБЕТ
7. 1. Қ АНТТЫ ДИАБЕТТІҢ ЖІКТЕМЕСІ
Қ антты диабет (Қ Д) — инсулин секрециясының бұ зылуы мен/немесе ә серінің тө мендеуі нә тижесінде дамитын, гипергликемиямен сипатталатын зат алмасу ауруларының тобы. Қ Д кезінде дамитын созылмалы гипергликемия жү рек, қ антамырлар, кө з, бү йрек жә не жү йке секілді кө птеген мү шелер мен жү йелер жағ ынан кө рініс беретін асқ ынулармен сипатталады. Қ Д-мен жалпы халық тың 5–6%-ы сырқ аттанады. Экономикасы алдың ғ ы қ атарлы дамығ ан елдерде ә рбір 10–15 жылда Қ Д-мен сырқ аттанғ ан науқ астар саны 2 есе жоғ арылайды. Қ Д кезінде орташа ө мір сү ру уақ ыты 10–15%-ғ а тө мендейді.
Қ Д даму себептері ә ртү рлі. Басым кө п жағ дайда Қ Д инсулиннің абсолютті тапшылығ ы кезінде (қ антты диабеттің 1 типі — Қ Д-1), немесе шеткі тіндердің инсулинге сезімталдығ ы тө мендеуінің ұ йқ ыбездің β -жасушаларының секреторлы дисфункциясымен қ осарласуы нә тижесінде дамиды (қ антты диабеттің 2 типі — Қ Д-2). Кей жағ дайларда науқ астың Қ Д-1 немесе Қ Д-2 қ атарына жатқ ызуы кө птеген қ иындық тар ә келеді, дегенмен кү нділікті тә жірибеде Қ Д-нің тү рін анық таудан оның компенсация сатысында болуы маң ыздырақ. Этиологиялық жіктемеге сү йене отырып Қ Д-нің тө рт клиникалық классын ажыратуғ а болады (7. 1кесте).
|
|
|
Жиі кездесетін Қ Д-1 (7. 5 бө лім), Қ Д-2 (7. 6 бө лім) жә не гестациялы Қ Д (7. 9 бө лім) бө лек бө лімдерде талқ ыланады. Ал басқ а Қ Д-тің спецификалық тү рлері 1% жағ дайда кездеседі. Қ Д-ның барлық типтерінің ішінде этиологиясы мен патогенезі толығ ырақ зерттелген Қ Д-1 жә не Қ Д-2 болып табылады. Қ Д-нің кейбір тү рлері моногенді тұ қ ымқ уалайтын β -жасушалары қ ызметінің генетикалық ақ аулары ә серінен дамиды. Осыдан, МОDY синдромының (англ. maturity onset diabetes of the young — жастарда дамитын ересектік типті қ антты диабет) тү рлі аутосомды-доминантты тұ қ ымқ уалайтын варианттары ажыратылады, ол ө з кезегінде перифериялық тіндердің инсулинге қ алыпты сезімталдығ ына инсулин секрециясының жоғ алуымен емес, бұ зылуымен сипатталады.
7. 1 кесте. Қ антты диабеттің жіктемесі
| I. Қ антты диабеттің 1 типі (ә детте инсулиннің абсолютті жеткіліксіздігіне ә келетін β -жасушаларының деструкциясы). А. Аутоиммунды B. Идиопатиялық II. Қ антты диабеттің 2 типі (салыстырмалы инсулин жеткіліксіздігі негізінен инсулинге резистенттіктен секреторлық ақ ауғ а дейін, инсулинге резистенттікпен немесе онсыз) III. Басқ а спецификалық типтері |
| А. β -жасушалар қ ызметінің генетикалық ақ аулары В. Инсулин ә серіндегі генетикалық ақ аулар С. Ұ йқ ыбездің экзокринді бө лімдерінің аурулары D. Эндокринопатиялар Е. Дә рілік заттар жә не химикаттармен индуцирленген қ ант диабеті F. Инфекциялар G. Иммунды диабеттің сирек кездесетін тү рлері H. Кейде диабетпен тіркесетін басқ а генетикалық синдромдар IV. Гестациялық диабет |
|
|
|
Инсулин рецепторларының мутациясымен байланысты инсулин ә серінің генетикалық ақ аулары казуистикалық сирек кездеседі (лепречаунизм, Рабсон-Мандехолл синдромы). β -жасушаларының деструкциясына ә келетін ұ йқ ыбездің экзокринді бө лімінің ауруларында (панкреатит, панкреатэктомия, кистозды фиброз, гемохроматоз), сонымен қ атар контроинсулярлы гормондардың артық ө ндірілуіне ә келетін бірқ атар эндокринді ауруларда (акромегалия, Кушинг синдромы) Қ Д дамиды. Дә рілік заттар мен химикаттар (вакор, пентамидин, никотин қ ышқ ылы, диазоксид жә не т. б. ) ә серінен Қ Д сирек дамиды, бірақ инсулинрезистенттілік кө рініс берген науқ астарда аурудың манифестациясы, декомпенсациясының дамуына ү стемдік етеді. Бірқ атар инфекциялық аурулар (қ ызамық, цитомегалия, коксаки- жә не аденовирусты инфекция) β -жасушаларының деструкциясына ә келеді, сондық тан мұ ндай науқ астарда Қ Д-1 иммуногенетикалық маркерлері анық талады. Иммунды диабеттің сирек дамитын тү рлеріне «stiff-man»-синдромымен (аутоиммунды неврологиялық ауру) сырқ аттанғ ан науқ астардағ ы қ антты диабет, инсулин рецепторларына қ арсыденелердің ә серінен дамығ ан қ антты диабет жатады. Қ Д-нің басқ а да тү рлері жоғ ары жиілікпен Даун, Клайнфелтер, Тернер, Вольфрам, Прадер-Вилли жә не де басқ а синдромдар кезінде дамиды.
