Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. 2 глава

Выявляется связь, и исследуются особенности психических расстройств, возникающих в связи с соматическими болезнями, эндокринными нарушениями, сердечно-сосудистой патологией и др.

Тем не менее, как известно, существует большое количество разнообразных психических нарушений, развитие которых оказывается невозможным объяснить исключительно в рамках биомедицинской парадигмы.

К этим нарушениям относятся и личностные расстройства, адекватная оценка которых невозможна без использования подходов, моделей, методов коррекции, гипотез, относящихся к психосоциальной парадигме. Более того, известен ряд фактов, свидетельствующих о том, что и другие, в том числе причисленные к эндогенным психические нарушения и их динамика также не могут оцениваться и пониматься исключительно в границах биомедицинской парадигмы.

Так, например, известно, что шизофрения протекает значительно благоприятнее в регионах, где практически отсутствует психофармакологическое лечение.

В Центральной Африке в отдаленных от цивилизации районах Южной Америки течение шизофрении, в целом, менее деструктивно, чем, например, в США, Канаде, странах Западной Европы. Наблюдаемый парадокс нельзя объяснить с биомедицинской точки зрения.

Следующий пример относится к химическим аддикциям. Согласно общепринятой в психиатрии точке зрения, героиновая наркомания является одной из наиболее тяжелых и неблагоприятных форм аддикций, протекающих с чрезвычайно тяжелыми симптомами отнятия (абстиненции). Считается, что излечение от героиновой наркомании представляет собой сложную задачу и, возможно, как правило, в условиях стационара, так как пациенты/пациентки не в состоянии самостоятельно без профессиональной помощи справиться с симптомами отнятия. Однако, в эту концепцию совершенно не укладываются данные о том, что многие лица с физической зависимостью от героина могут без специального лечения прекратить его употребление. На это указывают данные Lee Robins et al. в отношении злоупотребляющих героином военнослужащих США, вернувшихся из Вьетнама и прекративших употребление героина в домашних условиях (цит. по Peele, Brodsky, 1992).

На возможности самостоятельного преодоления наркоманий указывают Woldorf, Biernacki (1986) (цит. по Peele, Brodsky, 1992). Подобные положительные исходы оказывались напрямую связанными с семейной поддержкой, мотивациями к возрождению, оживлению прежних интересов к жизни под влиянием позитивных психосоциальных факторов. Использование самопомощи, акцент на активизации религиозного чувства в преодолении химических аддикций свидетельствуют об эффективности продолжительного активного участия аддиктов в обществах типа Анонимных Алкоголиков/Наркоманов, Анонимных Гэмблеров (азартных игроков), а также в обществах, строящихся на других идеологических подходах, как, например, Общество Рационального Выздоровления (Rational Recovery).

Помимо современных официальных классификаторов психических заболеваний (ICD-10, DSM-IV-TR, МКБ-10), для оперативных подходов можно использовать упрощенную обобщающую схему диагностических оценок McWilliams (1994), в которой личностные расстройства выделяются как одна из трех групп:

(1) психические нарушения непсихотического уровня;

(2) личностные расстройства;

(3) психические нарушения психотического уровня.

Согласно данным американского специалиста по личностным расстройствам Lykken (1995), эти нарушения обнаруживаются не менее, чем у 10-12% населения. Автор ссылается на результаты психологического обследования респондентов, прошедших добровольное дополнительное обследование на выявление личностных расстройств. Приблизительно такие же данные приводит P. Kernberg (2000).

Понимание возникновения динамики личностных расстройств невозможно без анализа психосоциальных факторов, воздействующих на ребенка, начиная с наиболее ранних периодов его жизни. Большое значение имеет младенческий период, неудовлетворение психобиологических потребностей в это время приводит к формированию "основной недостаточности" (M.Balint, 1992), которая препятствует развитию нормальной когезивной (спаянной) идентичности.

