Плазмозаменители, растворы для поддержания водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия, средства парентерального питания

Плазмозаменители, растворы для поддержания водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия, средства парентерального питания

Лекарственные средства перечисленных групп применяются в основном в порядке оказания неотложной помощи пострадавшим с ожогами, открытыми травмами, при значительной кровопотере и в состоянии шока, в ближайшем послеоперационном периоде. Реже они используются в других ситуациях, например при лечении кардиогенного шока и ишемического инсульта, для парентерального питания тяжелых больных. Применение их нередко оказывается спасительным и производится даже в процессе эвакуации пострадавших в оборудованных для этого машинах скорой помощи.

Плазмозаменители и растворы солей электролитов (кристаллоидов)

Плазмозаменители используются для выполнения лишь одной функции плазмы — создания необходимого ОЦК; выполнить другие функции они не могут (это нереально в принципе). Растворы кристаллоидов вводят для устранения дегидратации, нарушений баланса электролитов.

Плазмозаменители должны иметь следующие свойства: размеры молекул не должны позволять им преодолевать гистогематический барьер и выходить из сосудистого русла в ткани; обладать стабильным и достаточным осмотическим давлением раствора; отсутствием антигенных свойств и пирогенности; медленной биотрансформацией с образованием либо нейтральных конечных продуктов, либо вступающих в нормальный обмен, либо хорошо фильтрующихся с мочой; стойкостью при хранении и дешевизной. Далеко не все потенциальные плазмозаменители удовлетворяют этим требованиям.

Плазма донорской крови (нативная, замороженная, сухая) является естественным плазмозаменителем. Она содержит все составляющие жидкой части крови здорового человека: белки, липиды, гормоны, факторы свертывания и их антагонисты, электролиты и т. п. Замороженная плазма может храниться в морозильнике до 6 мес., сухая — несколько лет. Однако препараты плазмы дороги, не могут обеспечить в нужном объеме потребности травматологии, требуют особых способов хранения и могут быть небезразличными в антигенном отношении. Поэтому создание искусственных плазмозаменителей исключительно актуально, хотя они не воспроизводят все свойства нативной плазмы. Тем не менее различные плазмозаменители выполняют главную функцию: возмещают дефицит ОЦК при массивной кровопотере, плазмопотере, дегидратации. Кроме того, они обычно улучшают текучесть крови (реологические свойства) при ее сгущении и уменьшают опасность тромбообразования.

Декстраны. К ним относят растворы полисахаридов (на изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозы), получаемые из культур определенных бактерий и лишенные антигенных свойств (у некоторых больных аллергические реакции все же возникают). Фармацевтически готовые к применению препараты декстранов представляют собой смеси полисахаридов с разной молекулярной массой: полиглюкин (молекулярная масса 40 000—100 000 Да, средняя 60 000 Да) и реополиглюкин (молекулярная масса 10 000 Да и более, средняя 35 000 Да). Благодаря меньшей молекулярной массе реополиглюкин («низкомолекулярный полиглюкин») благоприятно сказывается на реологических свойствах крови, существенно снижает агрегацию тромбоцитов, риск возникновения или прогрессирования тромбозов. Поэтому вливания ограниченных объемов реополиглюкина (порядка 400 мл) производят при ишемическом инсульте, инфаркте миокарда (кардиогенный шок), а также в послеоперационном периоде, когда ожидаются тромбозы (пластические и реконструктивные операции, значительная кровопотеря в ходе вмешательства, перитонит и пр. ). В последних случаях вливание декстранов (предпочтительнее реополиглюкина) производят по ходу операции, затем в том же объеме на 1—2—4—7—10-е сутки послеоперационного периода, что позволяет предупредить гиперкоагуляцию и уменьшить вероятность тромботического процесса и эмболий. В зависимости от показаний общее количество введенного раствора декстрана может составлять до 2, 5 л/сут (массивная кровопотеря, травматический и ожоговый шок и т. п. ), чаще же вводят по 400—1200 мл/сут. В начале вливания обязательно проводят пробу на переносимость (аллергию). Декстраны подвергаются частичному гидролизу в организме, но в основном выводятся почками (за сутки до 70 % реополиглюкина), в связи с чем почечная недостаточность является относительным противопоказанием к их применению: можно вводить лишь в ограниченных объемах по жизненным показаниям и на протяжении одних суток. Применение декстранов противопоказано при черепно-мозговых травмах с повышением внутричерепного давления, при кровоизлияниях в мозг (геморрагический инсульт).

Поливидон (гемодез) представляет собой раствор синтетического низкомолекулярного поливинилпирролидона с набором фракций разного молекулярного веса (молекулярная масса 12 000—27 000 Да, в среднем порядка 15 000 Да). Растворителем является сбалансированный полиэлектролитный раствор, содержащий катионы натрия, кальция, магния, калия, анионы хлора и бикарбоната. Препарат уменьшает дефицит ОЦК, улучшает реологические свойства крови, отчасти мобилизует в сосудистое русло интерстициальную жидкость, увеличивает диурез. Предполагается, что гемодез способен сорбировать различные токсины, циркулирующие в крови, и стимулировать их выведение почками. В этой связи его рассматривают скорее как средство детоксикации, нежели как плазмозаменитель.

Основными показаниями к применению являются: интоксикация при ожоговой болезни, тяжелых дизентерийных, амебных и других энтероколитах, сепсисе, перитоните; посттравматические и послеоперационные интоксикации, тяжелая диспепсия у детей и т. п. Поскольку низкомолекулярный поливинилпирролидон быстро покидает организм (до 80 % введенной дозы экскретируется почками в течение 4 ч), он увлекает и сорбированные токсины, оказывает дегидратирующее действие при черепно-мозговых травмах с симптомами отека мозга.

