 |
Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. 23 глава
|
|
|
|
Больной был проведен курс индивидуальной психотерапии с созданием доверительного контакта между пациенткой и психотерапевтом, акцентом внимания на поиск и активацию личностных ресурсов больной и безусловным принятием со стороны психотерапевта, что было наиболее полезно при фрустрированной потребности в безопасности, которая выявлялась у пациентки. В то же время, работа психотерапевта характеризовалась малой директивностью и достаточным самораскрытием, с обозначением своих чувств. Психотерапевт старался не поддерживать невротические способы регуляции контакта и игнорировал регрессивное поведение пациентки. При работе были отмечены следующие доминирующие механизмы психологической защиты: диссоциация, регресс и отрицание. На третьей психотерапевтической сессии, на которой психотерапевт предложил обсудить взаимоотношения в семье пациентки, она попросила рассказать о своей семье, а позже произнесла фразу: "Никогда не отказывайтесь от своих детей", что явилось, по сути, первым признаком выхода из диссоциативного состояния. В следующий раз поведение пациентки отличалось достаточной активностью и уверенностью. Она первая вступила в контакт и рассказала, что "после прошлой беседы она пришла в себя", а также сообщила, что у нее совершенно другое имя, что ей 34 года и она в течение последних семи лет проживает с тетей, властной и жестокой по характеру женщиной, которая часто ее оскорбляет и унижает. Ранее у нее была своя семья и двое детей, но из-за того, что муж был алкоголиком и часто избивал ее, семья распалась. На протяжении жизни у нее неоднократно повторялись состояния, подобные тому, которое у нее было при поступлении в психиатрическую больницу, когда "сознание будто затуманивалось и мало что после этого помнилось". Родственники поэтому осуждали ее и считали странной. В результате семь лет назад от нее отказалась мать и выгнала из дома, пытается лишить ее родительских прав. Раньше пациентка работала швеей, но была уволена по сокращению, и теперь, оказавшись без жилья, находится на иждивении у тети, вынуждена терпеть грубое обращение с ее стороны. В день попадания в больницу она шла в магазин с тетей, и та в очередной раз оскорбила ее, после чего, с ее слов, она как будто "отключилась". Далее терапевтическая работа строилась в проработке различных планов на будущее, к психотерапии была подключена тетя пациентки; психотерапевт с помощью приемов конфронтации и поддержки, обеспечивая пациентке психологическую безопасность, демонстрировал возможность конструктивного диалога с родственницей. Через месяц пациентка была выписана из психиатрического стационара. В дальнейшем психотерапевтическая работа проводилась в рамках исследования травмирующей ситуации насилия из детства и выражения чувств, связанных с ней в условиях наличия поддержки и одобрения со стороны психотерапевта, с целью интеграции травматического опыта в структуру целостного "Я" пациентки.
|
|
|
Основную задачу психотерапии представляли осознание и коррекция механизмов дезадаптивной психологической защиты, проявляющихся в отрицании, диссоциации и регрессии. Регрессия сопровождалась повышенной, не соответствующей возрасту зависимостью больной от авторитетных фигур, тенденцией к установлению симбиотических отношений (однако выраженного пуэрилизма и симптома "ответов мимо", характерных для синдрома Ганзера не отмечалось). Покорность и послушание при этом чередовались у пациентки с эпизодами протеста против опеки родителей и тетки, которые носили псевдоэмансипированный характер, имея целью одновременное удовлетворение зрелых потребностей при сохранении инфантильной позиции. Эти механизмы непроизвольно воспроизводились больной в ходе контакта с врачом, представляя собой проявление переноса, то есть оживление интегрированных в структуре личности конфликтных установок и стереотипов поведения. Проявлением переноса в поведении являлись оживляющиеся в общении с врачом типовые для больной клише инфантильных ожиданий защиты, опеки, сопровождаемые страхом ее лишиться, а также соперничества с целью произвести впечатление. Врач в процессе переноса выступал в качестве авторитетной для пациентки фигуры отца. Осознание этих механизмов в общении с врачом и отреагирование старой травмирующей ситуации в новых, безопасных условиях помогло больной увидеть искажения в своем общении с другими лицами, что повысило точность ее оценки окружающей действительности и эффективность социального поведения.
|
|
|
Литература
Abel, G. (1987) Self – Reported Sex Crimes of Noncarcerated Paraphilias. Journal of Interpersonal Violence 2 (1), 3 – 25.
