 |
Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. 25 глава
|
|
|
|
Kinzie, J., Sack, W., Angell, R., Clarke, G. (1989) Three-Year Follow-Up of Cambodian Young People Traumatized as Children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 28 (4); 501-504.
Kinzie, J., Boehnlein, J. Et al. (1990) The Prevalence of PTSD and its Clinical Significance Among Southeast Asian Refugees. American Journal of Psychiatry. 147; 913-917.
Kirmayer, L. (1996) Landscapes of Memory: Trauma, Memory, and Dissociation. In P. Antze, M. Lambek (Eds.) Tense Past: Cultural Essays in Trauma and Memory. New York. Routledge. 138-168.
Klein,G. (1976) Psychoanalytic Theory. Dreaming and Memory. New York: Basic Books.
Klein, M.E. (1987) Transmission of Trauma: The Defensive Styles of Children Holocaust Survivors. Doctoral Diss. California School of Professional Psychology. University.
Krupinsky, J. Et. al. (1986) Young Indochinese Refugees in Australia In J. Krupinsky (Ed.) The Price of Freedom Sydney. Pergamon.
Lister,E. (1982) Forced Silence: A Neglected Dimension of Trauma, American Journal of Psychiatry 139; 872-876.
Matussek, P. (1971) Konzentrazionslagerschaft und Ihre Folgen. Berlin. Springer.
Mghir, R., Freed, W., Ruskin, A., Katon, W. (1995) Depression and PTSD Among a Community Sample of Adolescents and Youтg Adults Afghan Refugees Journal of Nervous a.Mental Disease. 183(1), 24-30.
Mollica, R., Wyshank, G., Lavelle, J. (1987) The Psychosocial Impact of War Trauma and Torture on Southeast Asian Refugees. American Journal of Psychiatry, 144; 1567-1572.
Mollica, R., Poole, S., Son, L., Murray, C., Tor, S., (1997) Effects of War Trauma on Cambodian Refugee Adolescents' Functional Health and Mental Health Status. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 36 (8); 1097-1106.
Niederland, W. (1964) Psychiatric Disorders Among Persecution Victims: A Contribution to the Understanding of Concentration Camp Pathology and its After-Effects, Journal of Nervous and Mental Disease 139; 458-474.
Pennebaker, J. (2000)The Effects of Traumatic Disclosure on Physical and Mental Health: The Values of Writing and Talking about Upsetting Events. In J.Violanti, D. Paton et al. (Eds.).Posttraumatic Stress Intervention: Challenges, Issues and Perspectives. Springfield, Ill. Charles Thomas Publ.
Rechtman, R. (2000) From Cultural Narratives to Clinical Assessment. Transcultural Psychiatry, September, 37, 3; 403-415.
Reich, J. (2002) Clinical Correlates of Stress-Induced Personality Disorder. Personality Annals 32 (10). 581-588.
Sack, W., Clarke, G., Seely, J. (1995) PTSD Across Two Generations of Cambodian Refugees. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 34 (9); 1160-1166.
Solomon,Z. (1995) Coping With War-Induced Stress: The Gulf-War and the Israeli Response. New York. Plenum.
Sparr, L. Boehnlein, J. (1990) PTSD in Tort Actions: Forensic Minefield. Bull. Amer. Acad. Psychiatry and Law 18 (3); 283-302
Stern, D. (1996) Dissociation and Constructivism: Contemporary on Papers by Davies and Harris. Psychoanalytic Dialogue; 6: 252-266.
|
|
|
Summerfield, D. (1999) A Critique of Seven Assumptions Behind Psychological Trauma Programmes in War-Affected Areas. Social Science and Medicine. 48, 1449-1462.
Taussig,M. (1980) Reification and the Consciousness of the Patient. Social Science and Medicine, 148; 3-13.
Venzlaff, U. (1958) Die Psychoreaktiven Stoerunden Nach Entschaedigungspflichten Ereignissen. Berlin. Springer.
Westermeyer, J. (1991) Psychiatric Services for Refugee Children: An Overview. In F.Ahearn, J. Athey (Eds.) Refugee Children: Theory, Research and Services. The John Hopkins Series in Contemporary Medicine and Public Health. Baltimore, MD. John Hopkins University Press.
