 |
40. Кетоацидотическая кома, причины, клиника, интенсивное лечение, профилактика.
|
|
|
|
40. Кетоацидотическая кома, причины, клиника, интенсивное лечение, профилактика.
Диабетический кетоацидоз в 90% случаев (гораздо реже гиперосмолярная или лактатацидотическая комы) является финалом обменных нарушений при СД 1 типа.
Клиника 1 стадии (кетоз) проявляется симптомами токсического глоссита, гастрита, энтерита. На фоне усиливающегося эксикоза, полиурии, жажды появляются схваткообразные боли в животе, локализующиеся вокруг пупка, реже в правом подреберье, тошнота, рвота 1 -2 раза в день, снижается аппетит, может быть жидкий стул. Слизистая оболочка рта становится яркой, язык сухим, с участками белого налета, в углах рта трещины. В выдыхаемом воздухе появляется запах прелых фруктов. На щеках в области скуловых дуг — румянец (диабетический рубеоз). Больные жалуются на слабость, головокружение, головную боль, нарушение зрения.
Переход во 2 стадию — прекому — связан с истощением щелочного резерва крови, декомпенсацией метаболического ацидоза, нарастанием дегидратации. Появляется шумное токсическое дыхание (дыхание Куссмауля) вследствие раздражения дыхательного центра избытком ионов водорода. Нарастает абдоминальный синдром (псевдоперитонит) с неукротимой рвотой «кофейной гущей», постоянными, интенсивными болями в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки. При осмотре отмечают запавший живот, положительные симптомы раздражения брюшины, кислый запах и примесь крови в рвотных массах. Стула нет. Кожа сухая, дряблая, бледная, с сероватым оттенком, акроцианоз, периоральный цианоз. Слизистая оболочка рта, губы, язык сухие, покрыты коричневым налетом, с трещинами. Тахикардия, тоны сердца приглушены, АД снижено. В межлопаточных областях можно выслушать сухие хрипы. Сознание сопорозное.
|
|
|
3 стадию — диабетическую кетоацидотическую кому — характеризуют утрата сознания с постепенным угнетением рефлексов, снижение диуреза вплоть до анурии, прекращение рвоты, нарастание гемодинамических расстройств.
Лечение.
Диабетический кетоацидоз, прекоматозное состояние и кома требуют немедленной госпитализации больного для проведения экстренной медицинской помощи. Необходимо срочное определение гликемии, глюкозурии, кетонемии и кетонурии, кислотно-щелочного равновесия, содержания натрия и калия, креатинина, мочевины, клинического анализа крови и мочи, ЭКГ, неврологическое обследование. На догоспитальном этапе или в приемном отделении после определения гликемии, глюкозурии, ацетонурии начинают внутривенно капельно инфузию 0, 9 % раствора хлорида натрия, при выраженной дегидратации до 1 л/час, инсулин короткого действия 20 ЕД в/м.
Предлагаются следующие схемы лабораторного мониторинга:
• Исследование глюкозы крови 1 раз в час, до снижения гликемии ниже 14 ммоль/л, затем 1 раз в 3 часа
• Контроль ацетона мочи и кетоновых тел – 2 раза в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки
• Натрий и калий в плазме - не менее 2 раз в сутки
• Фосфор – только у пациентов при недостаточности питания и хроническом алкоголизме
• Остаточный азот, мочевина, креатинин сыворотки – исходно и через 3 дня
• Гематокрит, газоанализ и рН – 1-2 раза в сутки до нормализации кислотно-основного состояния
Основные компоненты лечебных мероприятий при кетоацидотической коме включают: устранение инсулиновой недостаточности, восстановление электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, лечение сопутствующих заболеваний
32. Заболевания паращитовидных желез, клиника, диагностика, лечение.
|
|
|
Гипопаратиреоз — заболевание, обусловленное снижением функции околощитовидных желез (ОГЦЖ), приводящим к гипокальциемии.
Патогенез.
Недостаточность паратиреоидного гормона (ПТГ) приводит к нарушению всасывания кальция в кишечнике, снижению реабсорбции его в почках и, следовательно, гипокальциемии и гипокальцийгистии. Одновременно снижается выведение фосфатов с мочой, сопровождающееся гиперфосфатемией. При длительном течении гипопаратиреоза возникает деминерализация кости и отложение солей кальция в базальных ганглиях мозга, хрусталике.
Клиника.
Основные симптомы гипопаратиреоза обусловлены явной или скрытой тетанией. При явной тетании судороги (чаще тонические) возникают самопроизвольно, протекают в виде отдельных приступов или длительного тетанического статуса. При скрытой тетании больные жалуются на парастезии, оцепенение, быструю утомляемость, диспептические явления, светобоязнь. У них имеют место карпопедальный спазм, спазм мышц предплечий и кистей («рука акушера»), положительные симптомы Труссо, Хвостека.
У маленьких детей нередко наблюдают ларингоспазм или спазм мышц диафрагмы, которые могут стать причиной летального исхода.
При длительном течении заболевания у детей с гипопаратиреозом могут появиться катаракта, поражение волос, ногтей, зубов, сухость кожи, задержка роста. Иногда выявляют кальциноз паренхимы почек, кальцификаты в мозге.
Характерно снижение уровня общего кальция в крови ниже 2 ммоль/л и ионизированного ниже 0, 7 ммоль/л, при повышении фосфата выше 2 ммоль/л. Экскреция кальция и фосфата с мочой снижена.
Лечение.
Лечение остро развившейся тетании начинают с внутривенного введения 10% раствора глюконата кальция (0, 5-1 мл/кг) и последующего назначения этого препарата внутрь. Одновременно назначают один из препаратов витамина D, улучшающего всасывание кальция в кишечнике. Можно использовать витамин D2 (эргокальциферол) в начальной дозе 20000 ME в сутки (0, 5 мг/сут),
Более быстрый эффект (через 12-24 ч) наступает после приема активных метаболитов витамина D — рокальтрола (кальцитриол) в дозе 0, 25-0, 5 мкг в сутки или оксидевита (кальцидиол).
Далее подбирают дозы препаратов для постоянного лечения под контролем уровня кальция и фосфата в крови и экскреции кальция с мочой (ориентировочно по пробе Сулковича и данным ЭКГ) таким образом, чтобы уровень кальция в крови поддерживать на нижней, а фосфата — на верхней границе нормы.
|
|
|