Ainsworth, M. (1985) Attachments Across the Lifespan. Bulletin of the New York Academy of Medicine, 61, 792 – 812.
Anosella, J. (1999) Creating Hysteria. Wonen and Muliple Personality Disorder. San Francisco. Yossey – Bass Publication, p.103.
Bentovim, A. (1995) Trauma Organized Systems.London. Karnac.
Bentovim, A. (2002) Dissociative Identity Disorder a Developmental Perspective. In V. Sinason (2002) (Ed.) Attachment. Trauma and Multiplicity, 21 – 36.
Bliss, E. (1980) Multiple Personalities: A Report of 14 Cases with Implication for schizophrenia and Hysteria. Archives of General Psychiatry, 37,1388 – 1397.
Bliss, E. (1983) Multiple Personalities, Related Disorders and Hypnosis, 26, 114 – 123.
Bowlby, J. (1969) Attachment and Loss. v.I. Attachment. New York. Basic Books.
Bowlby, J. (1973) Attachment and Loss. v.II. Separation Anxienty and Anger. New York. Basic Books.
Bowlby, J. (1980) Attachment and Loss. v.III. Loss: Sadness and Depression. New York. Basic Books.
Brandee, S (1991) First Person Plural. Multiple Personality and the Philosophy of Mind. Lunham, Maryland. Rowman and Littlefield.
Braun, B., Sacks, R. (1985) The Development of Multiple Personality Disorder: Predisposing, Precipitating and Perpetuating Factors. In R. Kluft Childhood Antecedents of Multiple Personality. Washington. American Psychiatric Press.
Coons, P., Bowman, E., Milstein, V. (1988) Multiple Personality Disorder: a Clinical Investigation of 50 Cases. Journal of Nervous and Mental Disease 176, 519 – 527.
Finkelhor, D. (1987a) The Trauma of Child Sexual Abuse: Two Models. Journal of Interpersonal Violence. 2, 348 – 366.
Fonagy, P., Gergely,G., Jurist,E., Target,M. (2002) Affect Regulation, Mentalization and the Development of the Self. New York. Other Press.
Haddock, D. (2001) The Dissociative Identity Disorder. Chicago. New York. Contemporary Books.
Hamilton, G. (1929) A Research in Marriage. New York. Albert a. Charles Boni.
Hinshelwood, R. (2000) The Di – Vidual Person. On Identity and Identification. In Sinason, V., 211 – 230.
|
|
|
Hocking, S. (1994) Someone I Know Has Multiple Personalities. Rockville, MD. Launch Press.
Kluft, R. (1984) Multiple Personality in Childhood. Psychiatric Clinics of North America 7/1.
North, C., Ryall, J., Rissi, D., Wetrel, R. (1983) Multiple Personalities, Multiple Disorders, Psychiatric Classification and Media Influnces. New York. Oxford University Press.
O'Reagan, B. (1985) Multiple Personality – Mirrors of a New Mind. Investigations Institute of Noetic Sciences. 1, 3 – 4; 1 – 23.
Putnam, F. (1986) The Scientific Investigation of Multiple Personality Disorder. In J. Queen (Ed.) Split Minds / Split Brains. New York. New York University Press.
Putnam, F. (1988) The Switch Process in Multiple Personality Disorder. Dissociations, 1, 24 – 32.
Putnam, F. (1989) Diagnosis and Treatment of Multiple Personality Disorder. New York. Guilford.
Ross, C. (1989) Multiple Personality Disorder: Diagnose, Clinical Features, and Treatment. New York. Wiley.
Ross, C. (1994) The Osiris Complex: Case Studies in Multiple Personality Disorder. Toronto, University of Toronto Press.
Steinberg, M. (1994) Strachered Clinical Interview to DSM – IV Dissociative Disorder Revised. Washington, DC. American Psychiatric Press.
