 |
Основные принципы химиотерапии. Принципы классификации антибиотиков.
|
|
|
|
Химиотерапия – это лечение заболевания с использованием химиотерапевтических средств.
Химиотерапевтические средства – это лекарственные средства, оказывающие селективное цитотоксическое действие на возбудителей инфекционных, паразитарных заболеваний и опухолевые клетки. К ХС относятся: антибактериальные, противовирусные, противогрибковые, антипротозойные, противоглистные и противоопухолевые средства.
Химиотерапия – это особый вид лечения заболеваний, которые проводится по определенным принципам. Она значительно отличается от фармакодинамической терапии, принципы которой используются при лечении препаратами, не относящимися к ХС.
1. Ф/дин. терапия опирается на архитектонику функционирующих систем, а химиотерапия рассматривает природу агента, вызвавшего заболевание.
2. Ф/дин. эффекты обратимы. Для химиотерапии более ценны агенты с максимальным необратимым действием.
3. Ф/дин средства вызывают градуальный ответ систем организма. Для химиотерапии характерно «все или ничего».
4. Ф/дин. терапия имеет патогенетическую направленность: вмешиваясь в течение заболевания, препараты вызываю остановку или замедление его развития. Для химиотерапии характерна этиотропная стратегия – направлена на уничтожение возбудителя или трансформированных клеток организма.
Основным условием успешного лечения является рациональная химиотерапия. Эссенциальные признаки рациональной химиотерапии:
· терапевтическая и экономическая эффективность
· предотвращение селекции резистентных штаммов.
Принципы рациональной химиотерапии:
1. Возбудитель должен быть чувствителен к ХС
· микробиологическая диагностика – определение возбудителя и его чувствительности к ХС.
|
|
|
· правило «наилучшего предположения» - используются реферативные таблицы? с учетом региональных популяций м/о и характера чувствительности к ХС.
2. Учет индивидуальных факторов:
· аллергоанамнез
· функции почек и печени
· иммунокомпетентность
· переносимость ХС при различных способах введения
· тяжесть состояния
· возраст, пол
· беременность, лактация, использование оральных контрацептивов.
3. Применение адекватного режима дозирования:
· ХС должно создавать терапевтическую концентрацию в очаге инфекции
· при тяжелых инфекциях необходимо назначать бактерицидные ХС, при менее тяжелых инфекциях – бактериостатические.
· время начала лечения – крайне тяжелые состояния – немедленно; тяжелые состояния – сразу после взятия материала на посев; менее тяжелые состояния – возможна отсрочка до определения м/о и его чувствительности.
· путь введения – тяжелые состояния – в/в, менее тяжелые – в/м или перорально.
· учет характера течения и длительность инфекции, в ходе лечения необходимо проводить оценку в динамике клинического течения инфекции.
· корректировка доз при наличии у пациента нарушений функции почек и печени.
4. Оптимальная продолжительность ХТ – зависит от тяжести инфекции. Легкие и средней яжести сосотяния лечатся курсами от 1-3 до 10-14 дней. Более тяжелые состояния и инфекции с риском перехода в хронические – более длительные курсы до 2-4 недель
!!! Для предупреждения побочных эффектов, развития суперинфекции или резистентности продолжительность лечения должна соответствовать периоду эрадикации возбудителя.
5. Использование комбинаций ХС:
· предупреждает развитие резистентных штаммов
· расширяет спектр антимикробной активности
· усиливает противомикробный эффект при тяжелых состояниях
· снижает токсичность отдельных ХС
· особенности: нельзя комбинировать ХС со сходными побочными эффектами, не рекомендуется комбинировать бактериостатические с бактерицидными.
|
|
|
Принципы классификации антибиотиков:
1. По химическому строению:
· β-лактамные: пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы.
