Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. 22 глава

Суицидальное и самоповреждающее поведение очень типично при ДРИ. 3/4 пациентов совершали одну или более серьёзных суицидных попыток, самоповреждающее поведение возникало, по крайней мере, в 1/3 случаев (Coons, 1984).

Putnam et al. (1986) приводят данные NIMH, свидетельствующие об актуальности проблемы злоупотребления субстанциями, изменяющими психическое состояние. В 1/3 случаев ДРИ пациенты злоупотребляли многими веществами, что относится к алкоголю, стимуляторам, седативным средствам. Coons (1984) обнаружил, что злоупотребление веществами часто начинается с приёма анальгетиков, выписываемых врачами, в связи с беспокоящими этих пациентов головными болями.

Steinberg и Schnall (2000) при анализе ДРИ специально останавливаются на подробном описании стержневого синдрома нарушения – диссоциации. Авторы определяют диссоциацию как: "адаптивную защиту в ответ на тяжёлый стресс или травму, характеризующуюся потерей памяти и чувством нарушения связи с самим собой и своим окружением". Для пациентов типичны объяснения следующих содержаний:

"Я не чувствую себя самим собой", "Я чувствую себя каким-то другим человеком", "Это похоже на просмотр фильма в моей голове, когда Вы смотрите кино и поглощены им, и Вы забываете, кто Вы, забываете о времени, о том, что происходит в Вашей жизни", "Это, когда Вы знаете, что Вы что-то делаете, но Вы чувствуете, что это делаете не Вы, а кто-то другой".

Steinberg и Schnall подчёркивают, что диссоциация в принципе является здоровой адаптивной защитой, используемой людьми в ответ на тяжёлый стресс или угрожающую жизни опасность. У многих нормальных индивидуумов лёгкие диссоциативные симптомы возникают в случаях эмоционального возбуждения, ситуациях потрясения, под воздействием сильных впечатлений. Другие лица переживают диссоциации умеренного уровня, что также не приводит их к нарушениям функционирования.

Диссоциация сопровождается переживанием ряда феноменов, в число которых, прежде всего, входят:

• чувство отстранённости от своего психического и/или физического Я;

• чувство нереальности;

• притупление эмоций;

• обострение ощущений;

• изменение восприятия окружающего мира;

• замедление переживания времени, чувство остановки времени ("время застыло");

• ускорение мыслей;

• автоматические движения;

• оживание скрытых репрессированных переживаний;

• чувство отсоединения от собственного тела с ощущением полёта;

• чувство как-будто вся жизнь проходит перед глазами;

• чувство наблюдения за собой "как в кино".

Интересно, что пациенты с диссоциативными расстройствами, не достигающими уровня ДРИ, способны сохранить какой-то контакт с реальностью во время диссоциативных эпизодов. Об этом свидетельствует, в частности, употребление ими выражений типа "как бы", "это напоминает мне…". Языковые обороты отражают наличие чувства, что то, что происходит с ними, совершается на другом уровне сознания, который не задействован в обычном состоянии. В нормальном состоянии диссоциированный материал мало доступен осознанию, но присутствует повышенная готовность к его прорыву на уровень сознания.

Hocking (1994) разделяет симптомы ДРИ на физические и поведенческие, он также указывает на злоупотребление веществами и сексуальное поведение (промискуитет или полное воздержание).

Физические симптомы включают головные боли, непредсказуемые реакции на медикаментозное лечение, изменение в переносимости боли, чрезвычайно быстрое излечение, парезы, слепоту; болезнь у одного "другого", но не у остальных "других", изменение артериального давления, изменения в результатах различных медицинских анализов.

Поведенческие симптомы выражаются в изменениях голоса – интонациях, акценте, модальности, меняется словарный запас. Изменяются навыки: в одном диссоциированном ego-состоянии пациент может рисовать, в другом – петь или что-то писать, могут наблюдаться фобии, приступы насилия. Пациенты могут восприниматься как патологические лгуны.