Sineson, V. (2002) Ed. Attachment, Trauma, Multiplicity. New York. Brunner – Routledge.
Spiegel, D. цит. по Anocella, J. (1999) Creating Hysteria. Women and Multiple Personality Disorder. San Francisco. Jossey-Bass. Publication, p. 103.
Steinberg, M., Schnall, M. (2000) The Stranger in the Mirror. New York. Cliff Street Books.
Stout, M. (2002) The Myth of Sanity. New York. Penguin Books.
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ
СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО
Термин посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) связан с именем американского психоаналитика Kardiner'a, благодаря которому в 1980г. этот вид патологии появился в классификации. В то же время Kaplan и Sadock (1991) сообщают, что очень похожее на ПТСР нарушение было зарегистрировано у солдат во время Американской Гражданской Войны. Jacob DaCosta в 1871г. описал таких солдат, употребив термин "солдатское сердце", в связи с наличием у них кардиальных вегетативных ("автономных") нарушений. В годы Первой Мировой Войны синдром получил название "снарядного шока" (shell shock). Высказывалось предположение, что он является результатом мозговой травмы от взрывов снарядов. Во Вторую Мировую Войну посттравматическое стрессовое нарушение наблюдалось у лиц, переживших атомные бомбардировки Японии.
В 1941 г. отмечалось, что лица, пережившие большой пожар в переполненном ночном клубе Coconut Grove в Бостоне, в последствии жаловались на кошмарные сновидения, усталость, повышенную нервозность (Kaplan, Sadock, 1991). Появление синдрома всегда коррелировало с тяжестью стрессора. Так, у бывших узников нацистских концлагерей синдром устанавливался более, чем в 75% случаев.
|
|
|
Работы Kardiner и Spiegel (1947), Kardiner (1959) явились основой для составления списка симптомов ПТСР. На этот факт обращает внимание Alan Young (1995), который излагает историю развития понятия ПТСР.
Материал для своих исследований Kardiner собирал непосредственно после Первой Мировой Войны. Стрежневым компонентом его концепции было положение, что предпосылкой "военных неврозов" являются личностные особенности. Автор рассматривал психическую травму как событие с высоким уровнем возбуждения, с которым человек не может справиться, без определенных симптомов травматического синдрома. Внешне такие лица могут восприниматься как адекватные и здоровые. Не получив физических ранений, они оказались жертвами болезни, продолжающейся далеко за пределами имевших место психотравмирующих событий. Наблюдения Kardiner'a и его выводы в дальнейшем подтвердились, но в те годы таким лицам приписывались рентные установки и симуляция. Этим объясняется наличие сопротивления введению ПТСР в диагностические классификации.
В бывшем СССР и в России в течение длительного времени (до 1999г.) ПТСР не выделялось как нозологическая категория и иногда создавалось впечатление, что термин несет иную смысловую нагрузку.
Исторически ПТСР рассматривалось как специфическое военное расстройство, но потом перечень причин ПТСР расширился. Оказалось, что травмы, вызывающие развитие ПТСР, могут быть различными: участие в войне; попадание в плен, в заложники; серьезная угроза жизни, физической интеграции; угроза жизни близких; бандитское нападение; изнасилование; нападение террористов; кинднэппинг; природные или связанные с деятельностью человека катастрофы.
В структуре ПТСР присутствуют два типа нарушений:
1) кратковременные, длящиеся от нескольких секунд до нескольких часов обратимые расстройства.
2) длительные, в некоторых случаях прогредиентные, затрагивающие личностный уровень нарушения.
Второй тип нарушений, таким образом, имеет ряд признаков, характерных для личностного расстройства, что дает основание для дискуссии о возможности выделения особой формы посттравматического личностного расстройства – личностное расстройство, вызванное стрессом (J.Reich,2002).
