 |
Непрямой билирубин, циркулирующий в крови, связан с альбуминами и поэтому не фильтруется в почках и отсутствует в моче.
|
|
|
|
Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.26.6» МС Ы
Рис. 26.6. Основные этапы метаболизма билирубина.
Далее происходит диссоциация комплекса «неконъюгированный билирубин–альбумин» и транспорт билирубина в гепатоциты. В их цитозоле билирубин образует комплекс с белками и глутатион-S-трансферазами.
Диглюкуронизация билирубина в гепатоцитах завершается образованием растворимого в воде конъюгированного билирубина. Прямой билирубин не связан с альбумином. В связи с этим он активно («прямо») взаимодействует с диазореактивом Эрлиха, выявляющим этот пигмент.
Конъюгированный билирубин выводится в желчевыводящие пути, после чего происходит трансформация конъюгированного билирубина:
Ú в уробилиноген (в верхнем отделе тонкой кишки), всасывающийся в тонкой кишке и попадающий по системе воротной вены в печень, где он разрушается в гепатоцитах;
Ú в стеркобилиноген (в основном в толстой кишке). Часть стеркобилиногена всасывается в нижнем отделе толстого кишечника и с кровью геморроидальных вен попадает в общий кровоток. Стеркобилиноген хорошо растворим в воде, не связан с белками и поэтому фильтруется в почках в мочу (придавая ей в норме соломенно-жёлтый цвет). Другая часть стеркобилиногена выделяется с экскрементами, окрашивая их.
Виды желтух
По этиопатогенезу различают:
Ú механическую;
Ú паренхиматозную;
Ú гемолитическую желтухи.
В клинической практике существует множество терминов (в т.ч. синонимов), относящихся к разным заболеваниям, сопровождающимся желтухой (названия и характеристики разных желтух см. в статье «Желтуха» приложения «Справочник терминов»).
Нарушения обмена жёлчных пигментов наблюдаются при расстройствах функций гепатоцитов (развивается паренхиматозная желтуха), внепечёночных формах патологии (например, при выраженном гемолизе эритроцитов возникает гемолитическая желтуха), а также при нарушениях оттока жёлчи от печени (развивается механическая желтуха).
|
|
|
В общем виде выделяют печёночные и внепечёночные группы желтух (рис. 25.7).
Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.26.7» МС Ы
Рис. 26.7. Виды желтух по происхождению.
Печёночные желтухи (паренхиматозные и энзимопатические) возникают при первичном повреждении гепатоцитов.
Непечёночные желтухи первично не связаны с повреждением гепатоцитов. К ним относятся гемолитические (надпечёночные) и механические (подпечёночные) желтухи.
Печёночные желтухи
Причины паренхиматозных печеночных желтух.
Различают инфекционные и неинфекционные причины возникновения паренхиматозных желтух.
· Инфекционные причины. К ним относят вирусы, бактерии, плазмодии.
· Неинфекционные причины паренхиматозных желтух:
Ú органические и неорганические гепатотоксические вещества (например, четырёххлористый углерод, этанол, парацетамол и др.);
Ú гепатотропные факторы (АТ, цитотоксические лимфоциты и макрофаги, новообразования).
Характер и выраженность нарушений функций печени зависит от степени альтерации и массы повреждённых гепатоцитов.
В значительной части случаев повреждение, начинаясь с изменения структуры клеточных мембран и/или подавления активности ферментов, нарастает и может завершиться деструкцией печёночных клеток.
В любом случае при повреждении паренхимы печени происходят расстройства желчеобразования и желчевыведения.
Характер расстройств и степень их выраженности на разных этапах (стадиях) патологического процесса (следовательно, и выраженности желтухи) различны.
Стадии паренхиматозной желтухи
Первая стадия паренхиматозной желтухи (преджелтушная)
|
|
|
Ключевые звенья патогенеза и проявления преджелтушной стадии паренхиматозной желтухи представлены на рис. 26.8. К ним относят:
Ú повреждение и снижение активности ферментов, разрушающих уробилиноген (в связи с этим эта стадия проявляется уробилиногенемией и уробилиногенурией);
Ú альтерацию мембран гепатоцитов, повышение их проницаемости и выход в интерстиций и кровь компонентов цитоплазмы, что приводит к ферментемии (в связи с чем в крови увеличивается уровень трансаминаз АЛТ и АСТ, а также других ферментов гепатоцитов) и гиперкалиемии (вызвана повреждением и разрушением большого числа клеток печени);
Ú снижение активности глюкуронилтрансферазы (проявляется уменьшением образования прямого билирубина и, как следствие, содержания стеркобилиногена в крови, моче и экскрементах).
Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.26.8» МС Ы
Рис. 26.8. Основные звенья патогенеза и проявления стадии 1 печёночноклеточной желтухи. *ГТФ — глюкуронилтрансфераза.
Вторая стадия паренхиматозной желтухи (желтушная)
Основные звенья патогенеза и проявления желтушной стадии приведены на рис. 26.9.
Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.26.9» МС Ы
Рис. 26.9. Основные звенья патогенеза и проявления стадии 2 печёночноклеточной желтухи. *ГТФ — глюкуронилтрансфераза.
Для желтушной стадии характерно дальнейшее усугубление альтерации мембран гепатоцитов и их ферментов. Это приводит к нарушению работы «билирубинового конвейера» (который обеспечивают цитоплазматический белок гепатоцитов лигандин и фермент глюкуронилтрансфераза). Лигандин способствует транспорту жёлчных пигментов из региона гепатоцита, обращённого к кровеносному капилляру, в регион, прилежащий к жёлчному капилляру. Расстройство этого механизма, в совокупности с повреждением мембран клеток, обусловливает нарушение однонаправленного транспорта/трансформации билирубина.
Проявления второй стадии паренхиматозной желтухи:
Ú выход прямого билирубина в кровь, развитие билирубинемии и появление желтушного окрашивания кожи и слизистых;
Ú фильтрация прямого билирубина в мочу почками и его экскреция с мочой: билирубинурия, сочетающаяся с изменением окраски мочи;
Ú попадание компонентов жёлчи в кровь и развитие холемии.
|
|
|
