 |
Рубцовые стриктуры пищевода. Этиология. Клиническая картина. Диагностика. Лечение
|
|
|
|
РУБЦОВЫЕ СТРИКТУРЫ ПИЩЕВОДА
Сужение просвета пищевода вследствие рубцового перерождения стенки, приводящее к нарушению пассажа пищи принято называть рубцовыми стриктурами пищевода.
Этиология
Принято различать стриктуры:
- послеожоговые,
- вследствие ГЭРБ,
- различных системных заболеваний соединительной ткани.
Классификация (Ратнер Г. Л. и Белоконев В. И., 1982):
I. По этиологии:
1. Ожоги кислотами
2. Ожоги щелочами
3. Прочие
II. По времени непроходимости пищевода:
1. Ранняя (до 3-4 недель)
2. Поздняя (позже 1 месяца).
III. По механизму развития и клиническим проявлениям:
1. Функциональная непроходимость пищевода:
- функциональная анорексия
- функциональная дисфагия
2. Механическая непроходимость пищевода:
- по степени сужения: первая, вторая, третья, четвертая.
- по локализации стриктуры:
Высокие: место входа в пищевод, шейные.
Срединные: аортальные, бифуркационные
Низкие: эпифренальные, кардиальные
Комбинированные: пищевода и желудка.
IV. По протяженности:
- короткие: мембранозные, циркулярные (менее 30см)
- трубчатые (более 3 см)
- четкообразные
- тотальные
V. По форме супрастенотического расширения:
- коническая
- мешотчатая
VI. По наличию осложнений:
- ложные ходы в средостение
- дивертикулы пищевода
- рубцовое укорочение пищевода
- эзофаготрахеальные или эзофагобронхиальные свищи.
Клиническая картина
Ведущим симптомом рубцовой стриктуры является дисфагия, которая появляется на 3-4-й неделе после химического ожога. Вначале она слабо выражена, но с течением времени становится мучительной. Иногда дисфагия сопровождается чувством тяжести, болью за грудиной. При выраженной длительно протекающей рубцовой стриктуре пища застаивается в пищеводе, приводя к его супрастенотическому расширению, и подвергается там разложению, отмечается «зловонное дыхание». Это усугубляет течение эзофагита, способствует развитию периэзофагита, приводит к появлению изжоги, отрыжки, гиперсаливации. Периодически возникает регургитация. Из-за ограничения приема пищи происходит значительная потеря в массе тела.
|
|
|
Диагностика
Наличие рубцовой стриктуры подтверждается во время рентгеноконтрастного исследования пищевода и эзофагоскопии.
К рентгенологическому признаку сужения пищевода относятся:
· Сужение просвета пищевода тубулярной формы с отсутствием в этой области рельефа слизистой оболочки и перистальтики (симптом карандаша);
· Нахождение выше рубцовой стриктуры супрастенотического расширения конической или мешотчатой формы без изъеденности, зазубренности краев.
· Эзофагоскопия позволяет уточнить состояние зева, глотки, расположение входа в рубцовую стриктуру, степень супрастенотического расширения, характер воспаления, протяженность рубцовой стриктуры.
· Во время рентгенологического и эндоскопического исследований обязательно оценивается состояние желудка.
Лечение
Лечение больных с рубцовыми стриктурами пищевода может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение включает в себя бужирование, оперативное – различные варианты пластики пищевода.
Бужирование является основным методом лечения при рубцовой стриктуре. Оно выполняется с 7-й недели заболевания. Для бужирования используется набор специальных бужей различного диаметра: конической формы, с оливой на конце, полых рентгенконтрастных. Чаще применяются бужи конической формы №1-40, диаметр которых в сантиметрах равен частному от деления номера бужа на коэффициент 1/3.
|
|
|
Бужирование:
1) Вслепую через рот (слепое бужирование)
2) Под контролем эзофагоскопа
3) Полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику
4) По принципу «бужирование без конца»
5) Ретроградное.
· При бужировании пищевода вслепую через рот за 20-30 мин до начала процедуры назначается премедикация: подкожно 1 мл 0, 1% раствора атропина сульфата и 1 мл 1% раствора димедрола. Для расширения пищевода используются бужи, при этом диаметр последних определяется данными эзофагоскопии, а также рентгеноконтрастного исследования пищевода. Длительность нахождения бужа в пищеводе составляет не менее 15-30 мин. Во время одного сеанса проводят не более двух номеров бужа. Последующее бужирование начинают с бужа, которым закончилось предыдущее, или на один номер меньше. Недостатком данного способа является достаточно частое развитие перфорации пищевода.
· Бужирование под контролем эзофагоскопа показано при эксцентрично расположенной стриктуре, резком супрастенотическом расширении пищевода, его деформации, наличии карманов, т. е. в случаях, когда врач испытывает трудности во время проведения бужа. Однако при данной методике не всегда просто найти вход в суженный участок пищевода. Кроме того, тобус эзофагоскопа закрывается бужом, что препятствует контролю за моментом его введения в стриктуру. Отсюда возникает опасность перфорации стенки пищевода при неосторожных манипуляциях.
· Бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику осуществляется с помощью специального набора. В случае легкого прохождения бужа в пищевод проводится буж следующего номера.
· Бужирование пищевода по принципу «без конца» предполагает предварительное наложение гастростомы. Через 5-7 дней с момента операции больной заглатывает длинную капроновую (лавсановую) нить с металлической бусинкой нп конце и выпивает 0, 5-1, 0 д жидкости, при этом бусинка с нитью выходит наружу. Посредством привязывания к концам нити бужа и его тракции производится бужирование рубцовой стриктуры: ретро- и антеградно.
· В настоящее время к наиболее распространённым способам гастростомии относятся гастростомия по Штамму-Сенну-Кадеру, а также лапароскопическая гастростомия.
|
|
|
· Бужирование пищевода помимо перфорации может осложниться пищеводным кровотечением, острым эзофагитом, поэтому больные получают комплексное общее и местное лечение, направленное на профилактику эзофагита, кровотечений, образование нежного эластического рубца в зоне стриктуры. В этих целях проводят облучение пищевода, введение в его слизистую в зоне сужения лидазы и т. д.
· Помимо традиционных методов бужирования при рубцовом сужении пищевода находят применение вибрационный способ, а также эндоскопические вмешательства: баллонная пневмо (гидро) дилатация стриктуры, электрорассечение стриктуры, временное эндопротезирование пищевода.
· Электрорассечение используется в лечении больных ригидными рубцовыми стриктурами. Данный метод предполагает надсечение рубцового кольца в 3-4 радиальных направлениях с помощью игольчатого электрода или папиллотома.
В настоящее время для минимизации риска осложнений при необходимости бужирования стриктур пищевода следует руководствоваться принятому алгоритму:
Эффективная премедикация;
Отказ о слепого бужирования;
Использование за сеанс 2-3 номеров бужей;
Повторная манипуляция не ранее чем через 3-4 дня, начиная с номера последнего бужа;
Обязательный курс антибиотикопрофилактики, особенно на этапе разрыва стриктуры;
Проведение гипербарической оксигенации;
Поддерживающее бужирование максимальным бужом и баллонная дилатация в течение 2-3 недель с проведением парентерального курса лидазы;
Повторное бужирование через 2-3 месяца, полгода, год и далее при необходимости.
Хирургическое лечение при рубцовой стриктуре пищевода показано в следующих случаях:
1) Невозможность выполнения бужирования ввиду полной облитерации просвета пищевода;
2) Неудачные попытки проведения бужа через рубцовую стриктуру;
3) Протяженная одиночная и короткие множественные рубцовые стриктуры;
4) Множественный дивертикулез (псевдодивертикулез) пищевода;
|
|
|
5) Быстрый рецидив рубцовой стриктуры;
6) Повторная перфорация пищевода при бужировании;
7) Наличие пищеводно-бронхиальных свищей;
8) Малигнизация ожоговой стриктуры.
· Тонкокишечная пластина пищевода по Ру заключалась в том, что из начального отдела тонкой кишки формировался трансплантат, который проводился через подкожный тоннель до яремной вырезки. При этом отводящий конец кишки анастомозировался с желудком. Питание больного осуществлялось через зонд, проведенный в верхний конец трансплантата, в последующем выделялся шейный отдел пищевода, он пересекался и накладывался эзофагоэнтероанастомоз.
· П. А. Герцен (1907), усовершенствовав методику Ру, стал выполнять эту операцию в три этапа. На первом этапе мобилизированную тонкую кишку проводили не впередиободочно, а через брыжейку поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочную связку, что позволяло помещать трансплантат в подкожном тоннеле до середины шеи. На втором этапе пересекали в дистальном сегменте мобилизированную кишку и накладывали гастроэнтероанастомоз. Третий этап заключался в выделении шейного отдела пищевода, пересечении его и наложении эзофагоэнтероанастомоза
· При выполнении тонкокишечной пластики пищевода по С. С. Юдину (1941) больному накладывается гастростома и производится мобилизация тощей кишки (отступив 8-10 см от связки Трейтца) с пересечением ее и наложением энтероанастомоза «конец в бок». Мобилизированная кишка проводится впереди поперечной ободочной и располагается антеторакально в подкожном тоннеле. Через 6-15 дней накладывается анастомоз кишки с пищеводом конец в бок. При недостаточной длине трансплантата формируется эзофагогастростома и еюностома, которые в последующем соединяются посредством кожной трубки.
· Толстокишечная пластика пищевода применяется, если требуется создать трансплантат большой длины. При этом может быть использована правая или левая ее половина, располагать которую можно изо- и антиперистальтически.
· В последние десятилетия наибольшее распространение получил способ пластики пищевода изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка по А. Ф. Черноусову. Операция характеризуется сравнительно малой травматичностью, меньшим числом опасных осложнений, быстрым восстановлением приема пищи через рот, низкой летальностью. Вместе с тем желудок нельзя использовать для эзофагопластики при его ожоге, а также при наличии язвы двенадцатиперстной кишки.
|
|
|