7. 2. КӨ МІРСУ АЛМАСУЫНЫҢ КЛИНИКАЛЫҚ
ФИЗИОЛОГИЯЛЫҚ АСПЕКТІЛЕРІ
Инсулин ұ йқ ыбездің Лангерганс аралшық тарындағ ы β -жасушаларымен ө ндіріліп, секрецияланады. Сонымен қ атар ұ йқ ыбездің Лангерганс аралшық тары глюкагон (α -жасушалары), соматостатин (δ -жасушалары) жә не панкреатикалық полипептидтер (РР-жасушалары) бө леді. Аралшық тар жасушаларының гормондары ө зара байланыста болады: глюкагон қ алыпты жағ дайда инсулин секрециясын ынталандырады, ал соматостатин инсулин жә не глюкагон секрециясын тежейді. Инсулин молекуласы екі полипептидті тізбектен тұ рады (А-тізбек — 21 амин қ ышқ ылы; В-тізбек — 30 амин қ ышқ ылы) (7. 1сурет). Инсулин синтезі препроинсулиннен басталады, ол ө з кезегінде протезалардың ә серінен проинсулинге дейін ыдырайды. Гольджи аппаратының секреторлы гранулаларында проинсулин экзоцитоз ү рдісі барысында қ анғ а шығ атын инсулинге жә не С-пептидке дейін ыдырайды (7. 2 сурет).
|
|
|
Инсулин секрециясын басты ынталандырушы - глюкоза. Глюкоза дең гейінің жоғ арылауына байланысты инсулиннің қ анғ а бө лінуі екі кезең де жү реді (7. 3 сурет). Бірінші, немесе жедел кезең бірнеше минутқ а созылып, тағ ам қ абылдау арасында β -жасушаларда жиналғ ан инсулиннің шығ уымен аяқ талады. Екінші кезең ашқ арындағ ы гликемия қ алыпты дең гейге жеткенге дейін жалғ асады (3, 3–5, 5 ммоль/л). Осығ ан ұ қ сас β -жасушаларына сульфонилмочевина дә рілері ә сер етеді.
7. 1 сурет. Инсулин молекуласының біріншілік қ ұ рылымының сызбасы
| 7. 1 сурет Человеческий- Адам инсулині Свиной- Шошқ а Бычий- Бұ қ а А-цепь- А-тізбек В-цепь- В-тізбек |
7. 2 сурет. Инсулинбиосинтезінің сызбасы
| 7. 2 сурет Ядро- ядро Проинсулин- проинсулин Рибосома- рибосома А-цепь- А-тізбек В-цепь- В-тізбек Шероховатая эндоплазматическая сеть- Кедір-бұ дыр эндоплазмалық ө рім С-пептид- С-пептид Везикула- Везикула Пластинчатый комплекс- Пластинкалы кешен Клеточная поверхность- Жасуша беткейі |
Портальды жү йеде инсулин бауырғ а жетеді, бауыр- инсулиннің басты нысана мү шесі. Бауырлық рецепторлар секрецияланғ ан инсулиннің жартысымен байланысады. Ал екінші жартысы жү йелік қ анайналымғ а тү сіп, бұ лшық ет пен май тіндеріне барады. Инсулиннің басым бө лігі (80%) бауырда протеолитикалық ыдырауғ а ұ шырайды, ал қ алғ ан бө лігі- бү йректе, ал аз ғ ана бө лігі бұ лшық ет жә не май жасушаларында метаболизмге ұ шырайды. Қ алыпты жағ дайда ересек адамның ұ йқ ыбезі тә улігіне 35–50 Бр инсулин бө леді, яғ ни 1 кг дене массасына 0, 6–1, 2 Бр инсулин.
