 |
Методология неврологического диагноза.
|
|
|
|
Порядокразмещения элементов диагноза:1) основное заболевание, травма; 2) этиология заболевания; 3) морфологическая и патогенетическая характеристики процесса; 4) клинический синдром, осложнение основного заболевания; 5) топика процесса; 6) характер течения болезни; 7) стадия или период болезни; 8) степень компенсации; 9) сопутствующие болезни
Невралгия тройничного нерва
(тригеминальная невралгия, болезнь Фозергиля) — хроническое заболевание, проявляющееся приступами интенсивной, стреляющей боли в зонах иннервации тройничного нерва[2]. Международной Ассоциацией по изучению боли (IASP-International Assosiation for the Study of Pain[3]) тригеминальная невралгия определяется как синдром, характеризующийся внезапными, кратковременными, интенсивными, повторяющимися болями в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва, обычно с одной стороны лица[4]. Приступы нестерпимой боли вынуждают больных прекращать активную деятельность, отказываться от приема пищи, пренебрегать правилами личной гигиены, что приводит к моральной и физической депрессии.
Эпидемиология
Распространённость в популяции оценивается в 1 случай на 15 тысяч человек (может быть занижена из-за неверной диагностики). Чаще всего возникает у людей старше 50 лет, но может встречаться и у молодых при рассеянном склерозе. Чаще встречается у женщин[5][6].
Этиология и патогенез
Патогенез до конца не ясен. В настоящее время считают, что заболевание чаще всего возникает в результате сдавления тройничного нерва (в месте его выхода из моста) извилистыми, патологически изменёнными сосудами или, реже, опухолью[7]. Редко у больных с рассеянным склерозом образуется бляшка в области чувствительного ядра тройничного нерва, что приводит к невралгии.
|
|
|
Клиническая картина
Невралгия тройничного нерва характеризуется кратковременными (от нескольких секунд до 2 минут) приступами интенсивных, простреливающих болей. Они ограничены зоной иннервации обычно второй и/или третьей ветвей тройничного нерва (в 5 % случаев — в области первой ветви). Боль чаще односторонняя и никогда не переходит на другую сторону. Во время приступа больные «замирают», боясь шелохнуться и усилить боль, реже — растирают щёку. Часто боль вызывает спазм мышц лица поражённой стороны — болевой тик (франц. tic douloureux). В межприступный период боль отсутствует[5].
Приступы возникают спонтанно или при разговоре, жевании, умывании, бритье. Триггерные (запускающие приступ) зоны обычно расположены в области носогубного треугольника.
Пациент может жаловаться на боль в районе ушей, глаз, губ, носа, кожи головы, лба, щек, в зубах, и/или челюстях, а некоторые пациенты испытывают боль в левом указательном пальце. Локализация боли как правило обусловлена индивидуальными особенностями расположения тройничного нерва.
Лечение
Для лечения применяют противоэпилептические средства. Препарат выбора — карбамазепин, который высокоэффективен, но возможно развитие побочных эффектов (сонливость, головокружение, атаксия, диплопия, изменения со стороны крови и другие). Доза подбирается индивидуально в пределах 400—1200 мг/сут. При достижении терапевтического эффекта (прекращение болевых приступов) дозу снижают до минимальной, при которой эффект сохраняется и эту дозу применяют длительное время (поддерживающая терапия). Возможно назначение окскарбазепина, синтезированного на основе карбамазепина и реже вызывающего побочные эффекты[5][7].
Допустимо также применение баклофена, ламотриджина. В неконтролируемых исследованиях показана эффективность фенитоина, габапентина, клоназепама и препаратывальпроата натрия[8].
|
|
|
При неэффективности медикаментозной терапии применяют внутрикостные блокады, в крайних случаях хирургические методы лечения (микроваскулярная декомпрессия).
Нейропатия локтевого нерва
Нейропатия локтевого нерва — поражение локтевого нерва, сопровождающееся нарушением функции, а так же снижением или потерей чувствительности кисти.
Все причины, вызывающие защемление нерва в локтевом суставе можно разделить на две большие группы:
1. Посттравматическая нейропатия развивается при растяжении, надрыве или разрыве локтевого нерва при:
o подвывихе локтевого сустава;
o боковом вывихе локтя;
o вывихе локтевого сустава кпереди с переломом локтевого отростка.
2. Компрессионная нейропатия: сдавливание нервного ствола в узких каналах — кубитальном в области локтевого сустава и канале Гийона на кисти в результате отека, воспаления или изменения костных или соединительно-тканных структур канала при:
o ревматоидном артрите;
o деформирующем артрозе, хондромаляции, хондроматозе;
o деформации костей или соединительно-тканной стенки канала в области зажившего перелома;
o опухоли;
o утолщении оболочек сухожилий и синовиальных кистах при теносиновиите;
o в канале Гийона нерв может сдавливаться мышцей, отводящей мизинец.
Вторичный неврит локтевого нерва может быть спровоцирован манипуляциями в области локтевого сустава при вправлении вывиха или совмещении отломков кости при переломе, а так же пассивным растяжением нерва при скелетном вытяжении.
Поздний неврит развивается при повторных травмах локтя в месте прохождения нерва.
Симптомы нейропатии локтевого нерва
При полном повреждении локтевого нерва имеется потеря чувствительности кожи всего мизинца и половины безымянного пальца, а так же паралич (нарушение функции) мышц сгибателей и приводящих мышц большого пальца.
Паралич межкостных мышц, которые в норме сгибают пальцы в пястно-фаланговых сочленениях (в месте перехода ладоней в пальцы) и одновременно разгибают межфаланговые сочленения, вызывают типичную картину «когтевидных пальцев».
При неполном повреждении отмечается:
· слабость мышц кисти;
|
|
|
· уменьшение объема мышц в области первого межпальцевого промежутка (между большим пальцем и указательным);
· чувство покалывания на внутренней стороне ладони;
· онемение и потеря чувствительности в области мизинца и прилегающей к нему поверхности безымянного пальца;
· боли по ходу локтевого нерва.
Диагностика
При осмотре больного с подозрением на повреждение локтевого нерва проводят тесты Фромана:
1. Больного просят положить большие пальцы на крышку стола рядом друг с другом так, как будто он старается зажать крышку стола между большим и указательным пальцем. Даже небольшая степень нарушения двигательной порции локтевого нерва тут же становится заметной: пациент не может держать большой палей на больной стороне ровно, разогнув его в межфаланговом суставе, положив обе фаланги плоско на поверхность стола.
2. Пациенту предлагают захватить лист бумаги или картона между боковыми поверхностями больших пальцев так, чтобы пальцы оставались выпрямленными. На больной стороне палец окажется согнутым в межфаланговом суставе.
Симптом Тиннеля (усиление симптомов при поколачивании по области прохождения кубитального канала) позволяет подтвердить защемление нерва в локтевом суставе.
Нарушение чувствительности выявляют прикосновением или легкими уколами кожи различных участков кистей с обеих сторон. На больной руке чувствительность, как правило, снижена или отсутствует.
Ренгенологическое исследование, МРТ проводят с целью выявить костные дефекты, которые могут быть причинами сдавления нерва в области локтя или кисти.
УЗИ позволяет визуализировать (увидеть) структурные изменения нервного ствола в области входа в пережимающий его канал.
Электромиография позволяет выявить нарушение проведения импульса ниже области повреждения нерва.
|
|
|
