 |
Наружный поворот плода на головку
|
|
|
|
Цель-перевод тазового предлежания плода в головное.
1)Модель пациента: первородящая женщина (от 36 недель и более)
или повторнородящая (от 37 недель и более) с одноплодной неосложненной
беременностью и неполным тазовым предлежанием плода до начала родов
при отсутствии противопоказаний для выполнения наружного поворота
и давшая письменное информированное добровольное согласие.
Штат: врач акушер-гинеколог, владеющий техникой наружного поворота
плода на головку и операцией кесарево сечение, акушерка, врач УЗИ,
анестезиологическая служба.
Место проведения: акушерский стационар 2-3-ей группы
с возможностью выполнения экстренного кесарева сечения (уровень
доказательность 1А).
Оснащение:
• Токолиз с использованием бета-адреномиметиков. Использование
бета-адреномиметиков увеличивает число успешных попыток (уровень
доказательности I) [22]. Однако нет необходимости в рутинном использовании
бета-адреномиметиков (особенно у повторнородящих).
• Фетальный кардиомонитор.
• Аппарат УЗИ.
• Готовность к экстренному кесареву сечению.
• Для резус-отрицательных беременных - наличие лабораторной базы
для определения резус-антител в крови и наличие анти-резус иммуноглобулина.
Документация
• Обменная карта беременной.
• Информация для пациентки и протокол информированного добровольного
согласия.
• Протокол и алгоритмы наружного акушерского поворота и УЗИ.
• Лист регистрации порядка выполнения процедуры и наблюдения
за пациенткой.
• Ленты-записи КТГ.
Условия для наружного акушерского поворота
• Срок гестации не менее 36 недель.
• Отсутствие противопоказаний к родоразрешению через естественные
|
|
|
родовые пути.
• Удовлетворительное состояние плода (кардиотокография - нестрессовый
тест, допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины
и средней мозговой артерии плода, маточных артериях.
• Адекватное количество амниотической жидкости.
• Возможность экстренного абдоминального оперативного родоразрешения.
Абсолютные противопоказания к проведению наружного акушерского
поворота:
• Планируемое оперативное родоразрешение путем кесарева сечения
по другим показаниям (предлежание плаценты, анатомическое сужение таза,
тяжёлая экстрагенитальная патология и т.д.).
• Кровотечения второй половины беременности или последние 7 дней.
• Противопоказания к приему бета-адреномиметиков (тиреотоксикоз,
аритмия, болезни сердца, при которых использование препаратов этой группы
противопоказано).
• Патологическая/пограничная КТГ, нарушение кровотока в системе мать-
плацента-плода по данным допплерометрического исследования.
• Маловесный к сроку гестации с аномальными показателями
допплерометрии.
• Аномалии матки, опухоли матки или ее придатков, препятствующие повороту.
• Многоплодие (кроме поворота второго плода).
• Рубец на матке.
• Грубые пороки развития плода, мертвый плод.
• Разгибание головки плода.
• Обвитие пуповины вокруг шеи плода.
• Тяжелая преэклампсия или высокая артериальная гипертензия.
• Разрыв плодных оболочек.
Относительные противопоказания:
• Синдром задержки роста плода с патологическими параметрами
допплерометрии.
• Преэклампсия с протеинурией или значительная артериальная гипертензия.
• Маловодие, многоводие.
• Неустойчивое положение плода.
Возможные осложнения при проведении акушерского поворота
• Преждевременная отслойка плаценты.
• Преждевременные роды.
• Дородовое излитие околоплодных вод.
• Разрыв матки.
|
|
|
• Фето-материнская трансфузия (резус-иммунизация).
• Эмболия околоплодными водами.
• Преходящая брадикардия плода.
• Дистресс плода.
Предикторы успешного наружного акушерского поворота:
• Многорожавшие.
• Абдоминальная пальпация головки.
• Низкий индекс массы тела матери.
• Расположение плаценты на задней стенке.
• Чисто ягодичное предлежание.
• Амниотический индекс более 10 см.
Порядок выполнения
NВ! Осуществлять постоянный вербальный контактс пациенткой.
1. Подтвердить тазовое предлежание и местоположение пуповины
относительно шеи плода по УЗИ. Наличие пуповины рядом с шеей не является
противопоказанием. УЗИ должно быть выполнено не позже, чем за 24 часа
до процедуры.
2. Получить письменное информированное добровольное согласие пациентки.
3. Оценить и записать исходные данные матери: пульс, дыхание и АД.
4. Выполнить КТГ в течение 20 минут.
5. Антациды: ранитидин 150 мг перорально, однако, нет необходимости
рутинного выполнения данной процедуры.
