 |
Госпитальная хирургия. Тема: заболевания пищевода. Анатомия. Семиотика. Дивертикулы пищевода. - ограниченное мешкообразное слепое выпячивание стенки пищевода, сообщающееся с его просветом.
|
|
|
|
ГОСПИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ТЕМА: ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА
Анатомия
1) Шейная часть – 7-8 см (a. thyroidea inferior, a. laringealis, a. subclavia);
2) Грудная часть – 16-18 см (a. bronchalis, a. oesophagealis propria);
3) Брюшная часть – 3 см (a. oesophagealis inferior, rr. gastroesophagialis).
Семиотика
Дисфагия степени:
I ст. – проходит любая пища, неприятные ощущения при глотании твердой пищи.
II ст. – твёрдая пища проходит с трудом, больные часто запивают пищу водой.
III ст. – твёрдая пища не проходит, возникает срыгивание. Больные питаются жидкой и полужидкой пищей.
IV ст. – проходит только жидкость.
V ст. – полная непроходимость.
Клиника:
· Боль
· Изжога
· Отрыжка, регургитация
· Запах изо рта
· Икота
· Кровотечение
Методы исследования:
· Эзофагоманометрия
· Ph – метрия
· Лучевые методы исследования (УЗИ, Rg с контрастированием, МСКТ, МРТ)
· Эзофагоскопия
ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА
- ограниченное мешкообразное слепое выпячивание стенки пищевода, сообщающееся с его просветом.
Первое упоминание о «карманах» пищевода – 1764г. K. Ludlov.
Этиология и патогенез
Этиология до конца не изучена, большая роль отводится неврогенному фактору, дискоординации мышечно-сфинктерного аппарата.
Классификация (по локализации):
· Глоточно-пищеводные дивертикулы (Ценкера)
· Собственно пищеводные
1) Бифуркационные (эпибронхиальные)
2) Эпифренальные (наддиафрагмальные)
3) Абдоминальные (поддиафрагмальные)
Классификация (по течению):
· Неосложненное течение
· Бессимптомное
· С клиническими проявлениями
· Осложненное течение
· Развитие дивертикула
· Развитие вторичных осложнений (эзофагит, кровотечение, перфорация)
|
|
|
Патологическая анатомия
Стенка дивертикула истончена, слизистая атрофична. При дивертикулите наблюдается гиперемия слизистой, отёк, эрозии.
Полные дивертикулы – выпячивание всех слоёв стенки пищевода.
Неполные – внутренние слои пролабируют через мышечную оболочку.
Клиника:
· Неприятный запах изо рта
· Боль при глотании
· Срыгивание
· Дисфагия
Стадии ценкеровского дивертикула по F. Laneu:
· I стадия появления: чувство першения или царапания в горле, сухость или обильное слюнотечение, попёрхивание при глотании. Симптом Поттенджера (напряжение и болезненность m. masseter).
· II стадия дивертикулита: клиника связана с застоем пищи. Асимметрия шеи и выпячивание во время еды и питья. Жалобы на кашель и неприятный запах изо рта. Симптом Купера (шум плеска и урчание в зоне дивертикула).
· III стадия декомпенсации: боли с иррадиацией в затылок, область лопаток, выраженные воспалительные изменения, ухудшение общего состояния. Признаки осложнений.
1) БИФУРКАЦИОННЫЕ ДИВЕРТИКУЛЫ:
· Периодические боли за грудиной, в эпигастрии.
· Дисфагия, отрыжка, срыгивание
2) ЭПИФРЕНАЛЬНЫЕ ДИВЕРТИКУЛЫ:
· Дисфагия, тяжесть за грудиной, отрыжка
· Чаще выявляются случайно
Осложнения:
· Дивертикулит
· Кровотечение
· Перфорация дивертикула с развитием медиастинита и эмпиемы плевры
Диагностика:
· Клиническая картина
· Rg
Лечение:
· Консервативное: диета, полоскания, НПВС, обволакивающие средства.
· Оперативное:
При ценкеровских дивертикулах:
Дивертикулэктомия с пластикой и дренированием ложа дивертикула. Выполняется из линейного доступа по переднему краю M. sternocleidomastoideus.
При бифуркационных дивертикулах:
Дивертикулэктомия и инвагинация по Жирару из трансплеврального доступа (правосторонняя торакотомия в V-VI межреберье).
При эпифренальных дивертикулах:
|
|
|
Дивертикулэктомия с укреплением швов лоскутом плевры или диафрагмы. Правосторонний доступ из VII – VIII межреберья.
АХАЛАЗИЯ КАРДИИ (КАРДИОСПАЗМ)
· Нарушение способности расслабления гладкомышечных сфинктеров, расположенных в зоне переходных отверстий пищевода.
· Болезнь, характеризующаяся нарушением сократительной способности пищевода и рефлекторного раскрытия кардиального отверстия, что приводит к затруднению поступления пищевых масс из пищевода в желудок.
Этиология и патогенез
· До конца не изучены
· Эмоционально-психическая травма
· Органические поражения нервных сплетений
Классификация по Б. В. Петровскому (1962г. ):
I стадия – функциональный спазм без расширения пищевода.
II стадия – стойкий спазм, стабильное умеренное расширение пищевода с усиленной его моторикой.
III стадия – рубцовые изменения с сужением кардии и выраженным расширением пищевода.
IV стадия – кардиальный канал резко сужен, пищевод максимально расширен, удлинен и изогнут.
Клиническая картина:
· Дисфагия
· Боль за грудиной
· Регургитация
I стадия:
Общее состояние без изменений. Задержка пищи кратковременная. Аэрофагия. Больные ощущают переход пищи в желудок как проваливание. Эвакуация из пищевода замедленная, полная, регургитации нет. Боль при присоединении эзофагита.
II стадия:
Выраженная дисфагия. Эвакуация из пищевода замедлена. Перистальтика пищевода усилена, наблюдается антиперистальтика, ведущая к регургитации. Появляется потребность в запивании еды. Отмечаются давящие боли за грудиной. Отмечается потеря массы тела, появляются признаки неврастении.
III стадия:
Появляются органические изменения в виде сужения кардиального канала вследствие воспалительного и фиброзно-рубцового процесса и расширения стенок пищевода. Дисфагия резко выражена. Моторика пищевода существенно усилена, наблюдается сегментирующая перистальтика. В пищеводе накапливается большое количество пищи, секрета, приводящее к его расширению и искривлению. Регургитация постоянно. Боли за грудиной выражены. Увеличивается потеря массы тела.
IV стадия:
Пищевод максимально расширен, удлинён, иногда имеет несколько изгибов. Кардиальный канал резко сужен, стенка пищевода истончена, атонична, не перистальтирует. Пища задерживается в пищеводе длительно, разлагается, усиливает воспалительные изменения в слизистой, приводя к образованию эрозий и язв.
|
|
|
Клинические проявления выражены значительно. Выраженное истощение. Развиваются осложнения (аспирационная пневмония, легочные абсцессы).
Диагностика:
· Анамнез
· Клиническая картина
· Рентгенография
Лечение:
· Консервативное: диета, спазмолитики, седативные
· Кардиодилатация:
- форсированное расширение кардии металлическим, гидростатическим дилататорами или пневмобаллонном.
- Показания: I – II стадии заболевания, III – IV стадии при противопоказаниях к оперативному лечению.
Оперативное лечение:
· Операция Геллера в модификациях.
|
|
|