Побочные эффекты. Гемодез обычно хорошо переносится, но иногда отмечают снижение АД (необходим контроль), тахикардию, затруднение дыхания, что требует коррекции.

Противопоказан при бронхиальной астме, остром нефрите, кровоизлиянии в мозг.

Растворы солей электролитов (кристаллоидов). Несколько вариантов таких растворов стандартного состава предназначены для внутривенного вливания с целью устранения явлений дегидратации. Интенсивная потеря жидкости имеет место при многих патологических состояниях; особенно легко она возникает у детей, а также у пожилых людей с возрастным уменьшением общего объема жидкости в организме. Дегидратация может быть следствием упорной диареи (холера, дизентерия, пищевые токсикоинфекции), неукротимой рвоты (чаще у детей), усиленного испарения с легких при длительных операциях, в послеоперационном периоде, с обожженной поверхности, результатом массивной кровопотери и т. п. Для предупреждения опасных для жизни последствий дегидратации и кровопотери необходима срочная и адекватная (без перегрузки жидкостью) их компенсация, в том числе растворами кристаллоидов. Переливание крови и плазмозаменителей отнюдь не исключает необходимости последующего вливания таких растворов с целью восполнения потери жидкости и улучшения реологии крови. Если же ни крови, ни плазмозаменителей нет, то своевременное вливание растворов кристаллоидов (даже простейшего из них — раствора натрия хлорида) может спасти жизнь. В тех же случаях, когда кровопотери нет, а налицо «чистая» дегидратация, применение растворов кристаллоидов является необходимым и достаточным.

Фармпромышленность выпускает готовые к применению растворы кристаллоидов разной сложности, а некоторые соли в таблетках и стерильных порошках (во флаконах или специальных упаковках) для приготовления стерильных растворов во внутрибольничных аптеках. Некоторые из растворов имеют и более узкое назначение (коррекция ацидоза или определенного электролитного дисбаланса и др. ). Перечень основных растворов кристаллоидов приведен в табл. 90. В тех случаях, когда условий для внутривенных вливаний на месте происшествия и при эвакуации нет, при отсутствии противопоказаний (проникающие ранения живота, перфорация или разрывы кишечника, желудка, бессознательное состояние, рвота) показано пероральное введение через катетер или питье (не форсировать, чтобы не вызвать рвоту) солевого раствора с достаточным объемом жидкости (1—1, 5 л). Для этого выпускается в пакетиках оральная регидратационная соль (натрия хлорид и гидрокарбонат, калия хлорид, глюкоза); содержимое пакетика перед приемом растворяют в 1 л воды; по возможности в раствор для улучшения вкуса и профилактики рвоты можно перед приемом добавить 0, 3—0, 5 г лимонной кислоты.

Для вливаний растворов, не содержащих калия, противопоказаниями являются гипернатриемия, гипокалиемия, а для растворов, обогащенных ионами калия, — гиперкалиемия, недостаточность почек.

Напротив, гипокалиемия и признаки передозировки сердечных гликозидов являются показаниями для применения таких растворов. Наличие в растворах натрия бикарбоната и натрия лактата (лактосол) позволяет уменьшить явления метаболического ацидоза, обычно сопровождающего тяжелые повреждения и интоксикации, но не купирует выраженные нарушения кислотно-основного состояния (КОС).

Общими противопоказаниями являются: недостаточность сердца, угроза возникновения или признаки отека легких и мозга, кровоизлияние в мозг, острые заболевания почек.

Специально для коррекции дефицита ионов калия в сердце, стенке кишечника применяют реполяризующий раствор и ампулированные растворы калия и магния аспарагинат (аспаркам, панангин). Последний используется очень широко внутривенно капельно в острых случаях (ампульный раствор разводят в 3 раза 5 % декстрозой или изотоническим раствором натрия хлорида); в менее неотложных ситуациях — внутрь в драже.

Показаниями являются: нарушения сердечного ритма, в том числе при инфаркте миокарда, передозировке сердечных гликозидов, их профилактика, послеоперационный парез кишечника, паралитическая непроходимость. При этой патологии имеет место обеднение мышечных волокон ионами калия и магния. Аспаркам представляет собой комбинацию аспарагинатов этих катионов. Последние трудно проникают внутрь мышечных волокон (цель терапии), но в форме соли с аминокислотой аспарагином их вхождение существенно улучшается. В реполяризующем растворе той же цели служат декстроза (глюкоза) с инсулином.

Противопоказанием к применению служит острая недостаточность почек. Применение раствора калия хлорида для купирования явлений острой гипокалиемии требует большой осторожности и высокой профессиональной квалификации (возможна остановка сердца! ).

Важной задачей реаниматологии и интенсивной терапии является коррекция нарушений КОС —в основном метаболического ацидоза при тяжелых травмах, интоксикациях, в послеоперационном и постреанимационном периодах.

Нормальное течение биохимических реакций и функций органов требует поддержания КОС и рН крови в весьма узких границах — 7, 34—7, 40. Снижение рН уже до 7, 3—7, 25 ведет к расстройствам обмена и функций органов: множественному микротромбозу в мелких сосудах, усугубляющему гипоксию и провоцирующему дальнейший сдвиг реакции в кислую сторону, повышению проницаемости сосудистой стенки, потере клетками ионов калия и магния, железа, нарушению энергопродукции, прогрессирующим расстройствам функции ЦНС, сердца, печени, почек, легких. Совместимые с жизнью патологические отклонения рН также невелики: 6, 8—7, 8.

Для компенсации ацидоза используются растворы буферных веществ, которые либо связывают ионы водорода и затем выводятся почками (трисамин, трометамол), либо образуют с ними слабо диссоциирующие кислоты (натрия гидрокарбонат, натрия лактат). Вводят их внутривенно капельно.