 |
Тазовое предлежание при преждевременных родах.
|
|
|
|
В настоящее время ведется много дебатов относительно способа
родоразрешения при тазовом предлежании в сроки менее 34 недель беременности.
В каждом конкретном случае решение должно приниматься коллегиально
Женщину необходимо проинформировать о том, что:
• Кесарево сечение при преждевременных родах с тазовым предлежанием
плода не является обязательным. Способ родоразрешения должен быть выбран
в зависимости от периода родов, варианта тазового предлежания, состояния плода
24и наличия врача, имеющего навыки ведения вагинальных родов в ягодичном
предлежании (уровень доказательности С)
• Не рекомендуется кесарево сечение при тазовом предлежании
на сроках 22-25+6 недель беременности (уровень доказательности С)
• В сроке 26-29+б нед. предпочтительно кесарево сечение (уровень доказательности IV)
• Кесарево сечение при преждевременных родах рекомендуется, если помимо тазового предлежания есть показания со стороны матери и/или плода (ОРР).
• До 25% всех преждевременных родов обусловлены осложнениями
беременности, такими как преэклампсия, задержка роста плода, антенатальное
кровотечение. У женщин, требующих запланированного досрочного
родоразрешения в тазовом предлежании по показаниям со стороны матери
и/или плода, рекомендуется кесарево сечение (уровень доказательности 4).
• Показатели перинатальной заболеваемости зависят от срока и причин преждевременных родов, то есть определяются собственно недоношенностью, и не зависят от способа родоразрешения (уровень доказательности 3) [15]. Чем ниже масса плода (< 1500 г), тем хуже исходы для плода, независимо от вида родоразрешения (уровень доказательности 2-).
|
|
|
Тактика родоразрешения
• Поскольку отсутствуют убедительные доказательства эффективности
кесарева сечения при преждевременных родах в тазовом предлежании, решение
о способе родоразрешения принимает опытный врач на основе полной оценки
клинической ситуации после обсуждения ситуации с женщиной и её партнером.
Очень важен период родов: течение преждевременных родов в ТП может быть
длительное и непредсказуемое, а быстрое кесарево сечение может препятствовать
полноценному эффекту стероидов для профилактики РДС плода, а также
нейропротективному действию сернокислой магнезии.
• Непосредственно перед кесаревым сечением необходимо оценить
положение ягодиц плода, чтобы избежать неудачной ситуации, когда туловище
плода находится во влагалище (уровень доказательности 4).
• Влагалищные преждевременные роды в тазовом предлежании должны
вестись как роды в срок (уровень доказательности С).
• В настоящее время недостаточно доказательной базы относительно
ведения вагинальных преждевременных родов в тазовом предлежании.
• Следует избегать амниотомии.
• Проблема, с которой сталкиваются при влагалищных преждевременных
родах в тазовом предлежании, является рождение туловища плода при неполном
раскрытии шейки матки (частота 14%).
• При кесаревом сечении после извлечения туловища может также произойти ущемление головки плода (частота, как при вагинальных родах, около 14%).
• Если произошло ущемление головки плода, при влагалищных родах можно выполнить разрезы на шейке матки (Британская коллегия акушеров-гинекологов рекомендует производить разрезы на 2-х, 6-ти и 10-ти часах);
при кесаревом сечении следует дополнительно произвести вертикальный разрез
на матке (1-образный или инвертированный Т-образный) (уровень доказательности 3) с токолизом или без него (уровень доказательности Э)
• Крупномасштабное исследование в 2007 году в Швеции (2674 женщин)
|
|
|
продемонстрировало сокращение смертности недоношенных новорожденных при
кесаревом сечении вдвое (уровень доказательности 2-) [15, 37]. По данным
систематического обзора 2014 года, взвешенный риск смертности новорожденных
при преждевременных родах составлял 3,8% при кесаревом сечении и 11,5%
при вагинальных родах.
• У женщины после кесарева сечения в сравнении с вагинальными родами
чаще возникала лихорадка (ОР 2.98, 95% ДИ 1.18-7.53), никаких других
существенных различий в материнской заболеваемости в зависимости
от способа родоразрешения при ТП не выявлено (уровень доказательности 2).
Тазовое предлежание при родах двойней
• В настоящее время недостаточно доказательств относительно тактики
ведения вагинальных родов двойней и ТП плода. Вагинальные роды
ассоциированы с высоким риском сцепления близнецов. В связи с этим
не следует менять практику планового кесарева сечения при двойне и ТП первого
плода в сроки от 37 недель беременности (уровень доказательности рекомендаций
1+).
• Около половины всех беременных с двойней рожают досрочно, поэтому
решение относительно способа родоразрешения должно быть принято
заблаговременно. Если преждевременные роды не произошли, рекомендуется
родоразрешение в 37 недель беременности.
• Предлежание второго плода при родах двойней не всегда предсказуемо.
Шанс головного предлежания второго плода может быть повышен при фиксации
его головки у входа в таз матери сразу после рождения первого плода. Некоторые
врачи предпочитают ускорять рождение второго плода внутренним поворотом
на ножку и быстрым его извлечением в ТП. В настоящее время нет доказательств,
какой метод является самым безопасным.
26• Если после рождения первого плода диагностировано ТП второго плода,
рутинное кесарево сечение не рекомендуется ни при родах в срок,
ни при преждевременных родах (уровень доказательности В), поскольку нет
доказательств того, что оно улучшает исходы для плода.
Организационные мероприятия для обеспечения ведения влагалищных родов в тазовом предлежании
• Симуляционно-тренинговое обучение для приобретения навыков ведения
влагалищных родов в тазовом предлежании врачами акушерами-гинекологами
|
|
|
и акушерками родильных отделений.
• Разработка и исполнение клинических рекомендаций (протоколов) по ведению влагалищных родов при тазовом предлежании плода. Приверженность к клиническим рекомендациям (протоколам) снижает риск интранатальных осложнений [уровень доказательности С].
• Тщательное документирование плана ведения родов, его обоснования,
всех событий и манипуляций.
• Необходимо разработать максимально полное информированное
добровольное согласие пациентки, чтобы обеспечить всестороннюю
информированность женщины относительно запланированного способа
родоразрешения при тазовом предлежании плода [ОРР].
Заключение
Одной из главных причин интранатальной гибели плодов, травматизма
во время родов, приводящего к неонатальной смертности и тяжелой
заболеваемости, является недостаточная подготовка медицинских работников
(в том числе по навыкам коммуникации) и неэффективная организация помощи
как на первичном уровне во время антенатального периода, так и на уровне
стационара во время родов. Необходимым условием для повышения качества
подготовки остаются тренинги на местах с использованием симуляторов, учебных
видеоматериалов и решения ситуационных задач в реальном времени, которые
должны проводиться не реже 1 раза каждые 6 месяцев.
|
|
|