Yehuda, R., McFarlane, A. (1990) Conflict Between Current Knowledge About PTSD and Its Original Conceptual Basis. American Journal of Psychiatry, 152; 1705-1713.
Young,A. (1995) The Harmony of Illusions Post Traumatic Stress Disorder. Princeton University Press.
ДЕПРЕССИВНОЕ
ЛИЧНОСТНОЕ РАССТРОЙСТВО
В DSM-IV Депрессивное личностное расстройство (ДЛР) включено в приложение B "Критерии и Оси для дальнейшего исследования". Основной чертой ДЛР является стойкий паттерн депрессивных когниций и поведения, которые не возникают исключительно во время больших депрессивных эпизодов и "не могут быть лучше представлены в рамках дистимического расстройства".
В DSM-IV ДЛР диагностируется как личностное расстройство без дальнейшей спецификации.
Критерии для исследования ДЛР представлены такими принципами как:
– в обычном настроении доминирует уныние, безрадостность, отсутствие чувства удовольствия;
– самооценка центрируется на убеждениях в собственной беспомощности, неадекватности;
– характерны пессимизм, чувство вины, угрызения совести, озабоченность, негативизм.
Депрессивные когниции и поведение включают устойчивое и пронизывающее все психическое состояние чувство унижения, мрачности, безрадостности. Лица с ДЛР характеризуются чересчур выраженной серьезностью. Они не воспринимают шуток, у них отсутствует чувство юмора. Имеет место постоянная концентрация на мыслях неприятного содержания. Пациенты/пациентки безрадостны в настоящем времени и их мысли о будущем лишены какого-либо оптимизма; они не видят для себя в будущем каких-либо благоприятных перспектив и надежд на улучшение своего психического состояния и социального положения. Самооценка снижена, присутствует хроническое чувство вины за все неудачи, вызванные, в том числе, объективными причинами. Лица с ДЛР проявляют также тенденцию фиксировать свое внимание на отрицательных сторонах жизни, вообще, включая неправильное, нарушающее закон аморальное поведение других людей.
|
|
|
В DSM-IV акцентируется внимание на том, что лица с ДЛР обычно ощущают других людей так же живо, как они обычно ощущают себя. Они не обнаруживают стремления фиксирования на положительных сторонах чьей-либо деятельности, успехах других людей.
Поведение лиц с ДЛР носит в целом неассертивный характер. Социальная активность, самостоятельность в принятии решений практически отсутствуют. Могут быть представлены черты зависимости, что находит выражение в субмиссивности, подчинении другим во многих аспектах: следование советам, проблема выбора, пассивнее согласие выполнения нежелательных видов деятельности и др.
McWilliams (1994) находит у депрессивных личностей общие элементы с личностями с маниакальной динамикой (маниакальными, гипоманиакальными и циклотимическими). К ним автор относит организующие темы, страхи, ожидания и бессознательные "объясняющие конструкты". По мнению McWilliams, преобладающе депрессивные или преобладающе маниакальные лица, как и биполярные, находятся на разных точках одного континуума нарушений настроения. Депрессивные личности, не находящиеся в клинически депрессивном состоянии, обнаруживают наличие характерных для депрессивной организации психологических защит.
Laughlin (1967) пришел к заключению, что наблюдающиеся во время клинической депрессии изменения аффективной, когнитивной сфер и особенностей восприятия и воображения типичны для депрессивных личностей, у которых они носят хронический организованный, самостимулирующий характер.
В плане психоаналитической концепции считается, что депрессивные лица фиксированы на переживаниях младенческого периода, когда они пережили "преждевременную потерю" (Abraham, 1924), которая может выражаться в слишком раннем или внезапном отнятии от груди или быть связанной с другими фрустрациями, превышающими по своей силе возможности адаптации (Fenickеl, 1945). У лиц с ДЛР присутствует оральная фиксация, на что указывают такие признаки, как стремление к курению, употреблению алкоголя, перееданию. Психоаналитики полагают, что депрессивные лица имеют тенденцию рассказывать о своих эмоциональных переживаниях, используя аналогии с едой и голодом.