Одной из причин развития личностных расстройств является неадекватная стратегия воспитания. Ряд авторов обращает внимание на то, что, в настоящее время, во многих семьях, дошкольных и школьных учреждениях воспитание детей осуществляется по модели, заимствованной из педагогики стопятидесятилетней давности. В соответствии с этой моделью воспитание основывается на авторитарном принципе. У детей воспитывается полная подчиненность родителям, они не могут высказывать свое мнение и, тем более, отстаивать его в соответствии с принципом "родители всегда правы", потому что они родители. "Ребенок всегда не прав, потому, что он ребенок". У детей воспитывается низкая самооценка и чувство стыда за себя: "Я – плохой/плохая, и поэтому я плохо поступаю". Не приветствуется проявление ребенком положительных эмоций, так как это рассматривается как признак эгоизма (Bradshaw, 1988; Miller, 1981, 1983; Forward, 1990). Подобный стиль воспитания способствует развитию комплексов зависимости, депрессивных состояний.

Отрицательное воздействие оказывает неглектное (пренебрегающее) воспитание, когда ребенок не получает соответствующего его психологическим потребностям количества положительных эмоциональных стимулов со стороны людей, заботящихся о нем, прежде всего матери.

Чрезвычайно серьезными могут быть последствия физической, психологической, сексуальной травматизации ребенка, что в ряде случаев приводит к развитию раннего посттравматического стрессового расстройства. Последнее до сих пор редко диагностируется психиатрами, хотя приводит к развитию стойких личностных изменений, выходящих на уровень личностного расстройства.

Диагностика, оценка, анализ механизмов возникновения и развития, лечения личностных расстройств строятся на использовании подходов, применяемых в клинической, психодинамической психиатрии, cовременной психотерапии и психофармакологии с использованием не вызывающих побочных действий современных атипичных антидепрессантов и нейролептиков.

Проблема личностных расстройств в современной психиатрии тесно связана "двойным диагнозом", это обусловлено фактом возникновения на основе личностных расстройств, в частности, кратковременных, относительно обратимых психических нарушений. К числу последних относятся фобии, генерализованное тревожное расстройство, депрессия, аддиктивные расстройства в химических и нехимических вариантах и др. В психиатрической практике в течение длительного времени могут диагностироваться только эти "поверхностные" психические нарушения, а наличие личностного расстройства не обнаруживается. Это приводит к недостаточной терапии, эффект которой оказывается неполным и кратковременным. Подобные ситуации, к сожалению, типичны.

Здесь следует принимать во внимание и то обстоятельство, что пациенты, обращающиеся к специалистам, предъявляют жалобы, прежде всего, на расстройства, которые воспринимаются ими как эгодистонные болезненные проявления. Пациенты стремятся избавиться от этих чуждых им переживаний. По -другому воспринимаются признаки личностного расстройства, они переживаются как присущие "Я" эгосинтонные проявления, которые, с точки зрения пациентов, не нуждаются в медицинских подходах.

Одним из возможных компонентов двойного диагноза при личностных расстройствах является посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), возникающее как следствие тяжелой психической травмы. Особенности его течения, как и вероятность развития, во многом зависят от личностных характеристик пациентов. Например, ПТСР у лиц с личностным расстройством из кластера "А" отличается по своим клиническим проявлениям и течению от ПТСР у лиц с личностными расстройствами из кластера "С". Более того, возникновение ПТСР бывает часто обусловлено не только тяжелой психической травмой во взрослом возрасте, но и психическими травмами в предшествующие периоды жизни (детство, подростковый период). Эти ранние психические травмы обычно не выявляются, в связи с их репрессированием и диссоциацией. К ним относятся, прежде всего, "battering" (хроническое избивание ребенка), сексуальное насилие, постоянные унижения, издевательства. Изолированный диагноз ПТСР как результат какой-то единственной тяжелой психической травмы в подобных случаях недостаточен и приводит к неполноценной терапии.

На основе личностных расстройств часто возникают аддикции, и в этих случаях, если лечение ограничивается фиксацией только на аддиктивной проблеме, а наличие личностного расстройства пропускается, эффект антиаддиктивной терапии оказывается кратковременным и разочаровывает лиц, которые надеялись на другой результат.

