 |
Внутренние болезни. Эталон ответа к задаче № 31. · Гипертоническая болезнь обычно наблюдается у лиц старше 40 лет. · Хронический гломерулонефрит – характерно: заболевание началось после перенесенной ангины через 2 недели, в анамнезе наличие ранее перенесе
|
|
|
|
Внутренние болезни
Эталон ответа к задаче № 31
1. Основной синдром. Остронефритический – внезапное возникновение и нарастание отеков, гематурия и протеинурия, задержка в организме солей и воды, АГ.
2. Дифференциальный диагноз:
· Гипертоническая болезнь обычно наблюдается у лиц старше 40 лет. Начало появления АГ не связано с началом заболевания почек. Типично наличие гипертонических кризов. Появление мочевого осадка после длительного течения АГ, а не до нее.
· Хронический гломерулонефрит – характерно: заболевание началось после перенесенной ангины через 2 недели, в анамнезе наличие ранее перенесенного гломерулонефрита.
· Хронический гломерулонефрит с нефротическим синдромом – в отличие от остронефритического – протеинурия более 3-3, 5 г/сутки, гипоальбуминемия и повышение липидов в крови, а также отсутствие артериальной гипертензии.
3. Предварительный диагноз: Острый гломерулонефрит, так как у больного наблюдается остронефритический синдром (отеки, АГ, гематурия, протеинурия), развившийся через две недели после ангины, а также наличие серологических доказательств стрептококковой инфекции (Антистрептолизин О – 625 ЕД).
4. Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительные исследования: УЗИ почек: при УЗ - исследовании размеры почек могут быть не изменены или не значительно увеличены. Пункционная нефробиопсия – позволяет определить характер патологического процесса, решить вопрос этиологии и патогенеза поражения почек, а так же устанавливает тип гломерулопатии, что важно для дальнейшего прогноза и лечения.
5. Окончательный диагноз: Острый постстрептококковый гломерулонефрит, остронефритическая форма. ХПН0.
|
|
|
6. Лечение:
1) Постельный режим до исчезновения отеков
2) Диета с ограничением соли (до 1-2 г/сутки), воды
3) Антибактериальная терапия: пенициллины (феноксиметилпенициллин 125 мг каждые 6 часов – 7-10 дней) или эритромицин 250 мг каждые 6 часов 7-10 дней.
4) симптоматическая терапия:
- Диуретики (фуросемид 80-120 мг/сутки или гидрохлортиазид 50-100 мг/сутки);
- Ингибиторы АПФ (эналаприл 5-10 мг 2 раза в день);
- Антиагреганты (курантил 75 мл 3 раза в день)
7. Осложнения:
- эклампсия
- острая сердечная недостаточность (отек легких)
- Острая почечная недостаточность
- кровоизлияние в головной мозг
8. Показано ли проведение гемодиализа данному больному? Нет. Показаниями к началу лечения гемодиализом обычно служат снижение СКФ менее 10 мл/мин, проявления уремии (перикардит, энцефалопатия, анорексия), неконтролируемая артериальная гипертензия, отек легкого вызванные избытком жидкости, гиперкалиемия.
9. Прогноз. При хорошем лечении острого гломерулонефрита в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. Признаком хронизации является сохранение какого-либо внепочечного признака в течение 1 года. Летальность при остром гломерулонефрите связана с его осложнениями.
10. Профилактика.
– больной должен избегать переохлаждения, избыточной инсоляции.
– необходимо рациональное и настойчивое лечение ОГН, тщательная санация очагов
хронической инфекции.
– после выписки длительное наблюдение в условиях поликлиники с тщательным контролем и выполнением необходимого объема клинико-лабораторных методов исследований.
Внутренние болезни
Эталон ответа к задаче № 32
1. Основной синдром – Артериальная гипертензия – повышенное АД (макс. 200/120 мм рт. ст. ).