В определенных диссоциативных состояниях они слышат голоса в форме содержательной беседы или "словесной окрошки"; говорят о том, что "думают чьими-то мыслями" или "живут параллельными мирами"; используют обращения к ним в третьем лице, употребляют местоимения "мы", "она" или "он" вместо "я"; наносят себе повреждения, иногда не будучи в состоянии вспомнить о своих действиях. Имеют место суицидные попытки, не узнавание хорошо знакомых лиц. Характерны значительные изменения предпочтений к различным пищевым продуктам.

В отношении диссоциативных расстройств существует несколько мифологических представлений, под влиянием которых находятся многие специалисты, включая психиатров. Основные наиболее часто встречаемые мифы:

1) Миф о том, что диссоциативные симптомы всегда свидетельствуют о наличии серьёзной патологии, являются признаком "безумия". В действительности, диссоциативные симптомы как таковые могут быть недостаточными для диагностики ДРИ, представляют быстро проходящую естественную реакцию на стресс или травму.

2) Миф о том, что диссоциативные расстройства встречаются чрезвычайно редко. Специальные исследования опровергают это представление. Steinberg и Schnall (2000) пишут, что "30 миллионов людей (США) или 14% общего населения переживают возникновение отдельных диссоциативных симптомов". Авторы устанавливают ту особенность, что, чем более хронический характер приобретает возникновение диссоциативных симптомов, тем менее остро они воспринимаются, в связи с развитием адаптации к ним. Диссоциации являются болезнью современного общества. Установлено, что ДРИ имеет место у 1% общей популяции.

3) Миф о том, что появление "множественных личностей" легко устанавливается. На самом деле, диагностика ДРИ, появления альтернативных состояний требует специальных знаний, опыта, информированности об этом расстройстве.

4) Миф о том, что большинство воспоминаний о сексуальном насилии в детстве ложны. Этот миф опирается на концепцию Freud`а об Эдипальном/Электры комплексе, переживания которого связаны с "мышлением по желанию", фантастическими представлениями, сценариями, не основанными на реальных событиях. На самом деле, внимание исследователей в США к проблеме сексуального насилия над детьми было привлечено ещё в 1929 (Hamilton, 1929). Автор документировал совершение сексуального насилия над детьми женского пола в 24 – 37% случаев. Более современные исследователи подтверждают данные Hamilton`а. Так, Abel (1987) с сотрудниками проводили анонимное исследование сексуальных агрессоров и получили следующие результаты: 232 сексуальных агрессора сообщили о попытках совершения насилия к 55000 жертв в 38000 инцидентов, их жертвами оказались 17000 детей.

5) Миф о том, что женщина или мужчина, подверженные сексуальному насилию в детстве, никогда не забывают об этом. В действительности, сексуальная травматизация часто "забывается" в результате диссоциации и/ или репрессии.

6) Миф о том, что ДРИ не является "настоящей" болезнью. Данные изучения ДРИ показывают, что расстройство является болезнью, требующей профессионального лечения.

Анализ жизненной карьеры лиц с ДРИ показывает, что последняя может складываться по разному. Некоторые из них достигают успеха в различных областях: в литературе, искусстве, технике, науке. В тоже время значительная часть ведёт антисоциальный образ жизни, совершает правонарушения, злоупотребляет наркотиками, алкоголем, занимается проституцией. Возможно сочетание двух или более противоположных друг другу стилей жизни, в которых каждый участник имеет своё собственное имя. В книге Sineson'а (2002) приводятся соответствующие наблюдения. Например, Джейн, читающая успешно лекции в университете и пользующаяся авторитетом среди студентов, в диссоциативном состоянии, под именем Иния, выступает в качестве хозяйки садомазохистского дома свиданий; как Мил совершает мелкие кражи; как Джанет работает программистом и как Аннет является химическим аддиктом. Каждая из этих персонажей имеет свой стиль поведения, одежду и отдельную квартиру (дом).

Содержание травм, приводящих к развитию ДРИ, подробно анализировались North et al (1983). Было установлено, что это расстройство связано не только с сексуальным насилием в детском, но и во взрослом возрасте. Putnam (1986) в США исследовал 100 пациенток/пациентов с ДРИ и установил, что 97 из них пережили большую раннюю травму, при этом почти 50% были свидетелями насильственной гибели близких для них людей.

