 |
Ведение беременности при тазовом предлежании плода
|
|
|
|
Клинически важно подтверждение тазового предлежания в 36 недель.
Однако около 8% плодов совершают самопроизвольный поворот на головку
и после 36 недель. При подтверждении тазового предлежания в 36 недель
необходимо:
• Провести консультирование в консультативно-диагностическом отделении
перинатального центра.
• При отсутствии противопоказаний пациентке должен быть предложен
наружный акушерский поворот.
• Следует ознакомить пациентку с рисками, связанными с родами
в тазовом предлежании, и медицинскими вмешательствами, позволяющими
снизить этот риск, о методах родоразрешения и их рисках в плане материнской
заболеваемости, о потенциальных учреждениях родовспоможения, на базе
которых возможно родоразрешение пациенток с тазовым предлежанием плода
(не ниже второго уровня.
Женщина должна быть проинформирована:
• Плановое кесарево сечение ведет к небольшому уменьшению
перинатальной смертности в сравнении с плановыми родами в тазовом
предлежании. Любое решение о проведении кесарева сечения должно быть
рассмотрено с позиций возможных побочных последствий операции.
Угол измеряется между позвоночником и затылочной костью головки плода: головка согнута (угол больше 110°), головка слабо разогнута («поза военного») - I степень разгибания (угол от 100 до 110°), головка умеренно разогнута - II степень разгибания (угол от 90 до 100°), чрезмерное разгибание головки («смотрит на звезды») - III степень разгибания (угол меньше 90°).
• Уменьшение риска перинатальной смертности обусловлено тремя
факторами: исключением риска мертворождения после 39 недель беременности,
исключением рисков, обусловленных процессом родов; исключением рисков,
|
|
|
обусловленных вагинальными родами в тазовом предлежании.
• Риск перинатальной смертности при вагинальных родах в тазовом
предлежании составляет около 2/1000 родов, при кесаревом сечении
после 39 недель беременности 0,5/1000 родов. При родах в головном предлежании
1 /1000.
• Вагинальные роды в тазовом предлежании увеличивают риск низкой
оценки по шкале Апгар и серьезных осложнений в раннем неонатальном периоде,
но нет указаний на увеличение частоты осложнений в отдаленном периоде.
• Плановое кесарево сечение в доношенном сроке при тазовом предлежании
сопровождается незначительным увеличением частоты ближайших осложнений
для матери по сравнению с плановыми вагинальными родами.
• Осложнения для матери наименьшие при удачно завершившихся
вагинальных родах, плановое кесарево сечение увеличивает риск,
но наибольший риск имеется при экстренном кесаревом сечении, которое
требуется примерно у 40% женщин с плановыми вагинальными родами.
• Кесарево сечение увеличивает риск осложнений при будущих
беременностях, включая риски попытки родов через естественные родовые пути,
повышенный риск осложнений повторной операции кесарева сечения
и риски нарушения прикрепления плаценты.
• Женщине должна быть дана индивидуализированная оценка последующих
рисков кесарева сечения, основанная на индивидуальном профиле
и репродуктивном прогнозе, и соответствующая консультация.
Неэффективно (уровень доказательности 1А) [22]:
• Постуральная гимнастика для уменьшения частоты тазового предлежания
к моменту родов (уровень доказательности I) [4, 17, 22, 42].
• Нет признанных эффективных методик для поворота плода на головку
Наружный поворот плода на головку
В ряде стран для устранения тазового предлежания плода широко применяется наружный поворот на головку [3, 4, 16, 18], эффективность которого крайне вариабельна и колеблется от 30 до 80% [4]. В среднем частота успешных
|
|
|
попыток достигает 40% у первородящих и 60% - у повторнородящих.
При успешном наружном повороте плода на головку спонтанная реверсия может
достигать 5% (уровень доказательности 1А).
Настоящий протокол рекомендует проводить наружный поворот плода
на головку только подготовленными специалистами ввиду серьезности
его осложнений (отслойка плаценты; дистресс-синдром плода; фето-материнская
трансфузия (резус-иммунизация) и т.д.
• Женщинам с тазовым предлежанием в сроке 36 недель следует предложить наружный поворот плода на головку при отсутствии противопоказаний. Они должны быть предупреждены о его рисках, преимуществах и последствиях для способа родоразрешения (уровень доказательности А)
• Пациентки, которые имеют тазовое предлежание после неудачной
попытки наружного поворота плода на головку или отказались от этой
манипуляции, должны быть проконсультированы о рисках и преимуществах
плановых вагинальных родов в тазовом предлежании по сравнению
с планируемым кесаревым сечением (СРР).
• При сохранении тазового предлежания плода к моменту родов беременной
должна быть повторно предоставлена информация о возможных способах
родоразрешения, о преимуществах и рисках, связанных с каждым
из них.
• В результате консультирования должно быть получено письменное
информированное добровольное согласие на выбранный метод родоразрешения.
Родоразрешение осуществляется только в стационарах не ниже второй
группы. При отсутствии спонтанного поворота плода на головку необходимо
обследование и коллегиальный выбор тактики ведения родов в условиях
информированного добровольного согласия пациентки на избранный метод
родоразрешения.
|
|
|