Синдром ПТСР возникает у человека, который пережил событие, выходящее за рамки обычного человеческого переживания, имеющее отчетливо стрессовый характер для каждого. Этот последний компонент очень важен, так как в настоящее время многие специалисты проявляют тенденцию к расширению границ ПТСР, диагностируя последнее после перенесения обычной психической травмы.
|
|
|
В DSM-IV-TR подчеркивается, что личностный ответ на стрессор должен включать интенсивный страх, беспомощность или ужас. ПТСР полностью развивается через некоторое время после травмы. Задержка во времени развития может быть очень короткой, например, одна неделя, и очень длинной, затягивающейся на годы (согласно Kaplan, Sadock, 1991, до 30 лет). Авторы указывают, что приблизительно 30% пациентов выздоравливают, 40% проявляют легкие симптомы, 20%-умеренные и 10% остаются без изменения или их состояние ухудшается.
В DSM-IV-TR выделяется спецификатор отложенного по времени возникновения ПТСР, если это происходит спустя шесть месяцев после травмы.
Введено отсутствующее в DSM-III-R "острое стрессовое расстройство", развивающееся непосредственно после или во время действия психической травмы и длящееся от двух дней до четырех недель после завершения травматического события. Если симптомы продолжаются более одного месяца, правомерен диагноз ПТСР.
Таким образом, существует немедленная непосредственная реакция на травму, которая продолжается сравнительно короткое время и проходит, но затем через какое-то время на фоне бессимптомного периода может развиться ПТСР.
К кратковременным нарушениям в структуре ПТСР относятся:
1) повторяющиеся вторжения в сознание нарушающих психическое равновесие стрессирующих воспоминаний о травматическом событии;
2) повторяющиеся кошмарные сновидения, отражающие содержание психической травмы;
3) "вспышки" (flashbacks): внезапное появление перед глазами какой-то картинки, фрагмента чего-то знакомого. Кратковременность явления не позволяет распознать конкретное содержание образа;
4) внезапное возникновение диссоциативного состояния со сменой обычного состояния и поведения активностью, отражающей травматическое событие.
Кратковременные нарушения, как правило, провоцируются ассоциациями, связанными с травматическим событием (звук, запах, произнесенная фраза, чье-то поведение, элементы окружающей обстановки и др).
Таким образом, травматическое событие постоянно "напоминает о себе", периодически переживаясь вновь.
Bromberg (1994) и Davies (1996) считают, что травма создает аффекты и образы, которые не могут быть интегрированы в сознании. Травматическое переживание удалено из когнитивной процессуальной системы, оставаясь в неинтегрированном и несимволизированном состоянии (Stern, 1996). Возникают диссоциативные Self-состояния в переживаниях, активностях, которые не могут быть достаточно вербализованы. Bromberg рассматривает диссоциацию как психологическую защиту против всепоглощающей тревоги, угрожающей распаду психической деятельности. Диссоциация позволяет разделить психику на субсистемы Self-объектных репрезентаций с различными организациями, содержаниями. Одна субсистема включает отношения с агрессором и содержит эмоции ярости, ужаса, мести, вины, стыда и др. Другая состоит из Self-объектных отношений с людьми, проявляющими заботу, сочувствие, оказывающими помощь и защиту.
Davies подчеркивает, что из этого не следует, что одна субсистема становится сознательной, а другая находится в бессознательном. Обе системы альтернируют в сознании, в зависимости от того, какая из них активизируется конкретными событиями.
Имеет место механизм феномена компульсивного повторения, при котором происходит насильственное вторжение травматических переживаний в психику в самое неожиданное время на фоне полного благополучия. Неожиданность возникновения феномена связана с тем, что в глубокой бессознательной системе разума функционируют определенные "настройки", которые улавливают сублиминальные, не выходящие на уровень сознания, сигналы, напоминающие травмирующую ситуацию. Бессознательная система настраивается на определенный, соответствующий травме "диапазон волн", в котором имеются различные частоты, соответствующие взаимосвязанным друг с другом средовым и внутренним факторам. Например, какая-то дата, погода, социальная ситуация в чем-то совпадают с травмирующим событием. Нейтральная для других тема разговора, чье-то высказывание вызывают бурную реакцию, так как воспринимаются в контексте прошлой агрессии. Частично такие реакции могут осознаваться, но полное осознание обычно отсутствует.