Bentovim (1995) предлагает оперировать понятием "Травмо-организующей системы" (ТОС). ТОС включает в себя следующие факторы:

1) ТОС в своей основе система активного взаимодействия. Ключевыми "актёрами" здесь являются агрессор (А) – лицо, совершающее/совершившее насилие и травмированная жертва (Ж).

2) Отсутствует защитник или же лица потенциально способные защитить нейтрализованы.

3) А. находится во власти импульсов, стремления к физическому, сексуальному или эмоциональному насилию. Эти стремления связаны с предшествующим опытом совершения насилия.

4) Причина насилия часто атрибутируется к Ж., которая, в соответствии с её семейными и культуральными ожиданиями, считается ответственной за чувства и интенции А.

5) Любое действие со стороны Ж., возникающее вследствие насилия, или стремление избежать насилие, интерпретируется А. как причина насильственных действий или оправдание дальнейшего насилия.

6) У Ж. и А. присутствует чувство предопределённости нахождения в безвыходной ловушке; они считают, что невозможно вырваться за пределы возникшей модели поведения, которая не имеет другой альтернативы.

7) Любая потенциально защитная фигура оказывается нейтрализованной, в связи с секретностью, минимализацией вреда, причинённого А; осуждением Ж. Процессы умалчивания, диссоциации распространяются на Ж., на А. и тех, кто мог бы потенциально защитить Ж.

8) Мыслительные процессы как Ж., так и А. характеризуются стиранием мыслей, минимализацией переживаний, игнорированием травмирующих событий. Процесс диссоциации, отделения части Selfґа от травматического переживания становится стилем, моделью поведения, позволяющим индивидууму продолжить существование в реальном мире.

9) Повторяющийся характер насилия приводит к изменению восприятия реальности участниками ситуации, включая потенциальных защитников и профессионалов, которые оказались включёнными в семейную ситуацию.

10) Патологически организованная реальность оказывает постоянное давление в соответствии с установкой: не видеть, не слышать, не говорить, что блокирует способы выхода из травмирующей ситуации. У Ж. могут возникать различные диссоциативные идентификации противоречивого характера: от функционирующего или ранимого бессильного Self – состояния, к состоянию всемогущества, идентификации с агрессором.

Hocking (1994) устанавливал, что в 95% случаев ДРИ было вызвано тяжелой и повторяющейся сексуальной травматизацией, которая обычно начиналась до пятилетнего возраста. В оставшихся случаях имели место физическое или эмоциональное насилие, ритуальное насилие или пренебрежение (с. 7). Сексуальное насилие включало половые контакты, оральный секс, сексуальные прикосновения или принуждение к наблюдению сексуальных актов, взаимную мастурбацию. Имели место также принуждения к раздеванию перед агрессором, лишение всякой приватности при купании, туалете и др.

Finkelhor (1987), анализируя влияние сексуального насилия в детстве, обнаруживает многоуровневые эффекты травмы. Автор называет последние "травмогенными динамическими ответами", задействующими разные Self – состояния. Bentovim (2000) рассматривает травмогенные ответы в соответствии с его концепцией системного взаимосвязанного процесса с тремя эффектами:
1) "воспроизведения", 2) "избегания" и 3) "возбуждения". Каждый из этих ответов ведёт к другому – воспроизведение – к избеганию, или гипервозбуждению; гипервозбуждение к избеганию, последнее к воспроизведению по типу круговых реакций. Воспроизведение по своему содержанию является вторжением нежелательных, болезненных и стрессирующих воспоминаний в мысли ребёнка, что отражается в темах рисунков, разговоров и игровой деятельности. Развитию ДРИ противодействует наличие прочного Selfа достаточно когезивной идентичности. Формирование нормальной идентичности, здоровое чувство Selfґа, обусловлены усилиями со стороны родителей, обеспечивающих адекватную заботу, удовлетворяющих потребности, конструктивно реагирующих на эмоциональное состояние ребёнка. Если этого усилия не происходит, наступает искажение развития чувства Selfґа, формируется диффузия идентичности, а в некоторых случаях (при наличии тяжёлой психической травмы) развитие ДРИ.