|
|
|
Особенностью пациентов/пациенток с ДЛР является стойкий перенос возникающих по отношению к другим отрицательных чувств на себя, что объективно приводят к формированию фона аутоненависти (ненависти к собственному Self`у). Это находит отражение в практическом отсутствии реакции гнева, которая заменяется чувством вины. Чувство вины у депрессивных личностей ego-синтонно, интегрировано в Self и постоянно. Наряду с чувством вины представлены чувства грусти и печали. Последние оказывают сильное воздействие на окружающих, в том числе детей депрессивных лиц и психотерапевтов, работающих с ними. Достаточно сенситивные люди способны почувствовать оттенки грусти и печали даже на фоне временной приподнятости настроения у депрессивных лиц.
Контакт с пациентками/пациентами с ДЛР незатруднен, в связи с их мягкостью, уступчивостью, готовностью к сопереживанию, стремлению к сохранению отношений.
Большое значение для понимания динамических механизмов депрессивной организации психики имеют работы Melanie Klein (1921, 1950, 1959). Исследования M.Klein положили начало развитию теории объектных отношений в психоанализе (Британская школа психоанализа – Fairbairn, Winnicott и др.). Теория объектных отношений, в отличие от классического психоанализа, считает, что люди первично стремятся не к поиску удовольствия, а к поиску объектов (Fairbairn, 1952).
Под объектом понимается человек или его часть (например, кормящая грудь) и/или символическая репрезентация (например, игрушка как переходный объект, замещающий мать). Поиск отношений с другими является основной, хотя и не единственной мотивацией. Теория объектных отношений придает особое значение младенческому периоду развития. Klein исходит из положения о том, что ego существует в рудиментарной форме уже при рождении, и что наиболее ранние переживания внешнего мира (внутриматочной среды) формируются еще до рождения. Существует обоюдная коммуникация между рудиментарным ego ребенка и матерью, которая ощущает наличие Self`а новорожденного и еще не родившегося ребенка. Согласно Klein, ego воспринимает информацию и принимает определенные решения с момента рождения. Младенец воспринимает окружающую среду посредством соматических ощущений и бессознательных фантазий. Последние привносят значения во внутренний мир младенца в процессе контакта с внешним миром. Процесс носит обоюдный характер: внешние события стимулируют бессознательные фантазии, которые, в свою очередь, придают значения событиям во внешнем мире. Следует обратить внимание на то обстоятельство, что слово "фантазия" относится обычно к акту воображения как сознательному процессу (в английском языке – "fantasy"). В то же время фантазия может быть обусловлена выражением инстинктуальных импульсов как бессознательной психической активности. На английском языке бессознательная фантазия пишется по другому – "phantasy", где буква "f" заменяется на "ph".
|
|
|
Как психическая репрезентация инстинктуальных драйвов "phantasy" выстраивается на основе базисных переживаний приятного и/или неприятного характера еще до рождения (Weininger, 1994). Phantasy постоянно сопровождает инстинкт и возникает при любом инстинктуальном стремлении.
В процессе наиболее раннего развития младенец обучается дифференциации между собой и объектами внешнего мира. У него возникают положительные и отрицательные состояния: удовольствия, удовлетворения, фрустрации, разочарования. Эти переживания являются разными ego-состояниями. Состояния ego определяют отношение (позицию) по отношению к наиболее близкому и значимому объекту (обычно матери или человеку, осуществляющему непосредственную заботу).
Позиция младенца зависит от характера заботы, удовлетворения психологических потребностей, безопасности. Неудовлетворенность вызывает тревогу, плохие чувства, психологические защиты. Klein выделяет в развитии младенца две основные позиции: параноидально-шизоидную и депрессивную. Наиболее ранняя стадия развития представлена параноидально-шизоидной позицией. Она характеризуется отсутствием восприятия матери как целостного объекта. Ребенок воспринимает, например, лицо матери, видит отражение себя, своих эмоций в зеркале лица матери. Он воспринимает материнскую грудь как не один, а два объекта: "хорошая" грудь, которая прикасается, кормит, появляется, когда ребенок в ней нуждается, и "плохая" грудь, которая отнимается вопреки желанию, исчезает, отсутствует.