Один из названных признаков ПТСР – повторяющиеся неприятные, кошмарные сновидения, содержанием которых являются различные аспекты психотравмирующей ситуации. Эти сновидения, обычно, приводят к пробуждению, которое вначале бывает неполным. В переходном периоде, перед окончательным пробуждением может иметь место дезориентировка в том, что происходит вокруг, во времени, в месте, в лицах. Человек продолжает видеть ситуацию так, как он видел ее во сне, и соответственно реагировать. Эта активность может быть опасной и включать агрессивные действия по отношению к находящимся на близком расстоянии людям, которые воспринимаются как враги, участники травмирующего события.
При ПТСР иногда развиваются диссоциативные состояния с ощущением себя в другом месте, другой обстановке, которая воспринимается как угрожающая. Могут возникать иллюзии. Звуки, обычные фразы оцениваются как угрожающие. Возможно появление истинных галлюцинаций с резким изменением поведения. Такие состояния провоцируются употреблением алкоголя, стрессами, информацией, прямо или косвенно затрагивающей травмирующие события, различными переживаниями, отдаленно ассоциирующимися с травмой.
Присутствует бессознательное желание избегать стимулов, связанных с травмой, стремление заглушить общую повышенную реактивность, которой не было до травмы. Пациенты стараются не думать об определенных вещах, избегать активностей, ситуаций, которые вызывают воспоминания о травме. Часто выявляется неспособность вспомнить самые важные моменты, связанные с травмой, то есть имеет место частичная психогенная амнезия, затрагивающая самый важный элемент травмы.
Признаком, отражающим наличие глубинных личностных расстройств, является объективно выявляемое изменение жизненной тактики и стратегии со сменой мотиваций, установок, стремлений. Типично общее снижение интереса. Если раньше человек увлекался многими вопросами, то сейчас интерес ограничен наиболее витальными проблемами. Многое из того, что было важным, ушло на второй план или потерялось.
Эти люди становятся неинтересными, особенно для тех, кто знал их раньше. Продуктивность контактов утрачивается. С ними практически не о чем говорить, поскольку они не включаются в разговор на многие темы. Эмпатические отношения не устанавливаются. Тонкие эмоции уходят, нюансы эмоциональных состояний исчезают.
Если речь идет о детском возрасте, то такие дети теряют ранее приобретенные знания и навыки. Мотивация к восстановлению утраченных позиций слаба или потеряна.
Проекция желаний меняется. С одной стороны, пациенты не любят вспоминать о прошлом, с другой, – не хотят думать о будущем. Такие лица ориентированы на настоящее, фиксированы на текущем моменте, на получении немедленного удовольствия, несмотря на раздражающее их снижение самой возможности получать удовольствия. Характерны постоянное напряжение и выраженный психологический дискомфорт, что выражается в проекции собственной агрессии на других и обвинениями окружающих людей в агрессии против себя.
Отдельным признаком выделяется отчуждение, связанное с чувством, что окружающие люди их не понимают, что они живут совершенно в другом мире с иными ценностями. Настоящий контакт с другими невозможен. Присутствует стремление к взаимоотношениям с теми, кто пережил ту же или аналогичную травмирующую ситуацию, хотя такие контакты "срабатывают" на короткую дистанцию, сменяясь иногда в длительной перспективе взаимной агрессией.
Характерным симптомом является суженный диапазон аффекта. Сужается спектр эмоциональных реакций, что приводит, в частности, к неспособности устанавливать глубокие интимные отношения. Отрицательные эмоции преобладают над положительными.
Появляется чувство "сужения горизонта" или "кратковременности будущей жизни". И, поскольку, с точки зрения пациента, все быстро закончится, нет смысла заниматься тем, что связано с длительными усилиями. Это касается отсутствия желания делать карьеру, строить личную жизнь, заниматься тем, что требует "вложений" в себя. Возникновение таких мыслей, обычно, провоцирует аддиктивные реализации.
Имеет место сниженная переносимость различного рода фрустраций и неприятных переживаний. Поэтому среди лиц с ПТСР так много постоянно и ежедневно употребляющих алкоголь. Поскольку употребление алкоголя приводит к семейным и производственным конфликтам, возникают новые очаги напряжения, неудовлетворенность собой, раздражение против себя, что тут же проецируется на других. Члены семьи пострадавшего могут об этом многое рассказать, поскольку ощущают такие реакции на себе.
