 |
Противомикробные средства. Общая характеристика. Основные термины и понятия в области химиотерапии инфекций.
|
|
|
|
Противомикробные средства подразделяются на 2 большие группы:
1. Препараты, не обладающие избирательностью противомикробного действия. Они губительно влияют на большинство микроорганизмов.
· Антисептики – наносят наружно на кожные покровы, некоторые – для воздействия на м/о, находящиеся в ЖКТ и мочевыводящих путях.
· Дезинфицирующие средства – для обеззараживания инструментария, аппаратуры, помещений, одежды.
2. Противомикробные средства избирательного действия – химиотерапевтические средства.
· Антибиотики – химиотерапевтические средства биологического происхождения, избирательно угнетающие жизнедеятельность микроорганизмов.
· Синтетические АБ-средства – искусственно созданные средства, избирательно угнетающие жизнедеятельность микроорганизмов (сульфаниламиды, фторхинолоны, хинолоны, нитрофураны, оксихинолоны, нитроимидазолы).
Общие свойства АБ-препаратов:
1. Мишени их действия расположены не в тканях организма человека, а в микроорганизме.
2. При выделении возбудителя инфекции можно in vitro определить его вид и чувствительность, что позволит более точно подобрать АБ-средство.
3. Активность этих средств со временем снижается, так как у микроорганизмов развивается резистентность к ним. Это неизбежное биологическое явление, которое трудно предотвратить.
4. Избирательно действуют в отношении определенных видов микроорганизмов.
5. Обладают низкой токсичностью для человека и животных.
Чаще всего антибактериальные средства используются при лечении системных инфекций, когда нужны препараты резорбтивного действия (энтерально и парентерально). Вместе с тем их могут назначать и местно, но с условием, что их всасывание будет минимальным (препараты наносят на кожные покровы, слизистые оболочки либо внутрь для воздействия на возбудителей кишечных инфекций).
|
|
|
Применение АБ химиотерапевтических средств имеет свои особенности:
1. Необходимо установить вид возбудителя и его чувствительность. Когда возбудитель известен, выбирают те препараты, в спектр действия которых он попадает. Если возбудитель не удалось установить, используют АБ-средства широкого спектра либо комбинацию нескольких средств, суммарный спектр которых включает вероятных возбудителей.
· Эмпирическая (вероятностная) антимикробная терапия – начальная терапия до установления этиологического диагноза.
· Противомикробная химиопрофилактика – использование ХС с целью снижения риска возникновения инфекционного заболевания.
· Комбинированная антимикробная терапия – использование 2 и > ХС для потенцирования или расширения антимикробных эффектов. Комбинированная терапия также должна быть рациональной, т.к. не все препараты можно комбинировать.
Особенности комбинирования АБ-средств:
1 группа – АБ с бактерицидным действием на покоящиеся микробные клетки (аминогликозиды, полимиксины, фторхинолоны)
2 группа – АБ с бактерицидным действием на делящиеся микробные клетки (β-лактамы, ансамицины)
3 группа – бактериостатические АБ
Можно комбинировать препараты 1 группы со 2ой или 3ей (исключение карбенициллины+аминогликозиды). Комбинация 2ой с 3ей группой нежелательна. Допустима комбинация 2 препаратов из одной группы (исключение аминогликозиды).
· Ступенчатая (step-down) терапия – 2-этапное применение антимикробных препаратов с переходом с парентерального на пероральный путь введения в возможно более короткие сроки.
2. Начинать лечение нужно как можно раньше. В начале заболевания микробных тел меньше и они находятся в состоянии энергичного роста и размножения. В этот период они наиболее чувствительны к действию ХС.
|
|
|
3. Дозы препаратов должны быть достаточными, чтобы обеспечить в биологических жидкостях и тканях бактерицидные или бактериостатические концентрации. В начале лечения иногда дают ударную дозу, которая превышает все последующие.
