 |
1.4. Диагностическая деятельность медицинской сестры при хроническом панкреатите
|
|
|
|
Сестринское обследование – оценка состояния пациента и интерпретация полученных при обследовании данных выявление основных проблем пациента. На данном этапе медсестра осуществляет общие компетенции; ОК 1, ОК 2, ОК 3, ОК 5, ОК 7, ОК 10, ОК 12. И профессиональные компетенции: ПК 2. 1, ПМ 2. 2, ПМ 2. 3, ПМ 2, 6.
Цель данного этапа – сбор информации о состоянии здоровья пациента для выявления у него нарушенных потребностей, проблем существующих и потенциальных, чтобы обеспечить качество жизни пациенту.
Вначале, медсестра проводит субъективное обследование – выявление нарушенных потребностей пациента посредством опроса самого пациента или его родственников.
Источниками информации могут быть:
- сам пациент
- члены семьи, сопровождающие лица, соседи по палате;
- врачи, медицинские сестры, члены бригады скорой помощи, санитарки;
- медицинская документация (данные обследований, выписки из стационарной или амбулаторной карты);
- специальная медицинская литература (справочники по уходу, стандарты сестринских манипуляций, профессиональные журналы).
Медицинская сестра спрашивает пациента о:
- болевом синдроме (причина его появления, локализация, характер боли (ноющая, колющая, стреляющая, режущая и т. д. ), ночью боль усиливается, есть ли связь с приемом пиши (ранние, поздние, ночные, голодные), длительность боли (постоянная, периодическая, схваткообразная, сезонная), что дает облегчение, чем купируется боль;
- тошноте и рвоте (при рвоте – как часто появляется цвет, количество, наличие не переваренной пищи и запах рвотных масс; при тошноте
- как часто появляется, усиливается ли до или после еды, применение противорвотных средств и антацидов);
|
|
|
- диарее (частота опорожнения кишечника, характер, цвет, количество, запах каловых масс, справляется ли самостоятельно с этой проблемой);
- длительности заболевания, частоте обострений. Наличие в анамнезе осложнений. Наличие панкреатита у ближайших родственников. Группе крови пациента;
- особенностях и режиме питания пациента (употребление острой, соленой, копченой пищи, соусов, специй, газированных напитков и пр. );
- соблюдении диеты и режима питания;
- вредных привычках (курении, употреблении алкоголя);
- профессиональной деятельности, характере работы;
- перенесенных заболеваниях
- регулярности обследования, наблюдение у врача (гастроэнтеролога, терапевта);
- приеме лекарственных препаратов (какие лекарства принимает, дозы, регулярность их приема, переносимость).
Жалобы в момент осмотра:
У пациента с хроническим панкреатитом могут быть нарушены следующие потребности:
- физиологические потребности (есть, пить, спать, выделять, быть здоровым);
- потребности безопасности (двигаться, поддержание состояния здоровья, обеспечение безопасности);
- социальные потребности (общение);
- духовные.
Сбор субъективных данных:
Вопросы, которые медицинская сестра задаст пациенту, с целью выявления проблем:
1. Боль какой интенсивности, какая продолжительность, где начинается и мигрирует ли?
2. Температура есть, какая, когда появилась?
3. Тошнота есть, доходит до рвоты, до или после приема пищи, горечь во рту, есть примесь желчи?
4. Присутствует желание поесть?
5. Стул ежедневый, жидкий или твердый?
Основные жалобы пациента при ХП:
1. Внезапные острые эпигастральные боли обычно длительные, отдают в спину, распространяющихся на область левого и правого подреберья (линейное распространение боли), либо болей в левом подреберье с иррадиацией в спину (боли опоясывающего характера), левую лопатку, возникают после употребления в пищу острых, жареных блюд, алкоголя. Возникает через 1, 5-2 часа после обильной, жирной или острой еды.
|
|
|
2. Повышение температуры тела
3. Рвота, чаще неукротимая, не приносящая облегчение.
4. Снижение аппетита
5. Изо рта запах ацетона
6. Нарушена функция кишечника (жидкий или кашицеобразный стул), метеоризм.
2. Сбор объективных данных:
При осмотре: Похудание, анемия, синюшные или коричневые пятна в области поясницы и надпупочной области, возможна желтуха, сухость кожи, температура 38 градусов, живот болезненный в правом подреберье. Напряжение брюшной стенки, положительный симптом Щеткина – Блюмберга, Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной аорты в эпигастральной области), Мейо - Робсона (болезненность в левом позвоночно - реберном углу).