Для лиц с ПТСР характерны симптомы повышенной возбудимости. Они выражаются, в частности, в трудностях засыпания. Разнообразные внешние факторы и раздражители (тиканье часов, шаги в коридоре и т.д.) мешают заснуть, приводят в состояние ярости. Однократная фиксация на раздражителе приводит к ее закреплению и последующему воспроизведению. Легко возникают раздражительность и злость. Такого человека нетрудно вывести из себя самым незначительным поводом.
Пациенты обращают внимание на трудности сосредоточения и фиксации внимания на сколько-нибудь длительный период.
ПТСР, связанное с какой-то серьезной психической травмой у взрослого человека, развивается значительно чаще у тех, кто раньше, до последней установленной травмы, перенес ранее психическую травму, которая не была выявлена. Речь идет о значении ранней детской травматизации в развитии ПТСР у взрослых. Ряд авторов посвятили свои исследования изучению этой проблемы и выявили распространенность и значение ранней травматизации (Blume, 1990; Finkelhor et al., 1990; Fleming et al., 1999). Насилие, инцестные отношения и т.д. вызывают у ребенка развитие ПТСР с определенными симптомами. Анализ симптомов с помощью, например, полуструктурированного интервью для выявления ПТСР в детском возрасте показывает сходство этих симптомов с симптомами ПТСР у взрослых. Если у ребенка развивается ПТСР, и затем он переживает серьезную психическую травму во взрослом возрасте, эта травма попадает на уже подготовленную почву. Серьезность травмы детского возраста часто не выявляется, нарушения объясняются особенностями раннего периода развития, переходного возраста.
Широко обсуждается значение социальных, экономических и транскультуральных факторов в развитии и лечении ПТСР. Имеются в виду обстановка, в которой находится человек с ПТСР после перенесенной травмы, и особенности работы социальных структур. Подчеркивается, что если условия среды носят поддерживающий характер, это является благоприятным фактором в преодолении последствий ПТСР. Большое значение в течении нарушения имеет поддержка группы, в которой находится человек, межличностные контакты, то есть наличие неформальной групповой солидарности (Kirmayer,1996; Yehuda, McFarlane, 1990; Rechtman,2000 и др).
Таussig (1980) рассматривал влияние различных социальных факторов на особенности осознания ПТСР. Автор обращает внимание, что в состоянии длительного травматического расстройства, связанного с военными событиями, депортацией, обнаруживаются тесные отношения между тем, что происходило с конкретным человеком и коллективной историей группы, в которой он находится. Большинство беженцев, которые пережили травмирующие события, имеют одну и ту же историю и сталкиваются с похожими проблемами (потеря родственников, свидетельство преступлений и т.д.) Автор называет это "путешествием сквозь смерть". Он фиксирует внимание на том, что судьба каждого индивидуума оказывается характерной для коллективной судьбы тех, кто жил в одной стране, одном районе.
В то же время, Таussig обращает внимание и на другую сторону вопроса, которая заключается в том, что, несмотря на то, что беженцы, или депортированные лица прошли через похожие травмирующие события, из этого не следует, что они пережили одинаковую по силе, характеру и продолжительности травму. Нельзя не учитывать предшествующие травме события и личные особенности пострадавших. Речь идет о необходимости обращать внимание на два фактора: групповую сплоченность и особенности индивидуального развития. Способность человека отождествлять себя с общими проблемами облегчает выход из этого состояния. Пережившие коллективную травму часто демонстрируют способность выжить и адаптироваться на новом уровне. Дальнейшее изучение вопроса выявляет значение индивидуальных особенностей жизни, детства и т.д. Общая модель избавления от ПТСР учитывает индивидуальные особенности личности и индивидуальный опыт переживания травмы.
