 |
Ультразвуковое исследование
|
|
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Новосибирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)
|
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
Практическое занятие №
Тема: Пособия и родоразрешающие операции при ведении родов в тазовом предлежании.
Дисциплина акушерство и гинекология
Направление подготовки 31.05.01 Лечебное дело
Профиль подготовки 31.05.01 Лечебное дело
Квалификация (степень) "Врач – лечебник (врач-терапевт участковый)"
Форма обучения очная
Курс 6
Семестр 11
Регистрационный №______
Экземпляр №______
Термины и определения
Тазовое предлежание - предлежание, при котором ягодицы и/или ножки/ножка плода являются предлежащей частью. Самопроизвольные роды в тазовом предлежании неосложненные -это роды одним плодом в тазовом предлежании, которые начались спонтанно, прошли без осложнений, при которых ребенок родился в тазовом предлежании. После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.
Классификация тазовых предлежаний плода :
|
|
|
1. Ягодичные предлежания:
• Чистое ягодичное предлежание (неполное) (встречается в 63,2-68% случаев) - ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных; предлежат только ягодицы плода.
• Смешанное ягодичное предлежание (полное) (встречается
в 20,6-23,4% случаев) - ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах;
предлежат стопы и ягодицы.
2. Ножное предлежание (встречается в 11,4-13,4%случаев):
• Неполное ножное предлежание - предлежат ягодицы и одна из ножек (стоп) плода. При этом одна ножка разогнута в тазобедренном и коленном суставе.
• Полное ножное предлежание - предлежат обе ножки (стопы) плода,
при этом обе ножки разогнуты в тазобедренных суставах.
4• Коленное предлежание - предлежат колени (одно или оба) плода
(редкая разновидность ножного предлежания).
В родах возможен переход одного вида тазового предлежания в другой.
Позиция плода при ТП определяется традиционно -по отношению спинки
плода к левому (I) или правому (II) рёбрам матки, а вид -по отношению спинки к передней/задней стенке матки (соответственно передний или задний).
Шифр по МКБ-10
032.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления
медицинской помощи матери.
080.1 Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании.
080.8 Другие самопроизвольные одноплодные роды (в данном протоколе
данный код МКБ подразумевает и иные роды в тазовом предлежании (помимо
родов в чисто ягодичном предлежании): полное/неполное ножное предлежание, смешанное ягодичное предлежание и т.д.).
Эпидемиология
Частота тазового предлежания (ТП) плода при доношенной беременности
составляет 3-5%. Чем меньше срок, тем выше частота ТП. Так, при сроке беременности менее 28 недель и массе плода менее < 1000 г, частота ТП достигает 35%, в то время как в сроке 34-36 недель при массе плода
2000-2499 г, она не превышает 8%, снижаясь к сроку родов до 3-5%.
|
|
|
Поэтому клинически важна диагностика в сроке 36 недель.
Наружный поворот плода на головку Показано, что наружный поворот плода на головку значительно снижает частоту родов в ТП и частоту кесарева сечения, но не влияет на перинатальную заболеваемость и смертность.
Наружный поворот может быть осуществлен только в условиях, где имеется возможность выполнить экстренное кесарево сечение. Согласно мета-анализу ОгооЩсЬокеп К. (2008), риск антенатальной смерти при наружном
повороте плода на головку составляет 1 на 5000 процедур, риск серьезных
осложнений -6,1%. Потребность в экстренном кесаревом сечении колеблется
от 0,35% до 0,5%.
Протокол рекомендует наружный поворот не ранее 34 недель гестации.
Наиболее оптимальным сроком для наружного поворота при тазовом предлежании является срок 36 недель для первородящих и срок после 37 недель - для повторнородящих (Уровень доказательности В-2Ъ). Большие многоцентровые рандомизированные исследования показали, что наружный поворот плода на головку в более ранних сроках (в 34-35 недель гестации) по сравнению с 37 неделями и более, увеличивает вероятность родов в головном предлежании с 41,1% до 49,1% и почти не влияет на частоту кесарева сечения (52% и 56%) и преждевременных родов (6,5% по сравнению с 4,4%)], а также не имеет различий в оценке новорожденных по шкале Апгар и не влияет на перинатальную смертность.
Этиология ТП
1. Сужение таза, аномальная форма таза.
2. Пороки развития матки (двурогая, седловидная, с перегородкой).
3. Чрезмерная или ограниченная подвижность плода (первобеременные,
многорожавшие).
4. Многоводие или маловодие.
5.Многоплодная беременность.
6. Новообразования внутренних половых органов (миоматозные узлы, опухоли придатков).
7. Патология плацентации (полное или неполное предлежание плаценты).
8. Пороки развития матки.
9. ВПР плода (анэнцефалия, гидроцефалия).
10. Короткая пуповина.
11. Синдром задержки роста плода.
Методы диагностики
• Наружное акушерское исследование.
• Влагалищное исследование.
• УЗИ.
• МРТ, КТ (не является рутинной процедурой).
• Рентгенопельвиометрия (не является рутинной процедурой)
Признаки тазовых предлежаний при наружном и влагалищном исследованиях:
|
|
|
• высокое стояние дна матки, так как тазовый конец плода высоко
расположен над входом в таз;
• головка плода (округлое плотное баллотирующее образование)
расположена в дне матки, а ягодицы (крупная, неправильной формы,
не баллотирующая предлежащая часть) - над входом в таз, что определяют
при пальпации живота беременной;
• сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше.
Во время родов данные влагалищного исследования:
• при ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно
прощупать щель между ягодицами, крестец, половые органы плода;
• при чистом ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб;
• при смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами
прощупывают стопу, по локализации крестца уточняют позицию и вид;
• при ножных предлежаниях определяется ножка или ножки плода.
Ультразвуковое исследование
УЗИ при тазовом предлежании наиболее информативно и должно включать
определение следующих параметров:
Рентгенопельвиометрия не улучшает исходы, магнитнорезонансная пельвиометрия
снижает частоту неотложных кесаревых сечений, КТ пельвиометрия улучшает
перинатальные исходы. Тем не менее, нет необходимости в проведении рутинной
радиологической пельвиометрии (уровень доказательности В)
7•вид тазового предлежания плода (полное, неполное);
•подсчет предполагаемой массы плода;
•количество вод (амниотический индекс);
•локализация плаценты;
•описание пуповины (расположение, обвитие вокруг шеи плода);
•аномалии развития плода;
• определение степени разгибания головки плода (согнута, разогнута,
нейтральное положение) и запрокидывания ручек;
• допплерометрия магистральных сосудов плода.
|
|
|