3. Выявление проблем пациента:
Сестринский уход планируется, учитывая проблемы пациента, они делятся на:
· приоритетные, т. е. основные, должны устраняться в первую очередь, чтобы не ставить под угрозу жизнь пациента;
· настоящие–имеются в настоящий момент
· потенциальные – являются осложнениями потенциальной и вторичной проблемы, профилактируются своевременной оказанной помощью.
Приоритетные: внезапные острые эпигастральные боли, распространяющиеся на область левого и правого подреберья (линейное распространение боли), либо болей в левом подреберье с иррадиацией в спину -боли опоясывающего характера.
Настоящие: температура, рвота, снижение аппетита, тяжесть в животе, слабость, утомляемость, снижение массы тела, отрыжка неприятным запахом, появление на коже красноватых пятен остающихся при надавливании, ноющие боли в верхней части живота опоясывающие, усиливаются через 40 минут после приема пищи, диарея, диспепсические явления, вздутие живота.
Потенциальные проблемы: Сахарный диабет 2 типа, механическая желтуха, дуоденальная непроходимость, свищи, протяжной стеноз общего желчного протока, кровотечения из желудка и кишечника, так как панкреатит часто приводит к эрозиям и язвам в слизистой этих органов, образование ложных кист поджелудочной железы, панкреатический асцит.
После проведения субъективного и объективного исследования медицинская сестра формулирует сестринский диагноз.
|
|
|
Сестринские диагнозы:
Сестринский диагноз – это состояние здоровья пациента, установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательств со стороны сестры.
1. Боль в эпигастральной области связана с нарушением моторики и усиливается на фоне приема пищи через 30 минут из –за погрешности в диете
2. Тошнота, рвота вследствие рефлекторного раздражения брюшины и диафрагмального нерва
3. Температура вследствие воспаления в поджелудочной железе
4. Снижение аппетита вследствие боли после приема пищи
5. Учащенный жидкий стул вследствие расстройства пищеварения, нехватки ферментов.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Медицинская сестра принимает непосредственное участие в проведении лабораторных и инструментальных методах исследования: подробно объясняет пациенту ход проведения процедуры; инструктирует о подготовки к исследованиям; сообщает место и время проведения.
Очень важна в деятельности медицинской сестры подготовка пациента к инструментальным и лабораторным исследованиям. От правильной подготовки пациента медицинской сестрой во многом зависит достоверность полученных данных, а значит и эффективность лечения.
Методы диагностики
1. Данные объективного обследования
2. Инструментальные методы диагностики
ü УЗИ
ü КТ, ЭРХПГ, МРТ поджелудочной железы
ü ФГДС
ü Эндоскопическая ультрасонография
ü Ангиография поджелудочной железы
ü Обзорная рентгенография брюшной полости
ü ЭРПХ Эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография.
Лабораторная диагностика
ü Общий анализ крови
ü биохимический анализ крови
ü общий анализ крови
При участии в диагностическом виде деятельности медицинская сестра заполняет документацию:
· Направление на ОАМ ф. 210/у
· Направление на ОАК ф. 224/у
· Направление на б/х крови ф. 202/у
· Направление кровь на амилазу, липазу, глюкозу
· Направление на анализ кала ф. 219/у
· Направление на анализ кала на скрытую кровь ф. 220/у
|
|
|
· Направление на ВИЧ, RW, гепатиты
· Направление на УЗИ органов брюшной полости ф. 057/у
· Направление на дуоденальное зондирование
· Направление на ЭКГ
· Направление на ФГДС
· Журнал забора анализов у пациентов ф. 250/у
· История болезни пациента (подклеивание направлений в историю) ф. 003/у-80
· журнал забора анализов у пациентов (ф. №250/у)
· журнал регистрации результатов
· иммуноферментный анализ крови на обнаружение антител к Н. pyiori
· кал на скрытую кровь
· Направление на УЗИ брюшной полости, внутрижелудочную pH-метрию желудка
· лист назначений
· температурный лист (ф. №004/у)
Медицинская сестра заполняет заявку на диагностические исследования на определенную дату и И. Ф. О пациента, и вкладывает в папку для врача или узкого специалиста (кто будет проводить диагностическое исследование) вместе с историей болезни пациента и отдает. Врач или узкий специалист звонит в отделении и приглашает пациента по времени.