|
|
|
Параноидально-шизоидная позиция присуща ребенку до четырех-шести месячного возраста. В это время ребенок испытывает по отношению к хорошей груди положительные эмоции, которые можно определить как первичную любовь. По отношению к плохой груди возникают негативные эмоции агрессии и ненависти. Параноидально-шизоидная позиция характеризуется расщеплением – отделением хороших и плохих переживаний, включающих как ego, так и объект (материнская грудь). Klein акцентирует внимание на наличие, с одной стороны, преобладания проекционных процессов, тревоги преследования, а, с другой, – на phantasy с содержанием всемогущества, контроля над миром. Тревога преследования вызывает расщепление как психологическую защиту, что приводит к проективной идентификации. Часто ego интроецируется (вводится) в объект для его захвата, что сопровождается phantasy о локализации ego вначале в материнской груди, а затем в целостной матери. Таким образом, младенец способен психологически обладать и контролировать объект, с которым он себя идентифицирует. Процесс может включать хорошие и плохие проекции.
Проективная идентификация имеет целью получение возможности контролировать тревогу и враждебность. В дальнейшем формирование физической и эмоциональной зрелости позволяет ребенку интегрировать фрагментарное восприятие матери, объединить хорошую и плохую грудь в целостный объект единой матери. Ребенок в это время переходит от параноидально-шизоидной к депрессивной позиции. Понимание ребенком целостности прежде фрагментарно воспринимаемого объекта сопровождается осознанием того, что его амбивалентные чувства любви и ненависти были направлены на один и тот же объект. Смесь любви и ненависти к объекту (матери) вызывает состояние депрессивной тревоги. Появляются phantasies о повреждении объекта, чувство возможной потери объекта, а также первичная вина, рудименты угрызения, ощущение неправильности себя. Возникает страх наказания за отрицательные чувства. Содержанием наказания является покидание, лишение любви. Влияние депрессивной позиции, согласно Klein, присутствует в течение всей жизни. В случаях неудовлетворенности психобиологических потребностей в раннем периоде (пренебрежение ребенком, нерегулярность питания, недостаточность прикосновений, ласки, раннее отнятие от груди и др.), а также ранней потери наиболее значимого объекта может происходить фиксация на депрессивной стадии, что предрасполагает к формированию депрессивной личностной организации.
У лиц с ДЛР присутствует постоянная тенденция использовать в качестве организующей психологической защиты интроекцию объекта в свою психическую структуру. Вследствие такой психологической операции пациент/пациентка фактически идентифицируют себя с объектом, инкорнируя последний. "Интроецированное" депрессивное состояние, свойственное ДЛР, соединяется с элементом анаклитической (зависимой) депрессии, описанной впервые Spitz`ом (1946). Анаклитическая депрессия развивается в детском возрасте, начиная от первого месяца жизни у детей, лишенных материнской опеки. В случаях обретения ребенком материнской заботы в критическом периоде от трех до конца пятого месяца анаклитическая депрессия быстро исчезает.
Klein (1940) подчеркивает, что депрессивные пациенты бессознательно интроецируют и интернализируют (усваивают) наиболее отрицательные качества значимого объекта. Его/ее положительные свойства могут вспоминаться, но отрицательные чувствуются как части себя.
Интернализируя отрицательные черты значимых, любимых ими объектов, дети, например, обвиняют себя в том, что родители наказывают их, пренебрегают ими и оставляют их. Они представляют себе, что все случилось, в связи с обидой на них, на их нечуткость, непонимание. Такой механизм позволяет уйти от переживаний психической травмы и преждевременной потери, в связи с идеализацией потерянного объекта и отнесением всех отрицательных моментов к своим Self-качествам. Отрицательным следствием вышеуказанного положения является то, что сформированная в раннем детстве депрессивная модель оказывается, как правило, очень стойкой и удерживается в последующих возрастных периодах. Ощущение "я плохой/плохая" укрепляется, формируется страх того, что собственные отрицательные качества будут распознаны другими, что приведет к отвержению. Положительное значение влияния интернализации "плохого объекта" заключается в сохранении ощущения возможности потенциального изменения происходящего своими силами по механизму – "поскольку все плохое находится во мне, я в состоянии изменить это" (McMillan, 1944, с.233). Чувство возможности самоулучшения имеет большое значение, во всяком случае, оно предоставляет шанс и позволяет не погрузится в чувство беспомощности.