· макролиды и азалиды
· ансамицины
· аминогликозиды
· тетрациклины
· полимиксины (полипептиды)
· полиены (противогрибковые)
· препараты хлорамфеникола (левомицетина)
· гликопептидные АБ
· линкозамиды
· оксазолидиноны
· АБ стероидной структуры
· стрептограмины
2. По механизму действия:
· угнетение синтеза клеточной стенки микроорганизмов: β-лактамные, гликопептиды, циклосерин (пртивотуберкулезный) – бактерицидное действие
· нарушение проницаемости цитоплазматической мембраны – полимиксины, полиены, азолы – бактерицидное действие
· ингибирование синтеза РНК – ансамицины, фторхинолоны, сульфаниламиды, триметоприм, пириметамин – бактерицидное действие
· ингибирование синтеза бактериальных белков – аминогликозиды, тетрациклины, макролиды, хлорамфеникол, линкозамиды, АБ стероидной структуры, оксазолидиноны, стрептограмины – бактериостатическое действие.!!!Исключение – аминогликозиды (бактерицидное действие).
3. По спектру антимикробного действия:
· широкого спектра действия – на Гр+ и Гр- (тетрациклины, аминогликозиды, левомицетин, ЦФ, полусинтетические пенициллины, карбапенемы)
· сравнительно узкого спектра действия:
- на Гр+ - биосинтетические пенициллины, макролиды
- на Гр- - полимиксины
· противогрибковые АБ (гризеофульвин)
· противоопухолевые АБ
4. По способу введения:
· пероральные
· парентеральные
5. По месту действия:
· внутриклеточные (макролиды, карбапенемы, клиндамицин)
· внеклеточные (пенициллины, цефалоспорины, полимиксины, аминогликозиды)
Антисептики и дезинфицирующие средства. Общая характеристика, отличия от химиотерапевтических средств. Основные группы антисептиков: соединения металлов, галогенсодержащие вещества, окислители, красители, алифатические, ароматические и нитрофурановые соединения, детергенты, кислоты, щелочи, полигуанидины.
Антисептики и дезинфицирующие средства относятся к противомикробным средствам. От антибиотиков их отличает то, что они не обладают избирательностью противомикробного действия и губительно влияют на большинство микроорганизмов.
|
|
|
Антисептики - наносят наружно на кожные покровы, некоторые – для воздействия на м/о, находящиеся в ЖКТ и мочевыводящих путях. Преимущественно вызывают бактерицидный эффект. В качестве антисептиков могут быть использованы препараты других групп: антибиотики, оскихонолины, сульфаниламиды, нитрофураны.
Дезинфицирующие средства – применяют для уничтожения микроорганизмов во внешней среде (инструментарий, одежда, мебель, посуда, предметы ухода за больными). К ним относятся, в основном, препараты, денатурирующие белки. Они высокотоксичны для человека.
Основные группы антисептических и дезинфицирующих средств:
1. Соединения металлов – механизм антимикробного действия солей тяжелых металлов в низких концентрациях связан с блокированием сульфгидрильных групп ферментов, необходимых для жизнедеятельности микроорганизмов. В больших концентрациях используются только для местного воздействия. В таком случае они могут проявлять прижигающее, раздражающее или вяжущее действие. Механизм – обратимая денатурация белка и образование альбуминатов, в результате чего формируется защитная пленка.
· препараты ртути – ртути дихлорид или сулема (дезинфекция белья, предметов ухода за больными, высокотоксична для человека); ртути амидохлорид (гнойно-воспалительные поражения кожи, инфекционные заболевания глаз).
· препараты серебра – серебра нитрат или ляпис (лечение кожных эрозий, язв, заболеваний слизистой оболочки глаз, концентрированные растворы – прижигание бородавок); протаргол (серебра протеинат) и колларгол (серебро коллоидное) – смазывание слизистых оболочек ВДП, промывание мочеиспускательного канала, в глазной практике при блефаритах, конъюнктивитах.
· препараты меди и цинка – сульфат меди и сульфат цинка (воспалительные нарушения слизистых оболочек глаз, гортани, мочеиспускательного канала)
|
|
|
2. Галогенсодержащие вещества – в водных растворах образуют хлорноватистую кислоту, дальнейшие превращения которой зависит от pH среды. При кислотной и нейтральной реакции хлорноватистая кислота распадается с образованием атомарного хлора и кислорода, которые приводят к коагуляции микробных клеток. В щелочной среде она диссоциирует до гипохлоритного иона (ClO-), который обладает свойствами окислителя.