Лабораторные методы исследования при хроническом панкреатите:
1. ОАК – включает в себя подсчет всех видов клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), определение их параметров (размеры клеток и др. ), лейкоцитарную формулу, измерение уровня гемоглобина, определение соотношения клеточной массы к плазме. Отмечается увеличивается СОЭ, повышается объем эритроцитов и снижение гемоглобина.
2. Б/х крови – проводится с целью оценки состояния внутренних органов, систем и выявления потребности организма в микроэлементах и уровня ее удовлетворения. Отмечается увеличивается СОЭ, повышается объем эритроцитов и снижение гемоглобина.
3. Иммуноферментный анализ крови на обнаружение антител к Н. pyiori – определяет у человека наличия антител к бактерии Н. pyiori. То есть не самого возбудителя, а иммунных клеток, которые начинает синтезировать организм при попадании инфекционного агента.
4. ОАМ – позволяет оценить физико-химические характеристики мочи и микроскопию осадка. Отмечается незначительное повышение лейкоцитов.
5. Анализ кала на скрытую кровь – проводится в целях выявления скрытого кровотечения из различных отделов желудочно-кишечного тракта.
6. Тест на кислотность желудка, тест на хеликобактер.
Подготовка пациента к иммуноферментному анализу крови на обнаружение антител к Н. pyiori:
1. в листе назначении увидела назначенный врачом биохимический анализ крови;
2. заполнила направление на биохимический анализ крови;
3. пришла в палату к пациенту и проинформировала о назначенном на завтра биохимическом анализе крови. Получила согласие;
4. проинформировала пациента о том, что: последний прием пищи должен быть в 19. 00, завтра в 07. 00 придет лаборант для забора крови из вены на ОАК, рассказала, что кровь сдается утром натощак: нельзя есть, пить, принимать чай, кофе, алкогольные напитки, курить, жевать жевательную резинку, чистить зубы;
|
|
|
5. предупредила лаборанта о необходимом заборе крови на ОАК пациенту терапевтического отделения на завтра;
6. проконтролировала доставку контейнера младшей медицинской сестрой в клиническую лабораторию.
Характеристика комплекса диагностических методов обследования:
1. УЗИ – позволяет определить форму, размер, структуру, расположение органа, наличие новообразований, оценить сокращения желчного пузыря, выявить острые и хронические заболевания.
2. КТ–удается быстро и с высокой точностью изучить орган, диагностировать воспалительные поражения, травматические повреждения, опухолевые процессы.
3. ЭРХПГ – Один из самых эффективных методов диагностики и лечения желчных и панкреатических протоков. Целью является оценка состояния желчных протоков и протока поджелудочной железы
4. МРТ поджелудочной железы- позволяет с высокой точностью исследовать структуру органа, не подвергая пациента облучению. Показана для выявления раковой и доброкачественной опухоли, кисты, воспаления, нарушений строения железы.
5. ФГДС- используется для дополнительной диагностики желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки при подозрении на хронический панкреатит, а также для обнаружения воспаления или патологии, мешающей поступлению панкреатического секрета ПЖ в двенадцатиперстную кишку (12 ПК). Процедура позволяет получать пробы содержимого желудка и 12ПК для лабораторного исследования, а также взять образец ткани для гистологического анализа.
6. Эндоскопическая ультрасонография – новый эндоскопический метод для определения опухоли ЖКТ, обнаружения и определения размеров образований ПЖ, диагностики хронических панкреатитов.
7. Ангиография поджелудочной железы – метод для оценки сосудов ПЖ.
Накануне заполню направление, предупрежу пациента, о назначении ему обследования, проведу подготовку к исследованиям:
1. ОАК и биохимический анализ крови – расскажу пациенту, что кровь сдается натощак; в 19. 00 легкий ужин; утром не есть, не курить; можно пить воду; в зависимости от режима, пациент сам придет в процедурный кабинет, либо лаборант придет к нему в палату и возьмет анализы (ОАК и б/х); организую доставку в лабораторию.
2. ОАМ – расскажу пациенту, не употреблять продукты, окрашивающие мочу (свекла, морковь, черника); утром тщательно подмыться и собрать среднюю порцию мочи в емкость для сбора мочи.
3. Кал на скрытую кровь – расскажу пациенту, не употреблять продукты, содержащие железо; в зависимости от режима, пациент сам осуществит забор материала из трех разных мест каловой массы в емкость для сбора кала и оставит в ящике в туалете, либо обеспечу пациента уткой и после опорожнения осуществлю забор анализа; организую доставку в лабораторию.