Анаклитический компонент обнаруживается у лиц с ДЛР в виде идеализации: высокой оценки и даже восхищения другими. Лица с ДЛР находятся в поиске идеализированных объектов для компенсации чувства собственной неполноценности.
Стимулирование формирования депрессивной организации психики может быть связано с блокированием переживания детьми чувства скорби. Если родители руководствуются в воспитании отрицанием скорби, считая это чувство опасным для ребенка, и создают впечатление, что ничего не произошло, например, в случаях смерти близких людей, в случаях развода, покидания, естественное чувство скорби репрессируется в бессознательное и превращается в убежденность, что что-то не в порядке с самой/самим собой. Дети начинают считать, что скорбь является проявлением эгоизма, что она травмирует родителей. В результате развивается чувство вины при всяком проявлении скорби, возникает чувство ненависти к себе за выражение этой эмоции.
Развитие у детей депрессивной основы и динамики бывает непосредственно связано с депрессией у кого-то из родителей. Этот фактор особенно значим в младенческом возрасте. Если у матери имеет место серьезная депрессия, постоянно существует реальная опасность формирования чувства, а затем и убеждения в том, что депрессия объясняется реакцией матери на поведение ребенка, что его желания и потребности не приемлемы для матери, и поэтому заставляют ее страдать. Подобная динамика происходит на фоне влияния депрессивной позиции и является "гомономной" по отношению к ней, что делает депрессивное развитие прогредиентным и малообратимым. В дальнейшем содержание самообвинений расширяется. Лица с ДЛР, например, обвиняют себя в эгоизме, нечуткости, тщеславии, зависти, жадности и др. Они убеждены, что все плохое, случающееся с ними, заслужено ими. Лица с ДЛР в качестве компенсации своего негативного мнения о себе часто помогают другим, "уходят с головой" в гуманитарную активность. McWilliams (1984) обнаружила эти особенности у психотерапевтов с депрессивной динамикой.
В заключении следует подчеркнуть, что психотерапия пациентов/пациенток с ДЛР имеет определенную специфику. Их чувства, эмоциональные реакции и переживания способны вызывать у находящегося в эмоциональном контакте с ними психотерапевта интенсивный контрперенос с эмоциями безнадежности и отчаяния. Некоторые из пациентов/пациенток эмпатизируют состояние терапевта, его/ее депрессивные чувства и возлагают на себя вину за их возникновение. У части этих лиц возникает страх покидания, который усиливается, если во время следующей встречи психотерапевт ведет себя сдержанно, дистантно. Maroda (1991) считает, что в таких случаях нужно принимать во внимание, с одной стороны, возможность возникновения риска отчуждения, когда терапевт настолько дистанцируется от клиентов/клиенток, что перестает чувствовать их депрессию; а, с другой, факт того, что слишком сильное приближение с интенсивным эмоциональным контрпереносом в дальнейшем также неизбежно приводит к другой форме дистанцирования с отрицательными последствиями для терапии. Объяснение содержания (раскрытие) контрперноса необходимо для того, чтобы пациент/пациентка убедились в способности психотерапевта справляться с сильными эмоциями без какого-либо вреда для себя, что, таким образом, предупреждает возникновение чувства вины за состояние терапевта.
Если снижение настроения терапевта не связано с контрпереносом, но, тем не менее, воспринимается пациентом/пациенткой, этого не следует скрывать. В ответ, например, на вопрос "Вы сегодня не в настроении?", можно ответить: "Да, Вы правы, я действительно кое- чем обеспокоен, но к Вам это не имеет никакого отношения". Пациенты нуждаются в подтверждении, что работа с ними не вызывает неприятных чувств у специалиста. В другом варианте, если сниженное или раздраженное состояние терапевта все же вызвано состоянием/поведением пациентки/пациента, и терапевта спрашивают об этом, Maroda (1991, с.146) приводит несколько возможных моделей комментарий:
1. Действительно мои чувства были задеты, когда Вы обвинили меня в некомпетентности как специалиста во время предыдущей встречи, но я не думаю, что это имеет отношение к моим чувствам сегодня. Снижение моего настроения вызвано личными проблемами, а не Вашим поведением.