|
|
|
7. 3 сурет. Глюкоза ә серінен инсулиннің екі кезең ді бө лінуі
| 7. 3 сурет Время, час- Уақ ыт, сағ ат 1-я фаза быстрая- 1-ші кезең (жылдам) 2-я фаза медленная-2-ші кезең (баяу) Введение глюкозы- Глюкозаның енуі Инсулинемия мЕД/л- Инсулинемия, мБР/л |
Бұ л секреция тағ амдық жә не базальдық болып ажыратылады. Инсулиннің тағ амдық секрециясы глюкозаның постпрандиальды (тамақ тан кейін) кө терілуіне сә йкес, оның нә тижесінде тағ амның гипергликемиялық ә сері бейтараптанады. Тағ амдық инсулиннің кө лемі қ абылданғ ан кө мірсулар кө леміне сай келеді- шашамен 1–2, 5 БР 10–12 г кө мірсуғ а (1 нан бірлігі — НБ). Инсулиннің базальды секрециясы тағ ам қ абылдау арасындағ ы жә не ұ йқ ы кезіндегі гликемияның оң тайлы (тұ рақ ты) дең гейі мен анаболизмін қ амтамасыз етеді. Базальды инсулин 1 БР/сағ жылдамдық пен секрецияланады, ұ зақ физикалық жү ктеме немесе ашығ уда оның жылдамдығ ы айтарлық тай тө мендейді. Тағ амдық инсулин тә улік бойы бө лінетін инсулиннің 50–70%-ын қ ұ райды (7. 4 сурет).
7. 4 сурет. Қ алыпты жағ дайда бө лінетін тә уліктік инсулиннің сызбасы
| 7. 4 сурет Базальная секреция- Базальды секреция Время суток, часы- Тә улік уақ ыты, сағ аттар Концентрация инсулина в сыворотке, нг/мл- Сары судағ ы инсулин концентрациясы, нг/мл Завтрак- Таң ғ ы ас Обед- Тү скі ас Ужин- Кешкі ас Пищевая секреция- Тағ амдық секреция |
Инсулин секрециясы тек тағ амдық ауытқ уғ а ғ ана емес, тә уліктік ауытқ уларғ а да ұ шырайды: инсулинге сұ раныс таң ертең гі уақ ыттарда жоғ ары болып, тә улік барысында біртіндеп тө мендейді. Мысалы, таң ғ ы аста 1 НБ-не 2, 0–2, 5 БР инсулин, тү скі аста — 1, 0–1, 5 БР, ал кеші асқ а — 1, 0 БР инсулин бө лінеді. Инсулинге сезімталдық тың мұ ндай ө згерісі таң ғ ы уақ ыттарда контринсулярлы гормондар (ең алдымен кортизол) дең гейінің жоғ ары болуынан, бірақ тү ннің алғ ашқ ы сағ аттарында олар ең аз дең гейге дейін тө мендейді.
Инсулиннің басты физиологиялық ә сері инсулинге тә уелді тіндер мембранасы арқ ылы глюкозаның тасымалдануын ынталандыру болып табылады. Инсулиннің басты нысана мү шелері- бауыр, бұ лшық ет жә не май тіні. Инсулинге тә уелсіз, яғ ни глюкоза тасымалы инсулиннің қ атысуынсыз жү ретін тіндерге ең алдымен орталық жә не шеткері жү йке жү йесі, қ антамырлар эндотелийі, қ ан жасушалары жә не т. б. жатады. Инсулин бауыр мен бұ лшық етте гликоген синтезін, бауыр мен май тінінде майлар синтезін, бауыр, бұ лшық ет жә не басқ а тіндерде ақ уыз алмасуын ү стемелейді. Аталғ ан барлық ө згерістер қ анда глюкоза мө лшерінің тө мендеуіне ә келетін глюкозаның утилизациясына (қ орытылуына, ұ сталуына) бағ ытталады. Иинсулиннің физиологиялық антагонисті глюкагон, ол деполардан гликоген мен майлардың шығ уын ынталандырады; қ алыпты жағ дайда глюкагон дең гейі инсулин ө ндірілуіне қ арама-қ арсы ө згереді.
|
|
|
Инсулиннің биологиялық ә серлері нысана-жасушаларда орналасқ ан оның рецепторларымен байланысты. Инсулин рецепторлары тө рт субъбірліктен тұ ратын гликопротеин болып табылады. Қ анда инсулин дең гейі жоғ арылағ анда, тө мендеуші регуляция қ ағ идасы бойынша инсулинге сезімтал рецепторлардың саны азайып, жасушалардың инсулинге сезімталдығ ы тө мендейді. Инсулиннің жасушалық рецепторларымен байланысқ аннан кейін тү зілген кешені жасуша ішіне енеді. Одан кейін инсулин бұ лшық ет пен май жасушаларының ішінде GLUT-4 деген глюкоза транспортерлері бар жасушаішілік везикулаларды жұ мылдырады (мобилизациялайды). Осының нә тижесінде везикулалар жасуша беткейіне шығ ады, онда GLUT-4 глюкоза енетін кіреберіс саң ылау қ ызметін атқ арады. GLUT-4-ке осындай ұ қ сас ә серді физикалық жү ктеме де кө рсетеді.
|
|
|