Bentovim (2002) пишет, что дети, воспитывающиеся в обстановке насилия, характеризуются "глубоким отсутствием Self'а". Имидж и присутствие осуществляющих насилие родителей занимают всё психологическое пространство ребёнка. Имеет место идентификация с ролью Ж., интенсивная спутанность идентичности, отсутствие чувства ответственности, чувство ранимости, угрозы. Характерно развитие чувства вины (если меня наказывают, значит я заслужил/заслужила это наказание), самоосуждение, стремление к самоповреждению как к самонаказанию. Самоповреждение становится инструментом отвлечения от эмоциональной боли, и приобретения иллюзорного чувства контроля над собой и окружающей обстановкой, в связи с уходом от роли пассивного наблюдателя, ждущего очередного унижения, наказания и/ или насилия. Чувство себя как жертвы, или отсутствие чувства "Я" (Selfґа) ассоциируется со спутанным, диссоциированным аффектом, фиксацией (attachment) на связь с агрессором. Это может приводить к идентификации с последним (одно из возможных диссоциированных Self – состояний в структуре ДРИ).

Возможно переключение от одной ранимой идентичности, с отсутствующим чувством интегрированного Self'а к другой, защищённой от травматизации, т. е. от бессилия к всевластию. Всевластная идентичность может проявлять агрессию, осуждать других, проявлять повышенную сексуальную активность, развязность, грубость. Полярность, смена противоположных идентичностей формируют основу стиля поведения. При прохождении стадий детско-подросткового периода происходит постепенная кристаллизация основных идентичностей с совершенствованием интернализуемых ролей жертвы и агрессора.

В литературе по ДРИ (прежнем МЛР) получила признание теория Kluft'а (1984), под названием "теория четырёх факторов", которая останавливает внимание на:
1) способности к диссоциации; 2) всепоглощающими переживаниями детства, с которыми нельзя справиться, используя другие защиты; 3) идея о том, что диссоциативная защита очерчивает формирование личности, будучи интегрально связанной с другими интрапсихическими структурами; и 4) отсутствием благоприятных, поддерживающих лечебных факторов помощи до того периода, когда процесс становится относительно фиксированным. Braun и Sаchs (1985) развивают концепцию Kluft'а, предлагая теорию трёх факторов (на английском языке "теорию трёх P": Predisposing, Precipitаting and Perpetuating) – предрасположенности, провокации и продолжаемости.

Hinschelwood (2000) разбирает феномен расширения ego, при котором его части не находятся во взаимодействии, как первичные или вторичные защитные образования, что эквивалентно термину "диссоциация". Тем не менее, на практике, по мнению автора, термин "расщепление" часто используется ошибочно как синоним "репрессии", что вызывает путаницу в представлениях о существе процесса. Люди находятся под влиянием двух вариантов самооценок: 1) кем они думают они являются и 2) как они определяют свою идентичность. Эти оценки связаны с давлением со стороны окружающих и внутренней системой ценностей. В том случае, если человек время от времени ведёт себя по-разному, вследствие социального влияния, происходящее следует рассматривать не в границах отдельных идентичностей, а называть это явление изменением идентификации. Основные отличия от ДРИ заключаются в том, что индивидуум с сепаратными идентификациями имеет возможность функционировать в целом как интегральная личность.

В механизмах ДРИ Hinshelwood (2000) выделяет следующую специфику:

1) Очевидно, имеет значение первичное состояние психики в младенческом возрасте, в котором присутствуют разделения. Это состояние может сохраниться вследствие недостаточности нормального интегративного процесса как результат внутренней патологии развития.

2) Разделение индивидуума с возникновением альтернирующих состояний сознания может возникнуть в более поздних стадиях развития в виде защитного механизма после перенесённой тяжёлой травмы.