2. Дифференциальный диагноз:
· Гипертоническая болезнь обычно наблюдается у лиц старше 40 лет. Начало появления АГ не связано с началом заболевания почек. Типично наличие гипертонических кризов. Появление мочевого осадка после длительного течения АГ, а не до нее.
|
|
|
· Феохромоцитома – прежде всего, проявляется повышенным АД, сильными головными болями. Наличие опухоли надпочечников проявляется болями в поясничной области. Главным подтверждающим фактором является исследование катехоламинов и их метаболитов в суточной моче. Феохромоцитома проявляется похуданием, тахикардией, тремором конечностей. Ишемия, гиперхолестеринемия.
· Хронический гломерулонефрит – характерно постепенное развитие. Для гломерулонефрита характерно наличие в анамнезе гломерулонефрита или частых простудных заболеваний. Характерно наличие болей в поясничной области, наличие мочевого синдрома (протеинурия, гематурия), а также возможно повышение артериального давления.
3. Предварительный диагноз: Хронический гломерулонефрит.
4. Дополнительные исследования:
· Анализ мочи по Нечипоренко – для гломерулонефрита характерна гематурия (эритроцитов- больше 1000 ).
· Анализ мочи по Зимницкому – оценивается концентрационная функция почек. Выделяют ночной, дневной и суточный диурез, а так же относительную плотность мочи в каждой порции. При гломерулонефрите снижение концентрационной функции почек снижается в поздних стадиях.
· УЗИ почек, брюшной полости
· Нефробиопсия – для подтверждения гломерулонефрита и уточнения его морфологического варианта.
5. Окончательный диагноз: Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, рецидивирующее течение. ХПН о.
6. Лечение:
Палатный режим
Диета с ограничением поваренной соли, животных жиров
Контроль АД утром и вечером
Симптоматическая терапия:
· Гипотензивные препараты: ИАПФ – эналаприл 5-10 мг 2 раза в день или каптоприл 12, 5-50 мг 2 раза в день.
· Для усиления гипотензивного эффекта можно добавить диуретик (фуросемид 20 мг 1 раз в день утром).
· для улучшения почечного кровотока: антиагреганты (курантил 75 мл 3 раза в день, трентал);
· гиполипидемическая терапия: статины – левостатин, 20-60 мл/сутки;
7. Показаны ли данному больному глюкокортикостероиды. Нет. Показанием для назначения ГКС при ХГН является затяжное течение с нефротическим синдромом, повышением сывороточного креатинина.
|
|
|
8. Осложнения:
· ХПН
· тромбозы сосудов
· кровоизлияние в мозг, отслойка сетчатки
· осложнения, обусловленные лекарственной терапией (электролитные нарушения и т. д. )
9. Прогноз зависит от основного заболевания. Стойкое выздоровление наблюдается редко. Постепенно развивается ХПН и переходит в терминальную стадию.
10. Профилактика.
· После стационарного лечения в условиях поликлиники длительное время должна проводиться поддерживающая патогенетическая терапия. Лечение необходимо проводить под тщательным контролем, с обязательным выполнением необходимого объема клинико-лабораторных методов исследования (общий анализ крови, мочи, сахар крови, мочевина и др. ) в динамике.
· Санаторно-курортное лечение на климатических курортах (Байрам-Али, Ситораи-Махи-Хаса, в период ремиссии - на Южном берегу Крыма). Показания и противопоказания к направлению на санаторное лечение зависят от основного заболевания и состояния функции почек.
· Необходимо рациональное и настойчивое лечение ХГН, тщательная санация очагов инфекции, а также профилактика тех заболеваний, которые могут быть причиной АГ.
· Следует проявлять осторожность в назначении лекарственных препаратов, обладающих нефротоксичностью и способностью вызывать аллергические реакции.
· Больные должны избегать переохлаждения, избыточной инсоляции.
· Они нуждаются в трудоустройстве с ограничением физических и нервных нагрузок.
|
|
|
