 |
Пособие при рождении ребенка
|
|
|
|
Необходимо присутствие ассистента, имеющего опыт приема родов в тазовом предлежании. На родах должен присутствовать врач-неонатолог, владеющий навыками оказания реанимационной помощи в полном объеме.
Рекомендуемое положение -литотомическое (С-4);
Ягодицы плода должны самостоятельно опуститься до тазового дна без активных потуг.
• При рождении ягодиц, только поддерживайте их, не оказывая никаких
дополнительных тракций (не тянуть!) - позвольте ягодицам рождаться
самостоятельно, пока не будет видно нижнюю часть спины и затем нижний угол
лопаток.
• В отечественной клинической практике при родах в чистом ягодичном
предлежании после прорезывания ягодиц используют ручное акушерское пособие
по Н.А. Цовьянову.
Цель пособия по Цовьянову - сохранение нормального членорасположения плода и предупреждение развития таких серьезных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки. При ножном предлежании должно быть использовано ручное пособие по Цовьянову при чисто ножном предлежании (рис. 2). Основная цель - перевод чисто ножного предлежания в смешанное, что способствует увеличению объема предлежащей части плода и профилактике разгибания головки плода.
Техника выполнения пособия по Цовьянову: ножки при рождении плода
прижимают к туловищу, тем самым не давая им родиться раньше времени.
Кроме того, ножки плода прижимают к груди скрещенные ручки,
что предупреждает их запрокидывание. Поскольку на уровне грудной клетки
объем туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объем
головки, она рождается без затруднений. При прорезывании ягодиц
их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на прижатые
|
|
|
к животу бедра плода, а остальные пальцы - на поверхности крестца. Благодаря
такому расположению рук, удобно способствовать физиологическому течению
механизма родов - движению рождающегося туловища вверх, по оси родового
канала (рис. 1 а). По мере рождения туловища плода врач, держа руки
у вульварного кольца, придерживает корпус плода, осторожно прижимая
большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы, перемещая
по спинке. Следует стремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше,
чем родится плечевой пояс (рис. 1 б).
Рисунок 1. Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу
Цовьянова.
Рисунок 2. Ручное пособие при ножном предлежании.
• После рождения плода до пупка, роды следует вести активно:
- во-первых, в этот момент происходит натяжение и прижатие пуповины
головкой, вступившей в таз;
- во-вторых, при вступлении головки в полость таза и уменьшении объема
матки возможны преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
и острая гипоксия плода;
- на этом этапе необходимо избегать тракций и манипуляций пока плод
рождается от пупка: необходимо только ослабить петли пуповины, если она
находится в натянутом состоянии. При сильном натяжении пуповины,
препятствующем продвижению туловища и головки, пуповину нужно пересечь
между двумя зажимами и ускорить рождение ребенка;
- следует поддерживать туловище ребенка, завернув его в сухую теплую пеленку.
При удлинении времени от рождения плода от нижних углов лопаток
до рождения головки более 2-3 минут, может быть оказано классическое ручное
пособие при рождении головки.
Рождение ручек:
- Следует стремиться, чтобы ручки высвободились самостоятельно, одна
за другой. После самостоятельного рождения первой ручки необходимо поднять
ягодицы вперед к животу матери для того, чтобы дать возможность второй ручке
|
|
|
родиться самостоятельно. Если ручка не рождается самостоятельно, необходимо
положить один или два пальца на локтевой сгиб и согнуть ручку, проведя ее вниз
через лицо ребенка.
- Если после рождения плечиков ручки не выпадают сами, плечевой пояс
устанавливают в прямом размере таза и отклоняют туловище плода вниз (кзади).
При этом рождается передняя ручка. Для рождения задней ручки туловище плода
приподнимают (отклоняют вверх и кпереди). Одновременно с рождением ручки,
обращенной кзади, выпадают ножки плода, из половой щели прорезывается
подбородок.