3) Определённые процессы приводят к появлению по-настоящему некоммуницирующих друг с другом "субличностей" или "других". Эти состояния психики могут быть стабильными с периодическим возрастанием разных Self – состояний.

4) В структуре нарушения выступает влияние бессознательных процессов, которые воздействуют на отдельные субличности пациента.

5) Некоторые субкультуры в связи с прессингом на депривированные социальные группы, могут стимулировать возникновение состояния изменённого сознания (психики) с определёнными негативными содержаниями.

6) Появление дезинтегрированных состояний психики может стимулироваться также в специальных ситуациях медицинского, судебно-психиатрического характера.

В заключение отметим, что чрезвычайно важной для понимания проблемы ДРИ является ориентация на теорию фиксации (attachment theory), развиваемую John'ом Bowlby (1969,1973,1980), Mary Ainsworth (1985) и Peter Fonagy et al. (2002). В упрощённом виде теория фиксации – аттачмента рассматривает отношения, возникающие между детьми и первичными лицами, осуществляющими о них заботу (primery cavergivers). Важность аттачмента заключается в том, что он создаёт среду, в которой ребёнок может исследовать окружающий мир, находясь в безопасности. Для этого важно, чтобы человек, осуществляющий заботу, оставался психологически и физически постоянным. Такие отношения являются "базой уверенности". В то же время возможны ситуации, когда такие базы разрушаются. Например, при воспитании детей родителями, которые находятся в депрессивном состоянии, обнаруживают симптомы посттравматического стрессового расстройства, психотического состояния, диссоциации и др.

Позитивный, безопасный аттачмент, таким образом, развивается в младенческом возрасте в процессе интеракций ребёнка и лиц, осуществляющих заботу, при постоянных позитивных адекватных реакциях на нужды и поведение ребёнка. Безопасный аттачмент формирует у ребёнка доверие, чувство уверенности, безопасности. Ребёнок чувствует, что его нужды будут удовлетворяться постоянно, что составляет важные ингредиенты в формировании когезивного спаянного Self'а.

В случаях ДРИ развитие аттачмента оказывается блокированным, вследствие насилия, пренебрежения или же непостоянных непредсказуемых реакций со стороны лиц, осуществляющих заботу. Дети обучаются тому, что нельзя надеяться на поддержку со стороны родителей и/или других людей. Поэтому важным компонентом коррекции ДРИ являются подходы, направленные на устранение дефицитов развития и аттачмента, появившихся в детстве.

Специалист по диссоциативным расстройствам D.Spiegel (Стенфордский университет, 1999), работающий в данном направлении, для пересмотра классификации DSM, пишет: "Мы хотим подчеркнуть, что критической проблемой было отсутствие интеграции, скорее, чем пролиферация личностей. Мы хотели, чтобы это состояние рассматривалось подобно другим психическим нарушениям, а не как неземное, фантастическое, культо – подобное явление".

Наряду с приведенными формами ДРИ, нами наблюдалось семь пациентов/пациенток, у которых расстройство характеризовалось отличительной чертой, значительно изменяющей всю клиническую картину и динамику. В состоянии присутствовала тотальная дезориентировка в собственной личности, избирательная амнезия своих формальных данных (имени, фамилии, адреса, места работы (учебы) и межличностных отношений всей прошлой жизни). Пациенты/пациентки "приходили в себя", как бы пробуждаясь. Это происходило внезапно в различных местах: на улице, на обочине дороги, между гаражами, около какого-то дома, на вокзале. В этот момент они могли идти, стоять, сидеть или лежать. Первой возникшей мыслью было "Где я?", вслед за которой сразу же "Кто я?". Все они не могли вспомнить, каким образом они оказались в незнакомом для них месте, что произошло с ними.

