 |
Синдром бурхаве (спонтанный разрыв пищевода)
|
|
|
|
СИНДРОМ БУРХАВЕ (СПОНТАННЫЙ РАЗРЫВ ПИЩЕВОДА)
Спонтанный (самопроизвольный) разрыв ранее неизмененного пищевода.
Впервые данная патология была описана голландским врачом Германом Бурхаве (Herman Boerhaave), в 1724 голу.
90% повреждений приходится на нижнюю треть пищевода слева из-за анатомической слабости. Заболевание встречается значительно редко – 2-3% от всех случаев повреждения пищевода, чаще у мужчин старше 50 лет.
Дж. Дриден в 1788 году описал наиболее часто встречающийся продольный разрыв пищевода. Прижизненный диагноз этого синдрома впервые в 1858 году поставил В. Мейерс, а первый случай выздоровления пациента с синдромом Бурхаве был описан Н. Фринк практически столетие спустя (1974 год): пациент выжил благодаря дренированию плевральной полости.
Летальность при этом синдроме составляет: на догоспитальном этапе 75%, послеоперационная – 25-85% (зависит от времени с момента перфорации пищевода до выполнения операции и развития осложнений).
Этиология
Повышение внутрипищеводного давления, происходящее во время рвотных движений, рассматривается как один из основных этиологических факторов в развитии синдрома Бурхаве. Сопутствующими факторами являются переедание и алкоголизм, которые также играют немаловажную роль в развитии данной патологии.
Клиническая картина
Спонтанный разрыв всех слоев пищевода клинически характеризуется триадой Маклера:
· Рвота
· Подкожная эмфизема в шейно-грудной области
· Сильная боль в грудной клетке.
· В первые часы перфорации преобладает болевая симптоматика неопределенной локализации, иногда с явлениями «острого живота», позднее на первый план выступают признаки гнойной интоксикации, медиастинита, плеврита. При этом среди общих признаков доминируют бледность и цианоз кожных покровов, холодный пот, одышка вплоть до удушья, тахикардия, озноб, гипертермия.
|
|
|
· Принимая во внимание анатомические особенности, разрыв стенки пищевода, как правило, всегда наблюдается в нижней его трети над диафрагмой по левой боковой проекции, что приводит к сообщению просвета пищевода с левой плевральной полостью. Этим и объясняется характерное выявление именно левостороннего гидропневмоторакса при спонтанном разрыве пищевода.
· В некоторых случаях имеет место сочетание синдрома Бурхаве с синдромом Мэллори-Вейса, т. е. разрывом слизистой эзофагокардиального перехода. В подобных случаях во время рвоты отмечается внезапная резкая боль за грудиной или в ксифоидальной области, с иррадиацией в люмбальную область, левое плечо, а также сочетающаяся с рвотой с примесью крови, бледностью и слабостью пациента.
Диагностика
При подозрении на данную патологию целесообразно выполнить рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости на выявление свободного газа и жидкости, а также рентгенологическое исследование. Возможно уточняющее эндоскопическое исследование, а также методы компьютерной визуализации.
Лечение
Основным методом лечения при синдроме Бурхаве является оперативное вмешательство, задачами которого ушивание дефекта пищевода с герметизацией линии швов или резекция пищевода, обеспечение энтерального питания, «выключение» пищевода. Время от начала заболевания и выраженность интоксикации являются относительными факторами в определении объёма оперативного вмешательства, однако наилучшие результаты хирургического лечения достигаются при условии выполнения вмешательства в течение первых суток с момента разрыва.
|
|
|
Дефект, образовавшийся в месте разрыва пищевода, ушивается атравматической иглой, а в случае развившегося к этому моменту гнойного воспаления осуществляется дополнительное прикрытие шва пищевода дном желудка (фундопликация), прядью сальника, участком диафрагмы, бычьим перикардом, мышечным лоскутом или плеврой. Фундопликационная манжета не только способствует герметизации швов пищевода, но и предотвращает рефлюкс содержимого желудка и обеспечивает оптимальные условия для заживления дефекта стенки пищевода. Ушивание дефекта стенки пищевода с одномоментной фундопликацией и фундорафией является наилучшей органосохраняющей операцией при спонтанных разрывах пищевода. В медицинской литературе встречается описание случая успешного закрытия пищеводно-плеврального свища при синдроме Бурхаве с помощью зонда Блэкмора без последующего ушивания дефекта стенки пищевода, однако такие наблюдения единичны.
В случае наличия обширных разрывов (более 5 см), множественных дефектов пищевода, сочетания их с активным пищеводным кровотечением, а также при обнаружении некротических изменений пищеводных стенок, показана резекция его грудного отдела.
В послеоперационном периоде проводится активное дренирование средостения и плевральных полостей. С целью разгрузки пищевода и осуществления энтерального питания формируется гастростомия, через просвет которой проводится зонд в тонкую кишку для обеспечения энтерального питания.
|
|
|