2. Все в порядке. Меня не обидели Ваши высказывания. Я знаю, что Вы были в состоянии напряжения, потому что хотите изменить свой жизненный стереотип, а это дается Вам нелегко. Мое сниженное настроение не связано с Вами. Не беспокойтесь.
3. Вы правы, я действительно чувствую себя неважно, в связи со вчерашней встречей. Но дело не только в этом. Вы уже не первый раз наезжаете на меня в последние две недели, обвиняя меня в непрофессионализме. Я до сих пор не понимаю, что происходит, и почему у Вас возникают такие чувства. Эти затруднения в нашем контакте приведут, в конце концов, к пониманию причины и помогут мне разобраться в ситуации.
Последний вариант наиболее труден и используется очень редко. Все вышеперечисленные модели способны вызвать реакции, как облегчения, удовлетворения, так и гнева и разочарования. В идеале изложенные сценарии должны удовлетворять обе стороны, увеличивать возможности инсайта, устранять препятствия, мешающие эффективной терапии.
Литература
Abraham, K. (1924) A Short Study of the Development of the Libido, Viewed in Light of Mental Disorders. In Selected Papers or Psycho-Anаlysis. London. Hogarth Press, 1927.
Fairbairn, W. (1952) Psychoanalytic Studies of Personality. London. Routledge.
Klein, M. (1921) Eine Kinderentwicklung. Imago. 7, 251-309.
Klein, M. (1940) Mourning and Its Relation to Manic-Depressive. States. In Love, Guilt and Reparation and Other Works 1921-1945. New York. The Free Press, 1975.
Klein, M. (1950) Contributions to Psycho-Analysis. London. Hogarth Press.
Klein, M. (1959) Our Adult World and Its Roots in Infancy. Human Relations, 12, 291-303.
Laughlin, H. (1967) The Neuroses. New York. Appleton-Century-Croft.
Maroda, K. (1991) The Power of Counter-Transference. Nortvale. NJ. Aronson.
McWilliams, N. (1984) The Psychology of the Altruist. Psychoanalytic Psychology. 1, 193-213.
Slater, P. (1970) The Pursuit of Loneliness: American Culture At the Breathing Point. Boston. Beacon.
Spitz, R. (1946) Анаклитическая депрессия. Psycho-Analytic Study of the Chield, II. New York. International University Press, 313-342.
Weininger, O. (The Clinical Psychology of Melanie Klein. Springfield, IL. Charles Thomas.
ФОРМИРОВАНИЕ
ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ КЛАСТЕРА «B»
И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО
СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА
Формирование личностных расстройств кластера В начинается в детском возрасте и находится в прямой взаимосвязи с влиянием окружающей среды. В процессе развития личностного расстройства для достижения чувства безопасности, контроля, идентичности эти дети ведут себя таким образом, что объективно достигают обратного желаемому результата. Они вызывают у других людей частые отрицательные эмоциональные реакции, что значительно затрудняет возникновение желания и каких-либо попыток сделать для них что-то приятное, как-то помочь им. Такой характер коммуникации не только не смягчает, но и усиливает их дезадаптацию.
Личностные расстройства кластера В обычно объединяют под общим названием – "драматические личностные расстройства" (Bleiberg, 2001).
Zanarini, Frankenburg (1997) находят у лиц с драматическими личностными расстройствами особенности развития, включающие как факторы биологического риска, так и негативные переживания детства.
В истории жизни лиц с драматическими личностными расстройствами отмечались физическое и/или сексуальное насилие, большие расстройства настроения, расстройства Дефицита Внимания /Гиперактивности, нарушения обучения. Paris, Zweig-Frank (1992), Gunderson, Zanarini, Kisiel (1991) обнаруживают, что дети без прямой связи с тяжестью средовых отрицательных воздействий и биологических нарушений в процессе формирования драматических личностных расстройств проявляют объединяющую их особенность. Они сверхчувствительны и реактивны к психическим состояниям других людей и в то же время выраженно эгоцентричны и полностью пренебрегают их чувствами. По отношению к родителям, учителям, врачам они склонны к внезапному изменению отношения. Коммуникабельность, вежливость, приветливость сменяются яростью, требовательностью, деструктивным, манипулятивным поведением.