В настоящее время приходится встречаться, также, с более сложными структурами психических нарушений, когда на фоне личностного расстройства развиваются эмоциональные нарушения (депрессии, тревожные состояния), которые, в свою очередь, провоцируют злоупотребление различными изменяющими психическое состояние веществами. По данным Ortman (2001), обследовавшего большое количество пациентов, 29% лиц, лечившихся по поводу эмоциональных нарушений, злоупотребляли веществами. Они обращались к специалистам за помощью, в связи, например, с депрессией или тревогой, но скрывали злоупотребление, что отражалось на качестве диагностики. Автор сообщает, что 53% лиц с аддиктивными химическими проблемами имеют серьезные, в том числе личностные, психиатрические проблемы. Нами (Korolenko, Dikovsky, 1971) была выявлена иота-форма алкогольной аддикции, при которой злоупотребление алкоголем было связано с использованием последнего как средства, снимающего симптомы некоторых нарушений непсихотического уровня. К числу последних относятся витальный приступообразный страх, социальная фобия, импотенция. В течение последних лет, у ряда пациентов/пациенток с иота-формой обнаруживались признаки личностных расстройств тревожного кластера.

При терапии пациентов с аддикциями на базе личностного расстройства присутствует специфика, без учета которой терапевт неизбежно попадает в ловушку, следуя практике, принятой в лечении неотягощенных аддиктивных нарушений. При конкретных формах личностных расстройств ситуация может выглядеть по-разному. Так, например, при пограничном личностном расстройстве необходимо учитывать характерные для последнего неожиданные резкие смены эмоционального состояния, которые не контролируются на сознательном уровне. Нельзя рассчитывать на возникновение духовного пробуждения и активации конструктивных мотиваций у лиц с антисоциальным личностным расстройством. Их эгоцентризм и отсутствие рефлексии по отношению тому, как их поведение травмирует близких, ставит даже перед высококвалифицированным специалистом почти неразрешимую задачу, делает проблемной возможность работы по 12-ти шаговой программе. Тем не менее, и в этих случаях остаются некоторые зацепки, связанные с эгоцентризмом антисоциальных пациентов, их ориентацией на сохранение имиджа сильной личности, контролирующей ситуацию. Следует учитывать, что антисоциальное поведение не однородно, а располагается на континууме от менее тяжелых, сочетающихся с нарциссизмом, до более тяжелых "ядерных" нарушений.

Evans и Sullivan (2001) считают, что повторяющиеся встречи антисоциальных пациентов с отрицательными последствиями их поведения в процессе терапии могут убедить пациентов в том, что их поведение является причиной многих неприятностей. Этот эффект усиливается при проведении групповой психотерапии.

Лица с пограничным личностным расстройством также проявляют выраженную тенденцию к аддиктивным реализациям (Stewart, 1996 и др.).

Употребление изменяющих психическое состояние веществ связано у них обычно со стремлением смягчить или устранить неприятные эмоциональные переживания, а также может быть компонентом в структуре импульсивности. В последнем случае аддиктивные реализации особенно интенсивны и социально опасны.

На фоне интоксикации алкоголем и другими веществами усиливается риск самоповреждающего поведения, несчастных случаев, физической и сексуальной травматизации (Meickerbaum, 1994 и др.).

Прекращение аддиктивных реализаций при пограничном личностном расстройстве эквивалентно безопасности и является базисной линией терапии при двойном диагнозе (Evans, Sullivan, 1995).

Двойной диагноз при личностных расстройствах включает не только аддиктивные нарушения, но и большой диапазон других патологий, которые способны оказывать влияние на клиническую картину и динамику самого личностного расстройства, одновременно находясь под влиянием последнего. Эта взаимосвязь требует дальнейшего изучения как в плане особенностей клинических проявлений и течения, так и разработки эффективных комплексных терапевтических подходов.

Литература

Balint,M. (1992) Basic Fault. Evanston.ILL. Northwestern University Press.

Bradshaw, J. (1988) Healing the Shame That Binds You. Deerfield Beach, FL. Health Communications.