Подготовка к инструментальным методам исследования
1. ФГДС – сообщу пациенту не употреблять конченое, соленое, жареное, продукты, повышающие кислотность и газообразование, препараты окрашивающие слизистую желудка; последний прием пищи должен быть за 8-10ч до исследования; утром пациент не должен есть, пить, курить, жевать жевательную резинку; пациенту нужно обязательно почистить зубы; сообщу пациенту дату, время процедуры и в зависимости от режима.
2. Дуоденальное зондирование – сообщу пациенту не употреблять конченое, соленое, жареное; в 18. 00 должен быть легкий ужин; утром пациент не должен есть, пить, курить, чистить зубы; сообщу пациенту дату, время процедуры и в зависимости от режима.
3. УЗИ брюшной полости – сообщу пациенту не употреблять конченое, соленое, жареное, продукты, повышающие кислотность и газообразование; очистить кишечник. В 19. 00 должен быть легкий ужин; утром пациент не должен пить, есть, курить, жевать жевательную резинку; сообщу пациенту дату, время процедуры и в зависимости от режима. Обычно проводят после легкого завтрака не содержащего грубой пищи, желателен 200-4000 мл жидкости непосредственно перед исследованием.
4. Рентгенография желудка и 12-перстной кишки – сообщила пациентке не употреблять продукты, повышающие кислотность и газообразование; в 19. 00 легкий ужин; утром пациентка не должна есть, пить, курить, жевать жевательную резинку.
5. Ангиорафия ПЖ - Расскажу пациенту о том, что накануне исследования он должен в течение 24 часов придерживаться легкой диеты, за 8-10 часов необходимо воздержаться от приема пищи, сообщу пациенту дату, время процедуры и в зависимости от режима.
6. (ЭРХПГ) Эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография - Накануне исследования пациент должен в течении 24 часов придерживаться легкой бесшлаковой диеты, за 8часов необходимо воздержаться от приема пищи. В ночь перед исследованием принимают слабительное или делают очистительную клизму. Расскажу пациенту о ходе проведения данной процедуры. Проводиться гигиена вечером пред процедурой. Также пациенту будет проведена психотерапевтическая подготовка, тем самым решаться возможные проблемы пациента: страх перед обследованием, дефицит знаний о своем заболевании, сообщу пациенту дату, время процедуры и в зависимости от режима.
7. КТ поджелудочной железы- пациент должен снять аксессуары и одежду с металлическими деталями. Пациент должен прибывать натощак. Сообщить пациенту что во время процедуры нельзя двигаться. При проведении КТ с контрастом врачу будет необходимо предоставить результаты биохимического анализа крови на креатин и мочевину, сообщу пациенту дату, время процедуры и в зависимости от режима.
8. МРТ поджелудочной железы- Пациент перед процедурой предоставляет врачу необходимую информацию об аллергических и индивидуальных реакциях, снимает металлические изделия. Перед данным обследованием надо соблюдать диету: за трое суток до МРТ обязательно разгрузить поджелудочную железу- нельзя употреблять жирное, жаренное, острое, соленое, крепкий чай и алкоголь. Процедура проводиться натощак. Накануне проведения процедуры обеспечить естественную дефекацию, сообщу пациенту дату, время процедуры и в зависимости от режима.
9. Обзорная рентгенография брюшной полости – Перед обследованием за 2 часа до процедуры пациенту будет сделана очистительная клизма. Расскажу о необходимости соблюдения диеты за 2 дня, сообщу пациенту дату, время процедуры и в зависимости от режима.
Если пациенту назначен общий режим, то я, как медсестра, сопровожу его до кабинета; если пациенту назначен палатный и постельный режимы, то транспортирую его на кресле-каталке; если пациенту назначен строгий постельный режим, то транспортирую его на лежащей каталке. По возможности организую проведение исследования в палате.
Наблюдение за динамикой проблем пациента
В течении двух часов пациент отметит уменьшение боли.
Симптомы заболевания купируются ко дню выписки, самочувствие больного улучшиться.
Консультация специалистов дополнительно
Для консультации со специалистами медицинская сестра должна предоставить все необходимое для комфортного получения информации пациента, а также связаться со специалистом, объяснить необходимость консультации и прочее.
Во время нахождения медицинская сестра принимает активное участие в организации консультации с узкими специалистами:
· терапевта – верификация и согласование лечения сопутствующей соматической патологии;
· гастроэнтеролога
· анестезиолога - реаниматолога – при необходимости оперативного вмешательства
· консультация специалистов другого профиля - при наличии соответствующей сопутствующей патологии.
|
|
|
