 |
Роды через естественные родовые пути
|
|
|
|
Роды через естественные родовые пути должен вести только врач,
имеющий опыт ведения родов в тазовом предлежании плода
и способный оказать пособия при их осложнениях.
Вагинальные роды в тазовом предлежании должны проводиться в учреждении не ниже второй группы с готовностью к экстренному кесареву сечению.
Влагалищные роды в ТП в учреждении 1 группы возможны только
в экстренной ситуации, например:
• Быстрые роды, когда нет времени для перевода женщины или кесарева
сечения.
Условия для родов в тазовом предлежании через естественные родовые пути:
• отсутствие сужения таза и других причин, препятствующих
неосложненным родам, как в головном, так и тазовом предлежании;
• отсутствие синдрома задержки роста плода, гипоксии плода;
• предполагаемая масса плода не менее 2500 и не более 3600 г.;
• предлежание ягодичное (полное или неполное);
• отсутствует разгибание головки и/или запрокидывание ручек;
• нет в анамнезе кесарева сечения.
Неблагоприятные факторы для влагалищных родов
Сам по себе диагноз тазовое предлежание не является противопоказанием к
вагинальным родам (уровень доказательности С) [. Однако неблагоприятными
факторами при влагалищном родоразрешении являются:
• Наличие общих (не связанных с тазовым предлежанием) противопоказаний для вагинальных родов (например, субкомпенсированное/декомпенсированное состояние плода).
• Отсутствие специалиста, имеющего опыт принятия родов в тазовом предлежании.
• Полное (неполное) предлежание плаценты, предлежание пуповины (С-4).
• Ножное предлежание (за исключением, если женщина поступила во 2 периоде родов с адекватной родовой деятельностью) (уровень доказательности IV).
|
|
|
• Разгибание головки плода и/или запрокидывание ручек, подтвержденное
УЗИ (0-5).
• Предполагаемый вес плода: < 2000-2500 г (В-2Ъ) или > 3600-3800 г
(в зависимости от роста и размеров таза женщины) (В-2Ъ) [1, 2, 4].
• Особенности строения плода, которые могут вызвать механические трудности.
• Ожирение (ИМТ > 35 кг/м2).
• Отказ беременной от родов через естественные родовые пути.
Основные принципы ведения вагинальных родов
Нормальные роды в тазовом (чисто ягодичном или смешанном) предлежании
предполагают:
1) постоянное мониторирование состояния плода;
2) максимальное сохранение плодного пузыря;
3) нормальный характер родовой деятельности и скорость раскрытия шейки
матки;
4) активное участие роженицы во втором периоде родов;
5) оказание акушерского пособия;
6) оказания классического ручного пособия;
7) ведение третьего периода родов и послеродового периода.
При вагинальных родах не рекомендованы:
1) инвазивный фетальный мониторинг;
2) рутинная эпидуральная анальгезия;
3) индукция родов проводится в исключительных случаях по коллегиальному решению специалистов (В-ЗЬ);
4) активное «растуживание» женщины до того, как предлежащая часть
не опуститься на тазовое дно.
При поступлении пациентки:
• По возможности необходимо с помощью УЗИ оценить положение и вес
плода, расположение ножек, состояние головки (есть ли разгибание)
и шеи (есть обвитие пуповиной), исключить запрокидывание ручек.
• Планируемые вагинальные роды в ТП следует проводить в стационаре, где в случае необходимости экстренное кесарево сечение должно быть выполнено в течение ближайших 30 минут (уровень доказательности 1-В)
• У женщин с незапланированными вагинальными родами в ТП тактика их
ведения зависит от периода родов, наличия или отсутствия факторов риска
развития осложнений, подтвержденных соответствующими клиническими
|
|
|
исследованиями и наличия письменного информированного добровольного
согласия пациентки на роды рег ….. (уровень доказательности рекомендаций С).
• Родильницам в конце первого/начале второго периода родов или в активном втором периоде родов не должно настойчиво предлагаться кесарево сечение.