Evans, K., Sullivan, J. (1995) Treating Addicted Survivors of Trauma. New York. Guilford Press.

Evans, K., Sullivan, J. (2001) Dual Diagnosis. New York. The Guilford Press.

Forward, S. (1990) Toxic Parents. New York. Bantam Books.

Kernberg, P., Weiner, A., Bardenstein, K. (2000) Personality Disorders in Children and Adolescents. New York. Basic Books.

Korolenko, C., Dikovsky, A. (1972) The Clinical Classification of Alcoholism. Anali Zavoda za Mentalno Zdralje. Beograd. v. 1, 5-10.

Lykken, D. (1995) The Antisocial Personalities. Hilldale, N.Y. Lawrence Erlbaum.

McWilliams, N. (1994) Psychoanalytic Diagnosis. New York. The Guilford Press.

Meichenbaum, D. (1994) A Clinical Handbook/ Practical Therapist Manual for Assessing and Treating Adult with PTSD. Waterloo, Ontario, Canada: Institute Press.

Miller, A. (1983) For Your Own Good. Hidden Cruelty in Child Rearing and the Roots of Violence. New York. Farrar Straus Giroux.

Miller, A. (1984) Prisoners of Childhood. New York. Basic Books.

Ortman, D. (2001) The Dual Diagnosis Recovery Textbook. Chicago. New York. Toronto. Contemporary Books.

Peele, S. Brodsky, A. (1992) The Truth About Addiction and Recovery. New York. Toronto. Fireside Book, 72-79.

Stewart, S. (1996) Alcohol Abuse in Individuals Exposed to Trauma. Psychological Bulletin, 120. 83-112.

Treating Addicted Survivors of Trauma. New York. Guilford Press.

ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА

ПАРАНОИДНОЕ
ЛИЧНОСТНОЕ РАССТРОЙСТВО

Параноидное личностное расстройство, описанное в кластере А, диагностируется только в случае достаточной выраженности его составляющих.

Согласно DSM-IV, параноидное личностное расстройство характеризуется семью признаками. Наличие четырёх из семи признаков является достаточным для установления этого вида нарушения.

Признаки включают:

1. постоянное ожидание без достаточного на то основания эксплуатации со стороны других;

2. опасения, связанные с возможностью нанесения вреда другими;

3. сомнения в отношении лояльности друзей и других, связанных с собой лиц;

4. склонность видеть скрытые угрозы в замечаниях, высказанных окружающими;

5. неумение прощать мелкие обиды с накапливанием их в себе;

6. недоверие к другим, связанное с боязнью, что всякая информация будет использована против себя;

7. склонность реагировать на небольшие замечания сильной, протрагированной обидой; безосновательные сомнения в верности, например, супруга или сексуального партнёра.

Следует помнить, что DSM-IV включает, кроме параноидной шизофрении и параноидного личностного расстройства ещё и параноидное или бредовое нарушение. Следовательно, дифференциальная диагностика прежде всего должна проводиться между параноидным личностным расстройством, параноидной шизофренией и бредовым или параноидным нарушением. Кроме того, возможны и другие соотношения. Так, например, в рамках аффективных психозов могут возникать различные нарушения, напоминающие по их проявлениям состояния, близкие к вышеперечисленным.

История вопроса, касающегося параноидных нарушений, достаточно объёмна. Кraepelin в 1893г. проводил разграничение между паранойей, парафренией и параноидной шизофренией. Характеризуя паранойю, он отмечал свойственные для неё постепенное, медленное, не останавливающееся развитие и неизменяемую бредовую систему, сопровождающуюся упорядоченным, ясным, не нарушенным мышлением вне бредовой системы. Если пациенты с такого рода расстройствами осуществляют действия и имеют переживания, не входящие в диапазон их бредовых построений, проявляя свои обычные индивидуальные особенности, то бредовая система не вторгается в другие сферы и не определяет функционирование человека во многих областях его жизни. Кроме того, Кraepelin обращал внимание на отсутствие при паранойе галлюцинаций. Современная психиатрия акцептирует определение Кraepelin'а, подчёркивая в паранойе наличие тех же клинических признаков.