Понимая свою беспомощность, обращались к встретившимся людям, при нахождении на вокзале в мед пункт или милицию, после чего доставлялись в больницу. Исследования показали, что у пациентов/пациенток сохранена немедленная память на текущие события; после развития расстройства они социабельны, контактны, осознают необычность возникшего у них состояния. Диапазон амнезии включает не только формальные данные о своей личности, но и все предшествующие событию межличностные отношения. В то же время, обнаруживается наличие ряда навыков, приобретенных в процессе обучения, информированности об основных, не касающихся их непосредственно фактах и событиях. Пациенты/пациентки осознавали свою недостаточность и в трех случаях проявляли активные самостоятельные попытки "вспомнить себя", фиксируясь на поиске сохраненных профессиональных навыков, специальных знаний, интересов, привычек, предпочтений и др. В связи с этим следует отметить, что обозначение подобных состояний термином "автобиографическая амнезия", скорее, неудачно, поскольку амнезия не затрагивает в большей степени приобретенные в процессе жизни, обучения и работы знания и навыки.

Наблюдавшиеся состояния представляют интерес в следующих аспектах:

1. Имеет место потеря прежней идентичности с сохранением полного понимания наступившего события.

2. Потеря прежней идентичности воспринимается как необычное, чуждое по отношению к ego, болезненное явление.

3. Потеря прежней идентичности включает дезориентировку в собственной личности и амнезию всех межличностных отношений до возникновения нарушения при относительной сохранности общей информированности и профессиональных навыков.

4. У некоторых пациентов/пациенток обнаруживаются признаки амбивалентного отношения к ситуации: на сознательном уровне-стремление вернуться в прежнее состояние, на бессознательном уровне – психологическое сопротивление.

Длительность наблюдавшихся состояний потери идентичности была различной: от одних суток до нескольких месяцев и дольше с неизвестным сроком выхода. В случаях восстановления идентичности в анамнезе устанавливались тяжелые психические травмы в детстве и серьезная психическая травма непосредственно перед развитием потери идентичности. Данная динамика типична для диссоциативных расстройств. Ретроспективный анализ личностных характеристик позволял констатировать наличие признаков пограничного личностного расстройства (диффузная идентичность, импульсивность, эмоциональные колебания, самоповреждающее поведение и др.). Можно предполагать, что основными факторами, предрасполагающими к потере идентичности, являются особенности посттравматического развития и структуры личности, начиная с детского возраста. Последняя психическая травма оказывалась разрешающим событием, временно "стирающим" слабую, "неспаянную" (диффузную) идентичность.

Примером длительного ДРИ является следующее наблюдение. Пациент Н. молодого возраста "пришел в себя" на вокзале и обнаружил, что рядом с ним сидит какая-то женщина, которая проявляет к нему участие и говорит о необходимости обращения в медпункт. Вначале он не понимал, где находится, но вскоре по окружающей обстановке разобрался, что это вокзал. Как оказался на вокзале вспомнить не мог. Возникло состояние ужаса, так как "не мог сообразить кто он", не знал своего имени, фамилии, места жительства, вообще ничего, что с ним было до момента "прихода в себя". "Вся предшествующая жизнь исчезла". Осознавал необычность, странность, ситуации. При поступлении в клинику был коммуникабелен, просил помочь ему "найти себя". При психологическом обследовании обнаружил отсутствие нарушений немедленной и короткой памяти, на события после "прихода в себя" на вокзале, достаточно высокий интеллектуальный уровень. По MMPI-2 устанавливались черты, характерные для пограничного личностного расстройства. Через несколько дней на привокзальной территории был найден его паспорт и таким образом установлены его формальные данные (возраст 21 год) и место жительства. При встрече с матерью и братом проявлял сдержанность в поведении, их не узнал. Домой уехать отказался, объяснив, что "ему будет трудно играть роль члена семьи, которая ему незнакома". Узнавал себя на семейных фотографиях, но не мог идентифицировать своих близких. Со слов близких, было установлено, что пациент имеет высшее образование, увлекается Интернетом, тенденции к злоупотреблению алкоголем или другими веществами не проявлял. Отмечались обидчивость, неуравновешенность, смена увлечений. В девятилетнем возрасте после семейного конфликта уходил из дома и вернулся лишь на следующий день (не ночевал дома). Пациент находился в клинике более двух месяцев и согласился вернуться "домой" без восстановления нарушения.