В ноябре 1998 г. в Монреале проходил симпозиум по ПТСР под общим названием "Переосмысление травмы в транскультуральном мире". Подходы к травме рассматривались в соответствии с критериями диагностики ПТСР по DSM-IV с центрированием на конкретном человеке. После обсуждения общей модели особое внимание было уделено значению для выздоровления нейтрализации воспоминаний об отрицательных эмоциях, использованию аналитических методик, индивидуального отношения к травме, катарсису. Выступающие на симпозиуме фиксировали внимание на необходимость опоры на понятие коллективной травмы и подчеркивании факта, что все, что случилось, произошло не только с пострадавшим, но и с другими людьми, имеющими объединяющие элементы в жизни, судьбе, общие проблемы. Эти люди находятся где-то рядом, на улице, они не являются какими-то особенными, пациенты просто их не замечают.
Осознание наличия такой общности может быть усилено за счет создания специальных групп лиц, переживших психическую травму, в том числе и в детстве. Люди должны чувствовать, что они являются частью социальной сети, в рамках которой они могут помочь друг другу. При отсутствии социального взаимодействия в одной культуральной матрице отрицательные эмоции и воспоминания не могут быть повторно пережиты и переосмыслены на новом уровне в процессе обсуждений, дискуссий с приобретением иного смысла и отношения к этим переживанием.
Социальная и культуральная матрицы в мире не идентичны. Переживания травмы могут быть разными. Это следует учитывать при мобилизации лиц с ПТСР к социальной спаянности, необходимой для переосмысления травмы и демонстрации скрытых возможностей сопротивления и восстановления.
Переживание травмы разными людьми может быть различным, в связи с разной системой ценностей, неодинаковым отношением к одним и тем же событиям. Обнаруживается, что в ряде западных стран многие травмы содержат особенно разрушительный элемент, в связи с акцентом на модели жизни, основанной на незыблемости закона, своей защищенности, в прогнозируемости поведения людей в рамках закона. Травма разрушает незыблемость этих положений.
В других культурах отношение может быть другим. В восточных культурах, например, популярна позиция наблюдателя, восприятия происходящего дистантно. Другие считают случившееся "Божьим промыслом" и т.д. Понимание культуральных тонкостей имеет большое значение в работе с пациентами.
Была предложена концепция социальной политики по отношению к травме. Обсуждалось, как вести себя с такими людьми. Поддержана организация специальных летних курсов обучения для специалистов, которые работают с перенесшими тяжелые психические травмы пациентами.
Предлагалось выделять острую и длительную посттравматические реакции. Solomon (1995) строила свое сообщение на событиях войны в Заливе. По ее мнению, возникающие вначале расстройства являются острыми нарушениями. Подчеркивалась внутренняя полиморфность состояний ранних переживаний, и предостерегалось от распространенной ошибки, связанной с наспех составляемым списком характерных симптомов. Симптомы очень разнообразны и связаны с конкретными лицами, зависят от множества факторов.
Обращалось внимание на то, что появление диагноза ПТСР привело к тому, что психиатры стали интересоваться, прежде всего, им, а острые реакции стали фактически игнорироваться.
Исследования Solomon фиксируются, в основном, на острых реакциях. Она изучала острые реакции израильских детей, которые подвергались ракетным атакам со стороны Ирака. Автор описывала переживания лиц, которые перенесли Хoлокост, психиатрических пациентов с психогенными психическими расстройствами, а также комбатные реакции мужского и женского военного персонала.
Суждение о том, что ПТСР – это нормальная реакция на патологическую ситуацию, потеряло свою актуальность. Речь идет не о нормальной реакции, а о серьезной болезни.
Устанавливается связь ПТСР с дезинтеграцией веры, убежденности в значимости событий и явлений, ранее не подвергающихся сомнению. Разрушаются само собой разумеющиеся ценности, и, прежде всего, вера в способность человека самому контролировать свою судьбу. Особенно травматичны эти перемены в культуре, где во главу угла ставится возможность контролировать свою судьбу. Важным фактором является разрушение онтологической безопасности.
Входящие в структуру ПТСР реакции на психологическую травматизацию, такие, как избегание мыслей и чувств, связанных с психической травмой; чувство отгороженности от других; чувство кратковременности будущего с отсутствием длительной жизненной проекции представляют свойственный любому человеку ответ на тотальное когнитивное нарушение, связанное с ощущением разрушения привычного порядка, потерей смысла жизни, разрушения стабильной и специфической для каждого этноса системы.
|
|
|