- При задержке рождения ручек и головки плода после рождения
туловища оказывают классическое ручное пособие по выведению ручек плода
[] (рис. 3 и 4):
Рисунок 3 Рисунок 4
^ ручка плода освобождается одноименной рукой акушера (правая -правой,
левая -левой);
^ первой освобождается задняя ручка, так как емкость крестцовой впадины
больше и больше пространство для маневра;
^ если запрокидывание ручки произошло в задней позиции плода (грудь
и подбородок кпереди), то высвобождать начинают ту ручку, которая
располагается ближе к крестцовой впадине (можно туловище плода немного
потянуть или отведением туловища вверх и в сторону);
^ для освобождения второй ручки туловище плода поворачивают
на 180°. Акушер захватывает ножки плода (при первой позиции левой рукой,
при второй позиции правой рукой) и отводит их к паховой складке,
противоположной позиции плода. Одноименной рукой акушер освобождает ручку
плода, расположенную со стороны крестцовой впадины. Врач надавливает
на локтевой сгиб двумя пальцами и ручка, совершая «омывательное движение»,
рождается. Затем двумя руками акушер захватывает грудку плода (четыре пальца
22- спереди, большой - сзади) и поворачивает её на 180°, проводя спинку под лонным сочленением. Передняя ручка плода при этом становится задней и освобождается одноименной рукой акушера, как и первая.
Рождение головки
- Для облегчения рождения последующей головки ассистент надавливает
над лоном для сгибания головки, врач при этом поднимает туловище плода
к симфизу матери (метод Брахта -одобрен для использования в Европе (уровень
|
|
|
доказательности 3)
- если при этом рождение головки не произошло, нужно применить приемы
Мориссо-Левре-Лашапель или Вейта-Смелли
- если и при этом рождение головки не произошло, то целесообразно
наложение щипцов на последующую головку (уровень доказательностиШВ) .
Техника:
- обернуть тельце ребенка пеленкой;
- ложки щипцов располагают в поперечном размере. Ложки вводят,
как и при затылочных предлежаниях выходных щипцов;
- при введении левой ложки, тельце ребенка отводят вправо, при введении
правой -наоборот;
- тракции кзади и книзу (пока не образуется точка фиксации под лоном),
потом кпереди. Наложение щипцов на последующую головку плода
и её рождения может проводить только специально подготовленный врач
(уровень доказательности 3)
Необходимости в рутинном проведении экстракции плода за тазовый конец
нет (уровень доказательности III С) в виду высокого риска осложнений
со стороны матери и плода (уровень доказательности Н-2А). Исключение
составляют острый дистресс-синдром плода, интранатальное кровотечение,
угрожающее матери и плоду, при наличии условий для выполнения экстракции
плода за тазовый конец.
Изгнание плечевого пояса и головки должно произойти в ближайшие
3-5 мин. Задержка рождения плода более 5-6 мин чревата развитием острой
гипоксии и интранаталъной гибелью плода
Осложнения II периода родов:
Запрокидывание ручек - это нарушение типичного членорасположения ручек, когда ручки отходят вверх к головке. Такое осложнение возникает при преждевременном потягивании за ножки. Различают три степени запрокидывания ручек:
I степень -располагается спереди лица плода.
II степень -по бокам головки.
III степень - запрокинуты за затылок.
Рождение туловища в задней позиции - происходит поворот туловища спинкой кзади. Ситуация чревата осложнением - разгибание головки, когда подбородок застревает поверх лона. Однако если головка сохраняет свое максимально согнутое положение, то роды заканчивают благополучно по механизму: область корня носа упирается в лонную дугу, а затылок ротируется над промежностью.
|
|
|
Во всех перечисленных случаях могут быть использованы акушерские
приемы (уровень доказательности IV С):
1) При задержке вставления последующей головки - давление выше лобка
ассистентом для сгибания головки. Также может быть использован прием
Морисо-Смелли-Вейта (продвижение головки выше и поворот в косой размер
для облегчения вставления).
2) При запрокидывании ручек выполняется пособие низведения ручек или используется прием Ловсета.
3) Возможно освобождение последующей головки при помощи акушерских
щипцов, проведения прием Морисо-Смелли-Вейта I или II, метода Бернс-
Маршала.
4) При необходимости тракций при приеме Морисо-Смелли-Вейта, целесообразно наложение акушерских щипцов.
5) При разгибании головки оптимален прием Виганд-Мартин-Винкеля: врач
вводит в таз пальцы руки, потягиванием за нижнюю челюсть пытается
восстановить сгибание головки в поперечном положении, а другой рукой
нажимает на переднюю брюшную стенку с целью вытолкнуть головку.
Если разогнутая головка зацепилась подбородком за лоно, и нет возможности ввести руку в полость таза, давлением над лоном способствуют рождению головки, приподнимая при этом туловище ребенка кверху. Сначала рождается затылок, а потом и подбородок.
|
|
|