• Все родильные отделения должны обеспечить квалифицированную помощь при вагинальных родах в ТП и иметь разработанные протоколы ведения таких родов.
I период
Первый период родов ведется по протоколу нормальных родов.
• С началом самопроизвольных родов желательно провести контрольное УЗИ (см. выше).
• Положение пациентки в родах - постельный режим на боку, а после излития околоплодных вод (при не прижатом тазовом конце) – строгий постельный режим с постоянным мониторированием (уровень доказательности С)
• Удовлетворительный прогресс родов: I период - раскрытие шейки матки
в среднем не менее 1 см/час. Ведение партограммы обязательно.
• В родах показан непрерывный кардиомониторный контроль состояния
плода (уровень доказательности С) и (уровень доказательности 1А).
ЧСС плода менее 100 и более 180 уд/мин при родах в тазовом предлежании
является показанием к кесареву сечению. При выявлении начальных признаков
гипоксии плода также целесообразно рассмотреть вопрос об оперативном абдоминальном родоразрешении.
• Не рекомендуется забор крови из ягодиц плода во время родов (уровень доказательности С).
• Влагалищное исследование проводится строго по показаниям.
• В отличии от родов в затылочном предлежании при родах в тазовом
предлежании кесарево сечение должно быть выполнено на любом этапе при
отсутствии прогресса (уровень доказательности С, уровень доказательности
II-1А) и отсутствии условий для экстракции плода за тазовый конец, а также
начальных признаках гипоксии плода.
• Амниотомия должна проводиться по строгим клиническим показаниям,
так как повышает риск выпадения и сдавления пуповины (уровень доказательности 2-). Необходимости в проведении рутинной амниотомии при родах в тазовом предлежании нет (уровень доказательности С).
• Мониторинг сократительной деятельности матки при излитии околоплодных вод, перед- и после обезболивания обязателен. Влагалищный осмотр после отхождения околоплодных вод обязателен.
|
|
|
Слабость родовой деятельности, осложнения со стороны плода и/или матери -показание к КС.
• Родостимуляция не рекомендуется. Введение окситоцина допускается только при редких схватках (менее 4 за 10 минут) на фоне эпидуральной анальгезии (уровень доказательности рекомендаций С). При излившихся околоплодных водах при ТП использование окситоцина показано для профилактики слабости родовых сил в активную фазу родов.
• В родах не должна рутинно использоваться перидуральная анестезия
(Уровень доказательности С). По возможности её следует максимально избегать, поскольку она снижает рефлекторный ответ тазового дна, играющий важную роль в сохранении нормального биомеханизма родов при ТП Предпочтение следует отдать медикаментозному виду анестезии.
• В родах при тазовом предлежании оказание пособия при рождении ягодиц
обязательно.
• Присутствие анестезиолога и неонатолога во втором периоде родов обязательно.
II период родов
• Во втором периоде родов опускание ягодиц на тазовое дно должно
происходить пассивно без активных потуг роженицы (уровень доказательности С)
[2, 4, 15]. Если отмечена остановка опускания предлежащей части плода
в следствии диспропорции размеров плода и таза матери, целесообразно обсудить
показания к кесареву сечению (уровень доказательности С)
• Если ягодицы пассивно не опустились на тазовое дно в течение 2 часов второго периода родов, рекомендовано выполнить кесарево сечение (уровень доказательности 2-).
• Продолжительность латентной стадии II периода родов (без активных потуг) -не > 90 мин. Продолжительность активных потуг -не > 60 мин (А-1а) [2, 4, 16, 43].
• Мониторинг КТГ продолжается непрерывно (А-1а).
• Нет необходимости в рутинной эпизиотомии. Эпизиотомия может быть
проведена, если это необходимо для оказания помощи в родах (С-4).
В клинических рекомендациях (протоколах) всех профессиональных
медицинских сообществ нет данных о введении атропина сульфата с целью
предупреждения спазма шейки матки во время рождения головки.
|
|
|