Хлорамин – содержит 25-29% активного хлора. Используется для лечения инфицированных ран, для обеззараживания предметов ухода и выделений больных, неметаллического инструментария.
Раствор йода спиртовой 3-5% - содержит активный йод. Используют для обработки операционного поля перед операциями, обработки краев ран, лечения фурункулов. Не рекомендуется использовать для обработки пуповины, т. к. он оказывает раздражающее действие на кожу и может вызвать химические ожоги.
Поливидон – комплекс активного йода с поливинилпирролидоном, содержит 0.1-1% активного йода. Используется для профилактики раневых инфекций в хирургии, пролежней, трофических язв, инфекций кожи, обработка операционного поля, обработка рук и инструментария при контакте с больным, полоскание горла, в виде мази – при ожогах, язвах кожи, суппозитории – кандидоз, вагинит.
Хлоргексидин – дихлорпроизводное бигуанида. Уничтожает Гр+ или Гр- бактерии, грибки рода Candida. Используется для обработки операционного поля и рук хирурга, стерилизации хирургического инструментария, промывания при гнойно-септических процессов.
3. Окислители – эти вещества, разлагаясь, образуют атомарный или молекулярный кислород, окисляющий белки микробных клеток, в результате чего клетка гибнет.
Перекись водорода – при разложении образуется молекулярный кислород, который повреждает белки микробных клеток и образует пену (выделяются пузырьки), что способствует механическому очищению раны. Обладает местным кровоостанавливающим действием. Используется при воспалительных процессах слизистых оболочек и кожи, при гнойных ранах
Калия перманганат – при разложении образуется атомарный кислород. Оказывает вяжущее действие, в больших концентрациях – раздражающее и прижигающее. Используют для промывания ран, полоскания полости рта и горла, смазывания язвенных и ожоговых поверхностей, для спринцеваний и промываний в гинекологической и урологической практике.
4. Красители – катионы этих соединений вытесняют водород из соединений, необходимых для жизнедеятельности микроорганизмов. Возникает бактериостатический или бактерицидный эффект, но преимущественно у Гр+ бактерий и грибков. Можно применять у новорожденных.
|
|
|
Бриллиантовый зеленый – 1-2% водный или спиртовой растворы. Обработка царапин, ссадин, у новорожденных – обработка пуповины. Лечение блефаритов, пиодермий.
Метилтиония хлорид (метиленовый синий) – бактериостатический препарат, используется для обработки ожоговых поверхностей, при лечении пиодермий, отдельных фурункулов. Также для обработки полости рта.
5. Алифатические, ароматические и нитрофурановые соединения
Спирт этиловый и раствор формальдегида – обладают способностью дегидратировать микробные клетки, вызывая коагуляцию белка.
Этиловый спирт – 40-96%. Применяют для дезинфекции инструментов, обработки операционного поля и рук хирурга, раздражающее средство для обтираний и компрессов.
Раствор формальдегида – используется как дезинфицирующее и дезодорирующее средство. Используется для обработки кожи, дезинфекции инструментов. При местном действии на кожу оказывает дубящее действие – снижает потливость.
Чистый фенол – обладает сильным антимикробным действием в отношении вегетативных форм, на споры слабо влияет. Применяют для дезинфекции предметов домашнего и больничного обихода, инструментов, белья.
Нитрофурал (фурацилин) – высокая противомикробная активность и низкая токсичность для человека. Применяют наружно для обработки ран, кожи, слизистых оболочек, для промывания серозных и суставных полостей. Не вызывает раздражения тканей.
6. Детергенты – вещества, обладающие высокой поверхностной активностью. Противомикробное действие связано с тем, что они снижают поверхностное натяжение на границе раздела фаз, приводящее к нарушению транспорта ионов и веществ, необходимых для жизнедеятельности микроорганизма.
Триклозан – оказывает выраженное противомикробное действие на Гр+ и Гр- организмы, грибки.
Мирамистин – четвертичное аммониевое соединение, катионное поверхностно активное вещество.