Согласно Freud'у, давшему определение параноидных психозов, механизм возникновения этих состояний базируется, в основном, на защитных механизмах. То есть, с позиций психодинамического подхода защитные механизмы занимают в возникновении этих состояний первое место. Сторонники классического психоанализа рассматривали развитие психотического состояния как постепенное ослабление психологической защиты по отношению к репрессированным самообвинениям.

Когда самообвинения возвращаются в сознание, человек защищается от них, приписывая те факты, в которых он себя обвиняет, другим людям. Обвинения клинически проявляются в виде бредовых идей. Процесс и термин "проекция", имеющий место в вышеописанных явлениях, был введён Freud'ом (1896) при описании этого вида развития.

В дальнейшем Freud расширил свою первичную трактовку и анализ параноидных механизмов на примере автобиографической зарисовки Schreber'а, изданной в 1903г. Это эссе носит название "Воспоминание о моём нервном заболевании". Анализируя автобиографию психотического пациента, Freud пришёл к выводу, что его бредовые идеи отражали механизмы отрицания и проекции, которые представляли психологическую защиту в отношении скрытых гомосексуальных желаний пациента, выступая на фоне его психической регрессии. Freud дал новую интерпретацию бредовым идеям, отражённым в эссе Schreber'а. В этих бредовых идеях Freud распознал реконструкцию реальности, создаваемую пациентом, с попыткой таким образом самоизлечиться путём избавления от мучающих его переживаний. Бредовые идеи Schreber'а, по мнению Freud'а, были более "нормальными и здоровыми" для сохранения интеграции личности, чем было бы признание пациентом наличия других нарушений, в особенности, имеющих место гомосексуальных стремлений.

Freud (1923), говоря о развитии паранойи, придавал большое значение агрессивным драйвам, оперируя терминами ego и superego при рассмотрении происхождения и развития бредовых идей. Freud подчеркивал также значение раннего соперничества, возникающего между сиблингами (эта идея в последующем была использована Аdler'ом). Freud видел в механизме этого явления превращение любви в ненависть, что фактически приблизило его к идее об "аутодеструктивном инстинкте".

Идея поиска связи между латентной гомосексуальностью и развитием бредовых идей подчеркивалась Knight (1940) в работе "Отношение латентной гомосексуальности к механизмам параноидных идей". Автор фокусировал своё внимание на ненависти как основной проблеме, способствующей развитию бреда. Эта ненависть направлена против фигуры отца, будучи связанной с Эдипальными переживаниями, или против фигуры брата. Выраженный гомосексуальный драйв сам по себе рассматривался Knight как попытка эротизировать и нейтрализировать деструктивную враждебность, при которой сын хочет убить отца, но проявлением к нему своей любви он старается нейтрализовать своё чувство. Этот механизм присутствует, но не срабатывает до конца, так как основная ненависть слишком выражена.

Bak (1946) отмечал, что за бредовой реакцией скрывается мазохизм.

Klein (1948) относила Эдипальный конфликт к раннему периоду жизни, считая, что этот конфликт появляется уже в течение первого года жизни. Уже с этого времени строится жестокое преследующее superego, которое, по мнению автора, является источником более поздних параноидных образований.

По DSM-IV параноидное личностное расстройство диагностируется с восемнадцатилетнего возраста и характеризуется тенденцией интерпретировать действия других людей как направленные на причинение какого-то ущерба, вреда или содержащие угрозу. Выделяется несколько признаков нарушения, наличие четырех из которых считается достаточным для постановки формального диагноза. К этим признакам относятся следующие:

1. Постоянное ожидание подвергнуться эксплуатации, манипуляции, получить повреждение, в широком смысле слова со стороны других людей без достаточных на то оснований. Исходное недоверие приводит к развитию подозрительности и к тому, что человек с параноидной организацией заранее предвосхищает отрицательное, угрожающее, потенциально опасное поведение окружающих. Исходное недоверие достигает уровня, который может напоминать бредовую идею. Такая настроенность не позволяет рассматривать поступки других, их действия как случайные активности. Из рисунка поведения окружающих выхватываются отдельные, имеющие место в действительности, элементы, отдельные фразы, произнесенные замечания, на которые обращается специальное внимание. Вышеперечисленные составляющие объединяются, выстраиваются в одну систему, избирательно выделяющую все отрицательные моменты из общего контекста. Возникает одностороннее восприятие, на основании которого делаются негативные выводы. Если негативный полюс взаимоотношений зафиксировался, то исходные подозрительность и недоверие усиливаются избирательно воспринимаемыми внешними факторами, что приводит к быстрому разрушению формирующихся отношений.

Если лица с параноидным личностным расстройством с кем-то сходятся и начинают близко контактировать, их положительное отношение к этому человеку, обычно, вскоре меняется на резко отрицательное. Это связано не просто с тем, что сейчас что-то конкретное не понравилось. Такое изменение вызвано целостным восприятием человека уже не как друга, а как угрозы. Тенденция превращения друзей во врагов чрезвычайно характерна для параноидных личностей. Анализ их жизни позволяет проследить цепочку избирательного отношения. Появившееся отрицательное отношение не имеет обратной тенденции. Более того, в одну систему объединяются те, кого переводят из разряда друзей в категорию врагов. Если человек с параноидной идеацией увидит, что кто-то из его знакомых, разговаривая с "врагом", смеется или проявляет к ней/нему дружеское расположение, возникает убежденность в наличии представляющих угрозу отношений.

2. Сомнения в отношении лояльности по отношению к себе знакомых, коллег, друзей и других, связанных с собой лиц. Человек с параноидной идеацией легко приходит к убеждению, что эти люди не заслуживают доверия, и от них следует держаться подальше. Рациональный анализ происходящего не помогает прийти к заключению о необоснованности такого отношения, так как оценка происходит, в основном, на бессознательном уровне и связана с особенностями бессознательной системы разума, негативно настроенной к окружающим.

3. Опасения, связанные с возможностью нанесения вреда другими. Лицам с параноидной идеацией кажется, что они способны понимать скрытый смысл различного рода замечаний, событий. Они обращают внимание на такие нюансы взаимоотношений, как тон разговора, сопровождающие его невербальные действия. В связи с этим, отсутствие, например, рукопожатия может быть истолковано как выражение пренебрежения и т. д. Они фиксируются на мельчайших деталях таких событий и долго думают о них, как о чем-то очень важном. В ряде случаев они находят у себя в памяти какой-то другой негатив, подтверждающий первоначально возникшую отрицательную оценку. Четко прояснить реальность воспоминаний не удается. Но это не меняет сути дела, поскольку, даже если многие события из прошлого искажены или вообще не соответствуют действительности, базальное недоверие выстроило эти переживания в бессознательной памяти в отрицательный ряд.

4. Неумение прощать мелкие обиды с накапливанием их в себе. Лица с параноидной идеацией, обычно, не прощают причиненных им обид. Даже если они на сознательном уровне и не думают о том, что их когда-то задевало, бессознательное хранит отрицательные воспоминания, которые постоянно оказывают сильное влияние на их отношения, что меняет характер взаимодействий. Накопление в бессознательной сфере негативных воспоминаний вызывает непереносимые состояния, результатом которых могут стать внезапные, очень сильные, разрушительные эмоциональные реакции, возникающие под влиянием незначительного фактора.

5. Приниципиальное недоверие к людям, проявляющееся не как тактический ход по отношению к какому-то конкретному человеку, а как основная стратегия жизни. Они не доверяют людям вообще, поскольку в прошлом те, кому они особенно доверяли, когда-то подвели их. Исходная настороженность касается сообщения даже, казалось бы, нейтральной информации, поскольку она, с их точки зрения, в каких-то ситуациях может быть использована против них.

6. Легкая подверженность психической травматизации, плохая переносимость минимальных психических травм с ответной реакцией на них в виде злости и контратаки.

7. Сомнение в верности супруга/супруги или сексуального партнера/партнерши без достаточных на то оснований.