6. Использование токолитиков (повышает вероятность успешного поворота)
(уровень доказательности А): 10 мкг (1 ампула
по 2 мл) гексопреналина сульфата развести в 10 мл изотонического раствора
и ввести болюсно в течение 5-10 минут [24], с последующим 10-минутным контролем пульса, АД матери и ЧСС плода (КТГ). При увеличении ЧСС у матери более 140 уд/мин инфузию гексоприналина следует прекратить.
7. Через 30 минут после токолиза (или когда пульс матери станет > 100 уд/мин) выполнить наружный поворот плода:
8. Оснований использовать рутинно острый токолиз нет, особенно у повторнородящих.
Условия: опорожнить мочевой пузырь, положение женщины на боку, под
углом 10-15 градусов (для профилактики синдрома нижней полой вены).
Можно успешно выполнить поворот и на спине, главное, чтобы женщине было
удобно лежать и не развивался синдром сдавления нижней полой вены.
Техника:
-движения должны быть постоянными и длительными;
-пациентку просят во время процедуры расслабиться и глубоко дышать;
- процедура может сопровождаться дискомфортом, но не должна вызывать
резких болезненных ощущений. Выраженная болезненность может быть
причиной для остановки процедуры;
- периодически (не менее 2 раз за 5 минут) контролировать сердцебиение
|
|
|
плода - при появлении брадикардии процедуру следует немедленно остановить;
- если ЧСС плода возвращается к норме, то процедуру продолжают.
Если нормальный ритм не восстанавливается - вернуть плод в исходное положение, а пациентку перевести в операционную для немедленного родоразрешения путем КС;
• продолжительность процедуры не должна быть более 5 минут;
• после неудачной попытки поворота: прекратить процедуру и запланировать элективное кесарево сечение.
Возможные осложнения при проведении наружного акушерского поворота плода:
• Преходящая брадикардия плода.
• Дистресс плода.
• Отслойка плаценты.
•Фето-материнская трансфузия.
• Дородовое излитие околоплодных вод.
Наблюдение после завершения процедуры:
• Выполнить УЗИ: оценить, успешен ли поворот и расположение пуповины.
• КТГ в течение 30-40 минут.
• В течение 30 минут контролировать у матери пульс, АД, болевые
ощущения, вагинальные выделения (сразу после окончания процедуры,
затем через 15 минут).
• Если женщина резус-отрицательная, не имеет КШ-антител и ей ранее не
проводилась профилактика резус-сенсибилизизации, следует профилактически
ввести антирезусный иммуноглобулин 625 МЕ.
• Можно отпустить женщину домой через 1 час после процедуры при условии:
- результаты наблюдения за матерью нормальные;
- нормальный реактивный тип КТГ;
- нет признаков начавшихся родов, аномальных вагинальных выделений
или болей в животе.
Женщине следует рекомендовать срочно обратиться
за медицинской помощью, если возникнут любые из этих нарушений
или нарушения двигательной активности плода.
Абдоминальные роды
Показания к выполнению планового кесарева сечения:
• экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг;
• выраженное нарушение жирового обмена – ожирение (ИМТ > 35 кг/м2;
• бесплодие (решается индивидуально);
• пороки развития внутренних половых органов матери;
• сужение размеров таза [];
• рубец на матке;
• предполагаемая масса плода менее 2500 г или более 3600 г;
|
|
|
• разгибание головки III степени по данным УЗИ и/или запрокидывание ручек плода
• ножное предлежание плода у первородящих;
• при многоплодии: любой вид тазового предлежания первого плода при двойне
• отказ женщины от родов через естественные родовые пути.
Алгоритм действий при планировании КС
• Для родоразрешения методом кесарева сечения назначается обследование
в объеме, соответствующем плановой операции.
• Рекомендуемый срок родоразрешения оперативным путем не ранее
39 недель гестации. Если у пациентки с запланированным оперативным
родоразрешением роды начнутся раньше запланированного срока, следует
выполнить экстренное кесарево сечение, по возможности, с применением УЗИ,
подтверждающим тазовое предлежание плода.
• Перед операцией необходимо проинформировать женщину о необходимости кесарева сечения и возможных рисках для неё и плода.
• При плановой госпитализации для подтверждения тазового предлежания
необходимо выполнить УЗИ непосредственно перед родоразрешением. Женщина
должна быть проинформирована, что в случае обнаружения головного
предлежания и отсутствия других показаний для кесарева сечения (кроме
тазового предлежания), операция будет отменена, и ей могут предложить
вернуться домой и ожидать спонтанного наступления родов.
• При отсутствии дополнительных показаний со стороны матери и/или
плода беременная с тазовым предлежанием поступает на оперативное
родоразрешение накануне или в день назначенной даты операции и проходит
подготовку в соответствии с протоколом «Кесарево сечение».
Женщина должна быть заранее проконсультирована врачом-анестезиологом
для выбора метода анестезии.
Операция кесарева сечения проводится по обычной методике. Хирургом
должен быть назначен врач, имеющий опыт выполнения подобных операций
|
|
|
