17.Частота поражения раком различных отделов прямой кишки. 

18. Опухоли билиопанкреатодуоденальной области.

Среди всех злокачественных новообразований внутренних органов опухоли желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы составляют особую группу. Их объединение обусловлено локализацией в одной анатомической зоне, однотипностью вызываемых ими функциональных и структурных изменений, а также схожестью патогенетических механизмов, клинических проявлений, осложнений и методов лечения.

В общей структуре онкологической патологии эти опухоли занимают невысокое место и составляют не более 4-6%. Поэтому многие врачи и тем более студенты, не знают особенностей их выявления и лечения.

Прогрессирующее ухудшение экологической обстановки, отсутствие системы рационального питания, увеличение бытовых вредностей, в том числе табакокурение и употребление алкоголя, способствуют неуклонному росту числа больных этой группы. Так, заболеваемость раком поджелудочной железы в Россия увеличивается в среднем на 1, 2% в год.

Наиболее распространенной и коварной в клиническом и тактическом отношении в этой группе является рак поджелудочной железы (РПЖ).

РПЖ занимает 11 место по уровню заболеваемости у мужчин и женщин, а в общей структуре злокачественных новообразований составляет от 1, 5 до 5, 4%. Интенсивный показатель заболеваемости в последние годы в РФ составляет около 9 на 100000 населения, достигая в некоторых регионах (г. Санкт-Петербург, Тверская обл. ) более 12.

РПЖ практически не встречается у лиц моложе 30 лет, с годами заболеваемость увеличивается, достигая максимума в старческом возрасте. По половым различиям разница в заболеваемости незначительная: у мужчин на долю этой опухоли в структуре онкологической заболеваемости приходится 3, 2% и у женщин 2, 8%.

Рак желчного пузыря (РЖП) занимает 5– 6 место в структуре злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, удельный вес от всех злокачественных опухолей не превышает 0, 6%.

РЖП болеют чаще женщины старше 40 лет, у которых чаще отмечается желчнокаменная болезнь.

Злокачественные опухоли внепеченочных желчных протоков и большого дуоденального соска встречаются редко, но чаще чем рак желчного пузыря. Составляют 7-8% от всех злокачественных опухолей периампулярной зоны и 1% от всех новообразований. Опухоль может локализоваться в любом отделе желчных протоков от ворот печени опухоль Клатскина 56, 3%, до терминального отдела общего желчного протока 43, 7.

Факторы риска и предрасполагающие заболевания.

Точные причины возникновения опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны до сих пор неизвестны. В настоящее время затруднительно выделить этиологический фактор у каждого больного, поэтому при поиске лиц с повышенным риском развития неопластического процесса учитываются те условия, которые чаще всего способствуют реализации онкогена. К ним относятся следующие параметры риска:

· наиболее доказан факт влияния курения на развитие РПЖ: риск развития рака у курящих в 2, 5 раза чаще. Основную ответственность несут нитрозамины, содержащиеся в табаке. Попадая в поджелудочную железу, они активируют специфические онкогены (K-ras) и вызывают мутацию гена p-53;

· однозначны суждения о роли пищевых продуктов в возникновении рака, в частности употребление животных белков и мяса, а такие содержание насыщенных и ненасыщенных жирных кислот;

o в споре о роли алкоголя в происхождении РПЖ есть компромиссные суждения: ответственность алкоголя за развитие хронического панкреатита, предрасполагающего к развитию рака;

o целая группа вредных химически и физических факторов повышают риск развития рака при длительном производственном и бытовом контакте;

o генетическая предрасположенность: наличие онкозаболеваний у родственников;

o паразитарная инвазия (описторхоз, клонорхоз), неспецифический язвенный колит.

Существует целый ряд фоновых и предопухолевых заболеваний при РПЖ:

· хронический панкреатит, особенно длительно протекающий, повышает риск развития рака в 2 раза, а при алкогольной природе панкреатита риск увеличивается в 15 раз;

o существует определенная связь с диабетом: среди заболевших РПЖ больных диабетом было 22%, а в контрольной группе - 8, З%. До сих пор не выяснена причинная связь: что является первичным диабет, или рак;

o гастрэктомия или резекция желудка, по данным некоторых авторов, в 3-5 раз повышает риск развития рака поджелудочной железы;

o кисты поджелудочной железы посттравматические или постпанкреатические, особенно с папиллярными разрастаниями;

o аденомы поджелудочной железы.

Для рака желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков предрасполагающими заболеваниям являются следующие:

· ведущим фактором в возникновении рака желчного пузыря и в некоторой степени рака внепеченочных протоков является длительно существующий холелитиаз. По-видимому, частая травматизация слизистой и хроническое воспаление являются пусковым механизмом в дисплазии эпителия;

o первичный склерозирующий холангит сочетается с опухолями протоков приблизительно у 14% больных;

o аденоматозные полипы, особенно диаметром более I см часто подвергаются малигнизации;

o хронический холецистит при осложнении тифопаратифозной инфекции может являться фоном для развития рака пузыря;

o определенное значение придается билиарному циррозу, врожденному фиброзу и поликистозу печени в возникновении опухоли Клатскина.

Опухоли поджелудочной железы возникают из эндокринной и экзокринной паренхимы железы: 95% имеют экзокринное происхождение, 5%- эндокринное. Самой частой (80%) является протоковая аденокарцинома, возможно перифокальное возникновение очагов. Для этого варианта опухоли типичным является периневральная инфильтрация и широкий потенциал метастазирования. В 60% случаев опухоль локализуется в головке, в 18% - в теле и в 21% — в хвосте поджелудочной железы.

К злокачественным опухолям из островков Лангенганса (эндокринные) относятся инсулома или инсулярная аденокарцинома, апудома, глюкогонома.

Согласно Международной гистологической классификации опухолей поджелудочной железы (ВОЗ, 1983) выделяются следующие их разновидности:

1Аденома (папиллярная аденома)

2. Плоскоклеточный рак

4. Ацинарно-клеточный рак

5. Низкодифференцированный рак.

II. Опухоли островков поджелудочной железы.

III. Неэпителиальные опухоли.

IV. Различные другие типы опухоли.

V. Неклассифицируемые опухоли.

VI. Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей.

VII. Метастатические опухоли.

VIII. Аномалии эпителия.

IX. Опухолеподобные процессы

А. Кистозные образования.

Б. Псевдолипоматозная гипертрофия.

Наиболее частыми гистологическими формами рака желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков является аденокарцинома и скирр.