В качестве иллюстрации кратковременного ДРИ приведем случай пациентки С., 19 лет, которая была доставлена "скорой помощью" в психиатрическую больницу. Она пришла в себя, лежа в траве на обочине дороги недалеко от Коммунального моста через реку Обь. Утверждала, что рядом с ней лежали еще двое неподвижных мужчин. Поднявшись с земли, не могла понять, как оказалась на этом месте и кто она. Остановила одну из проходящих машин и была доставлена в поликлинику, а оттуда в больницу. Вспомнила, что накануне вечером познакомилась с двумя молодыми мужчинами, выпила с ними небольшое количество алкоголя, после чего молодые люди предложили ей пойти к ним в гости, на что она согласилась. В этом месте произошел, по ее словам, "обрыв ленты" воспоминаний о событиях. Помнила только, что каким-то образом оказалась со своими знакомыми на проезжей части дороги, где их всех сбила машина.

В воспоминаниях пациентки о рассказанных ею событиях присутствовала дезориентировка в собственной личности – не знала: кто она, где живет, где учится или работает, кто ее родственники и знакомые. Потеря ориентировки в собственной личности продолжалась около 2-х суток. Затем вспомнила свое имя, фамилию и место проживания. Высказала беспокойство о судьбе знакомых, которых сбила машина, плакала, говорила, что они, наверное, погибли. Наличие дорожного инцидента, о котором рассказала пациентка, не подтвердилось.

Пациентка смогла сообщить о себе следующие анамнестические данные. В шестилетнем возрасте потеряла родителей, мать умерла от болезни, а отец погиб в автокатастрофе. Воспитывалась в детском доме, в дальнейшем работала по отделке квартир. Жила у подруги, приютившей ее. Вела свободный образ жизни, быстро разрывая контакт со знакомыми. Курила, употребляла алкоголь в умеренных дозах, с регулярностью 1-2 раза в неделю.

Имевшее место состояние потери идентичности оценивала как "странное", никогда прежде не испытанное состояние, в причине которого она не в состоянии разобраться. Можно предположить, что временной потере идентичности в данном случае предшествовало психотравмирующее переживание, содержание которого было вытеснено (репрессировано) из сознания и трансформировано в более приемлемую для ego-состояния фабулу. Имеющие место травматические переживания детского возраста, особенности последующей жизни привели к нарушению формирования достаточно спаянной идентичности, что явилось "почвой" для феномена потери идентичности после очередной, предположительно серьезной, психической травмы.

В качестве другой иллюстрации к проблеме диссоциативного расстройства идентичности приведем пример пациентки П., 34 лет, которая поступила в психиатрическую больницу по направлению психиатра "скорой помощи". При осмотре в приемном покое больницы пациентка назвалась Настей, говорила, что ей 12 лет, была правильно ориентирована в месте и времени. В отделении при беседе с врачом-психиатром была спокойна, внешне опрятна, держалась несколько замкнуто, практически ни с кем не общалась. О причинах поступления сообщила, что "она в течение недели слоняется по городу, живет среди бездомных, которые сказали ей, что ее родители утонули в реке, и ей некуда больше было идти, поэтому она пошла в милицию, чтобы ей помогли оформиться в детский дом". При рассказе на глазах у пациентки появлялись слезы, голос дрожал. Делясь с врачом деталями своей двенадцатилетней жизни, сообщила, что в 11 лет ее изнасиловал отец, который злоупотреблял алкоголем. При беседах держалась несколько неуверенно, была пассивно подчиняема; создавалось впечатление, что поведение пациентки соответствует подростковому возрасту, садясь на стул, она подгибала под себя ноги. В психическом статусе психопродуктивная симптоматика не выявлялась. У врача просила, чтобы тот оформил ее в детский дом, чтобы она могла иметь возможность учиться, несмотря на то, что знала содержание многих художественных книг, могла читать слова на английском языке. Настроение пациентки было сниженным, в беседах о родителях часто плакала. В мышлении без грубых отклонений, шизофренических признаков не обнаружено.

⇐ Предыдущая17181920212223242526Следующая ⇒

Поделиться: