 |
9. Врожденная дисфункция коры надпочечников. Диагностика, лечение. Скрининг - программа.
|
|
|
|
Адреногенитальный синдром (АГС) - заболевание, вызываемое наследственно обусловленным дефицитом ферментов, регулирующих образование гормонов надпочечников, чаще 21-гидроксилазы, приводящее к нарушению синтеза кортизола (простая форма) или кортизола и альдостерона (сольтеряющая форма). Проявляется нарушениями соматического развития и минерального обмена
Снижение активности 21-гидроксилазы сопровождается недостаточным синтезом кортизола и альдостерона и накоплением промежуточных метаболитов выше ферментного блока (17-гидроксипрогестерона, прогестерона). Недостаток кортизола приводит к избыточной секреции АКТГ, что вызывает гиперплазию сетчатой зоны коры надпочечников и гиперпродукцию андрогенов. Дефицит альдостерона приводит к активации ренин-ангиотензиновой системы.
Клиническая картина.
Формы: явная (простая вирильная и сольтеряющя) и стертая формы
Простая форма у новорожденного характеризуется внутриутробно начавшейся гиперандрогенией (гипертрофия клитора, мошонкообразные половые губы, урогенитальный синус у девочек, макрогенитосомия у мальчиков).
В дальнейшем отмечается ускорение физического развития и темпов окостенения, ложное преждевременное половое развитие (по изосексуальному типу у мальчиков, по гетеросексуальному — у девочек). Окончательная длина тела без лечения редко достигает 150 см из-за раннего закрытия зон роста.
Сольтеряющая форма
В первые дни жизни аналогична простой. После второй недели жизни состояние ребенка ухудшается — наблюдается рвота, отказ от еды, потеря массы тела, сонливость, адинамия, тахикардия. Эти явления объясняются потерей хлористого натрия и развитием сольдефицитного эксикоза. Характер стула в отличие от кишечного токсикоза не изменен. Состояние прогрессивно ухудшается. При отсутствии адекватной терапии больные погибают в возрасте 1-3 мес.
|
|
|
При стертой форме симптомы появляются в препубертатном и пубертатном возрасте. У девочек отмечают некоторое ускорение физического развития и «костного возраста», умеренно выраженную вирилизацию: гирсутизм, увеличение мышечной массы, преждевременное адренархе (это появление изолированного оволосения на лобке или подмышками), нарушения менструального цикла, в детородном возрасте — бесплодие.
У мальчиков эта форма заболевания протекает практически бессимптомно, но может приводить к олигоспермии и бесплодию.
Диагностика
БХ крови: гиперкалиемия, гипонатриемия и гипохлоремия при сольтеряющей форме, гипогликемия
При аномальном строении наружных гениталий необходимо определить генетический пол ребенка (половой хроматин, кариотип)
У детей и взрослых с ранее недиагностированным заболеванием – определение в крови уровней кортизола, АКТГ, 17 – гидроксипрогестерона, дигидроэпиандростерона (ДГЭА).
При простой вирильной и сольтеряющей вирильной формах наблюдается: сниженный или нормальный уровень кортизола, повышенный уровень АКТГ, 17 – ОН прогестерона, ДГЭА.
Рентгенография кистей: опережение темпов окостенения при простой вирильной и сольтеряющей вирильной формах.
КТ надпочечников: двухсторонняя гиперплазия коры
Лечение
При простой форме проводится лечение глюкокортикоидами в течение всей жизни больного.
Преднизолон назначается в суточной дозе от 4 до 10 мг/м2 тела в 3—4 приема.
У девочек приходится прибегать к хирургической пластике наружных гениталий в 3-4-летнем возрасте.
В остром периоде сольтеряющей формы заболевания показаны солезамещающие растворы (раствор Рингера) и 5—10% раствор глюкозы в соотношении 1: 1 внутривенно капельно в сутки до 150—170 мл на 1 кг массы тела.
|
|
|
Как гормональный препарат предпочтительнее гидрокортизона гемисукцинат (Солукортеф) в суточной дозе 10-15 мг/кг, разделенной на 4- 6 внутривенных или внутримышечных введений. В случаях возникновения стрессовых ситуаций (интеркурентное заболевание, травма, операция и т. п. ) доза глюкокортикоидов повышается в 1, 5—2 раза во избежание развития острой надпочечниковой недостаточности (гипоадреналового криза).
Пренатальную диагностику проводят в 2 этапа:
на 9 -1 0-й неделе беременности определяют пол плода и проводят молекулярно-генетическое исследование материала, полученного при биопсии хориона.
На 13-16-й неделе беременности исследуют уровень 17-гидроксипрогестерона в амниотической жидкости.
Показанием к пренатальной диагностике служит наличие в данном браке ребенка с доказанным дефицитом 21-гидроксилазы, брак двух известных гетерозиготных носителей дефектного гена или больного с известным гетерозиготным носителем.
Высокий уровень 17-гидроксипрогестерона в амниотической жидкости (более 2, 5 нмоль/л) указывает на наличие у плода недостаточности 21-гидроксилазы.
Назначение дексаметазона таким женщинам с 5-6 нед беременности и до родов способно предотвратить или существенно уменьшить вирилизацию плодов женского пола.
|
|
|