Детергенты используют для обработки рук хирурга, операционного поля и раневых поверхностей, для дезинфекции инструментов, предметов ухода за больными.
7. Кислоты и щелочи – механизм противомикробного действия связан с изменением рН среды, приводящим к денатурации белка протоплазмы микробной клетки.
Борная кислота – применяют как антисептическое средство в присыпках, мазях, в виде водных и спиртовых растворов. Используется для промывания глаз, при некоторых кожных заболеваниях. Противопоказана новорожденным и детям младшего возраста, т.к. с кожи хорошо всасывается, поступает в кровь и может вызвать тяжелую интоксикацию с летальным исходом. Кумулируется в тканях, куда она быстро поступает из плазмы крови, снижает периферическое сопротивление сосудов (падение АД) и ослабляет их реакцию на сосудосуживающие средства.
Раствор аммиака (нашатырь) – 10%-ный водный раствор гидроксида аммония. Используется для обработки рук хирурга. Также его используют для рефлекторной стимуляции дыхательного центра.
8. Полигуанидины – биоцидные свойства обусловлены наличием в их повторяющихся звеньях гуанидиновых группировок, являющихся активным началом некоторых природных и синтетических лекарственных средств и антибиотиков. Гидрофобные полиэтиленовые звенья, соединяющие гуанидиновые группировки, способствуют адсорбции полигуанидинов на фосфолипидных мембранах клеток. Проникая в клетку, препарат блокирует действие ферментов, препятствует репликации нуклеиновых кислот, угнетает дыхательную систему клетки, что приводит к ее гибели.
Инкрасепт 10А – в состав входят полигексаметиленгуанидин гидрохлорид, неионогенные ПАВ, функциональные добавки и голубой краситель. Используется для дезинфекции и первичной санитарной обработки изделий медицинского назначения.
Антисептики, применяемые внутрь:
Азелаиновая кислота (Скинорен) – дерматотропное средство.
Показания: лечение прыщей. Наносят на кожу в виде мази или геля.
Механизм: торможение гиперкератизации стенки волосяного фолликула, угнетение размножения микроорганизмов в сальной железе, уменьшение воспаления.
Противопоказания: ГЧ.
Побочные эффекты: в первые 1-2 недели лечения могут быть раздражение кожи, ощущение жжения (редко).
Амбазон (Фарингосепт)
Показания: профилактика и лечение острых инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта и гортани (тонзиллит, гингивит, стоматит, фарингит), послеоперационное лечение при тонзиллэктомии и экстракции зубов.
Противопоказания: ГЧ
Поб. эф.: аллергические реакции, кожная сыпь.
Производится в виде таблеток для рассасывания с различными вкусами.
Биклотимол
Показания: инфекционно-воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта, глотки и гортани, в т.ч. тонзиллит, ларингит, фарингит, состояние после тонзиллэктомии, стоматит, гингивит, периодонтит.
Противопоказания: ГЧ, дети до 6 лет
Поб. эф.: аллергические реакции.
Коагулирует белки микробной клетки. Производится в виде пастилок для рассасывания и аэрозоля.
Поликрезулен
Коагулирует белки микробных клеток
Показания: эрозии влагалища и шейки матки, эрозии или папилломы уретры у женщин, вульвовагинит, язвы, вызванные давлением пессариев, бели, зуд влагалища, язвы голеней, ожоги III степени, остроконечные кондиломы, трудно заживающие раны, воспаление полости рта.
Противопоказания: ГЧ
Поб. эф.: аллергические реакции.
Выпускается в виде 36%-ного раствора для наружного применения. Оказывает фунгицидное, бактерицидное, гемостатическое, противопротозойное, вяжущее и прижигающее воздействие, нормализует бактериальную флору влагалища.
Пиклоксидин
В виде глазных капель. Активен в отношении многих грамположительных и грамотрицательных бактерий, хламидий, некоторых вирусов и грибов.
Показания: инфекционные конъюнктивиты, кератоконъюнктивиты, в том числе обусловленные хламидиями.
Противопоказания: ГЧ
Поб. эф.: аллергические реакции.
|
|
|