Минимальная бактерицидная концентрация - минимальная концентрация АБ (мкг/мл), которая при исследовании in vitro вызывает гибель 99,9% микроорганизмов от исходного уровня в течение определенного времени.
Минимальная подавляющая концентрация – минимальная концентрация АБ, способная подавить видимый рост in vitro в течение 18-20ч инкубации.
МПК50/МИК50 или МПК90/МИК90 – минимальная концентрация АБ для подавления 50% и 90% исследуемых штаммов возбудителя соответственно.
4. Оптимальная продолжительность лечения – должна соответствовать времени эрадикации возбудителя. Улучшение клинической картины (нормализация температуры, исчезновение кожных проявлений) не является основанием для прекращения терапии. При неоконченном курсе лечения может быть рецидив заболевания.
5. Оптимальный путь введения – с учетом фармакодинамики препарата и тяжести инфекции (см. вопрос 67).
6. Профилактика возникновения резистентных штаммов.
Чувствительные м/о – м/о, которые не имеют механизмов резистентности к АБ и при лечении этой инфекции отмечается хорошая клиническая эффективность при использовании стандартных доз АБ. (ТД > МПК в 2-4-10 раз).
Резистентные м/о – м/о, которые имеют механизмы резистентности к АБ, не отмечается клинического эффекта даже при использовании максимальных ТД.
Умеренно-резистентные м/о – занимают промежуточное положение; при лечении инфекции хороший клинический эффект наблюдается при использовании высоких ТД.
Резистентность микроорганизмов определяется совокупностью природной и приобретенной устойчивости:
· природная – отсутствие подавления роста м/о при воздействии АБ в терапевтических дозах. Истинная природная устойчивость – только у микоплазм.
· приобретенная – формируется при модификации детерминант природной устойчивости:
- снижение проницаемости внешних структур м/о (тетрациклины, аминогликозиды)
- маскировка или модификация мишени (β-лактамы, аминогликозиды, макролиды)
|
|
|
- индукция экспрессии или появления новых форм ферментов биотрансформации (β-лактамазы, пенициллинсвязывающий белок – транспептидазы и карбоксипептидазы)
- эффлюкс – заключается в активном выведении АБ из микробной клетки (тетрациклины)
- коллатеральные метаболические пути
Пенициллины.
По химическому строению пенициллины представляют собой производные 6-аминопенициллановой кислоты с разными заместителями в аминогруппе. Неустойчивы к действию β-лактамаз (пенициллиназ). Общие свойства пенициллинов – бактерицидное действие, низкая токсичность, широкий диапазон доз, способны вызывать перекрестную аллергию (при повышенной чувствительности к пенициллинам не рекомендуется применение любы β-лактамов).
Механизм действия: нарушение образования клеточной стенки бактерий из ранее синтезированных фрагментов муреина.
По способу получения все пенициллины подразделяют на 2 группы:
1. Природные (биосинтетические) пенициллины – продуцируются различными видами гриба Penicillium.
Спектр антимикр. действия: узкий, включает Гр+ кокки (стрептококки, пневмококки), Гр- кокки (менингококки, гонококки), Гр- спирохеты, нейссерии; анаэробы (клостридии, пептострептококки, фузобактерии), палочки сибирской язвы, дифтерийные палочки, актиномицеты.
Природные пенициллины применяются при тонзиллофарингите, скарлатине, роже, бактериальном эндокардите, пневмонии, дифтерии, менингите, гнойных инфекциях, сепсисе. Являются препаратами выбора при лечении сифилиса и для профилактики обострения ревматических заболеваний.
Все они неустойчивы к пенициллиназе, поэому их не используют для лечения стафилококковых инфекций.
· для парентерального введения (кислотонеустойчивые) – бензилпенициллин (натриевая и калиевая соли), бензилпенициллин прокаин, бензатина бензилпенициллин (бициллин-1);
· для приема внутрь (кислотоустойчивые) – феноксиметилпенициллин (пенициллин 5)
|
|
|