Для них характерно несоответствие сосуществования чувства всевластия с беспомощностью. Эти чувства могут иметь преимущественно внешнее или преимущественно внутреннее скрытое выражение. Так, например, антисоциальные и нарцисстические лица, как правило, внешне демонстрируют силу, а внутренне скрыто чувствуют бессилие. Пограничные лица, наоборот, внешне выглядят беспомощными и скрывают свою внутреннюю силу. (Bleiberg, 2004).
В последнее время в развитии личностных нарушений придается специальное значение нарушению процесса ментализации. Ментализация представляет собой основанную на биологических механизмах способность представлять себе, интерпретировать и реагировать на собственное психическое состояние и поведение и психическое состояние и поведение других людей, создавая психическое поле содержаний и их значимостей. Согласно данным Fonagy et al. (2002), эта способность возникает в интерактивных процессах системы аттачмента (устойчивой аффективной связи). Ментализация позволяет детям понимать себя и других людей, "схватывать" их чувства, мысли, убеждения, желания.
С развитием ментализации связано формирование психических процессов (Bleiberg, 2004), включая способности:
(1) к конструкции автобиографического нарратива;
(2) к социальному взаимодействию, эмпатии, гибкой активизации ментальных репрезентаций в ответ на социальный контекст;
(3) к саморегулирующим ограничениям, модуляции аффекта и функции выбора направления;
(4) к символизированию, игре, фантазированию и использованию юмора.
Нарушение развития, ведущее к тяжелым личностным расстройствам, достигает критического момента, когда ребенок с развитой эмпатией в результате отрицательного опыта коммуникации обучается подавлению ментализации в ответ на внешние и внутренние сигналы, которые в норме стимулируют стремление к общению, установлению глубоких межличностных контактов. Вследствие вышеназванных процессов развивается дезорганизованный паттерн аттачмента и фракционирование психологического функционирования (Main. Solomon, 1990; Fisher, Kenny, Pipp, 1990).
Фракционизация приводит к тому, что развитие оказывается фиксированным на каких-то отдельных ситуационно обусловленных или внутренних состояниях без их интеграции. Таким образом, отдельные переживания, на которых имело место фиксирование, становятся введенными в ментализационную структуру, в то время как многие другие организовываются в психике "нементализационным" образом.
Нементализированные (не включенные в ментализацию) содержания переживаний ведут к насильственному дезадаптационному поведению, провоцируя ответные негативные реакции у окружающих и, прежде всего, лиц, находящихся в непосредственном общении. Нементализированные насильственные стратегии вызывают подавление процесса ментализации у других людей, прежде всего близких, авторитетных лиц.
В результате возникают порочные циклы отношений с развитием дезадаптивных взаимоусиливающихся паттернов деструктивного поведения.
В формировании личностных расстройств кластера В большое значение придается нарушению аттачмента в раннем возрасте. Британский психоаналитик Bowlby (1973, 1980) подчеркивал центральную роль аттачмента, который развивается между ребенком и человеком, осуществляющим заботу. Bowlby связывал с характером аттачмента возникновение Self-концепции и оценки ребенком межличностных отношений. Автор предложил концепцию о кодировании в ментальных репрезентациях (ментализационном поле) ранних взаимодействий с наиболее близкими к ребенку лицами. Закодированные в психике содержания, согласно Bowlby, представлены структурой "внутренних рабочих моделей" себя и других людей. Эти рабочие модели включают ожидания, убеждения, эмоциональные оценки, правила обработки информации, направленность выбора. Внутренние рабочие модели направляют и определяют аттачмент к различным лицам на протяжении жизненного цикла. Внутренние рабочие модели формируют характер настоящих и будущих отношений, определяют содержание аффективных состояний в этих отношениях (Fonagy, 1998). Согласно теории объектных отношений, внутренние рабочие модели отражают не имидж какого-то человека (например, матери или отца), а переживание итеракций с ними, как фигурами, к которым сформировался ранний аттачмент.
|
|
|