Какие-то из перечисленных признаков могут преобладать в психической структуре параноидной личности, выступать на первое место, и в таком случае на них особенно фиксируется внимание членов семьи. Аанализ показывает, что подозрительность лиц с параноидной идеацией выходит за пределы супружеской верности. Их психическая организация рождает стремление найти тех, с кем они могли бы установить доверительные контакты и организоваться в деятельности против кого-то. Этому мешает их недоверчивость к выбранным лицам, с которыми они хотели бы объединиться.

В 2000 году А.Beck издал книгу "Узники ненависти", в которой отмечал высокую степень восприимчивости лиц с параноидными характеристиками ко всему тому, что даже отдаленно подтверждает их исходную подозрительность. Новости из средств массовой информации, рассказы, конкретные примеры, сплетни, наговоры, наветы увязываются в единое целое, и используется для подтверждения правильности своей позиции.

Автор обращает внимание на черту параноидного личностного расстройства, неупомянутую в DSM – отсутствие чувства юмора. Такие пациенты не понимают шуток, не любят юмор, относятся к нему агрессивно. У некоторых из них можно увидеть черты грандиозности, что может в какой-то мере объединять их с нарцисстическими лицами.

Психоанализ лиц с параноидным личностным расстройством выявляет механизм проекции, который является основой параноидной личностной организации. Негативные психологические состояния (ненависть, отрицательное отношение к себе, собственные агрессивные желания) проецируются на других. Желание, например, причинить кому-то боль проецируется на другого человека и воспринимается как исходящая от него угроза. Таким образом, отдельные атрибуты психических структур лишаются связи с Я, проецируются на окружающих и воспринимаются как возможная опасность. Проективный процесс иногда сопровождается идеей грандиозности, выражаемой примерно так: "Они хотят мне навредить из-за зависти. Они не могут достичь того, чего хотят, а я смог, поэтому они стараются причинить мне боль".

Ряд авторов, например, Мeissner (1978), обращает внимание на целесообразность выделения более "здоровых" лиц с параноидной организацией и более "больных". Первые отличаются от вторых силой egо, личностной интеграцией, состоянием идентичности, отношением к реальности и характером объектных отношений.

Лица с параноидной организацией страдают нарушением адаптации. Отсюда серьезные конфликты, разрыв отношений со значимыми и полезными для себя людьми и осознание необходимости получения квалифицированной психологической помощи. Реализации потребности в психотерапии препятствует исходное базисное недоверие. Поэтому параноидные личности избегают психотерапии до тех пор, пока не окажутся в ситуациях, вызывающих серьезную социальную дезадаптацию, и понимание того, что без посторонней помощи им просто не обойтись.

Американский аналитик Tomkins в работе 1963 года "Аффект, воображение, сознание" обращает внимание на присутствие в бессознательной сфере лиц с параноидными проблемами различных враждебных чувств, к числу которых относится не только злость, но и "всепоглощающий страх". Даже наиболее грандиозные параноидные лица на бессознательном уровне испытывают "ужас деструкции со стороны других". С этим связан сознательный мониторинг каждого взаимодействия на уровне экстремальной бдительности.

Наличие ощущения стыда объединяет их с нарцисстическими лицами. Однако, восприятие стыда выглядит по-другому. Нарцисстические лица, даже в случае наглого, развязного поведения боятся осознать чувство стыда. Страх возможного разоблачения заставляет их производить положительное впечатление на других людей. Параноидные лица, в отличие от нарцисстических, используют отрицание и проекцию настолько мощно, что у них фактически отсутствует опасность осознания чувства стыда, оно слишком глубоко репрессировано. Все плохое проецируется на другого человека. Психическая энергия параноидного пациента затрачивается на то, чтобы оградить себя от опасности, помешать другим людям унизить, пристыдить их. Нарцисстические лица боятся раскрыть свои неадекватности, свои слабости. Параноидные лица боятся зловредности других людей. Они фокусированы на мотивах других людей в значительно большей степени, чем на собственной природе. Это является серьезным препятствием для проведения эффективной коррекции этих состояний.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: